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Discusión
Humphry Davy describió por primera vez las propiedades anestésicas del óxido nitroso en su libro de 1800; ya en esa época se utilizaba de forma recreativa. El uso indebido del óxido nitroso se limitaba antes en gran medida a los profesionales de la medicina y estaba muy extendido entre ellos (una encuesta realizada en 1979 informaba de que el 20% de los estudiantes de medicina y odontología lo utilizaban de forma recreativa).1 Recientemente ha ganado popularidad en fiestas y festivales de música; La Encuesta Mundial sobre Drogas de 2012 -una encuesta internacional en línea sobre el consumo de drogas en adultos principalmente jóvenes con más de 22 000 encuestados- informó de que casi la mitad de los encuestados del Reino Unido había consumido óxido nitroso de forma recreativa en algún momento, el 10% en los 12 meses anteriores2 Esto se debe en gran parte a su disponibilidad gratuita en los clubes nocturnos y a su bajo coste, en forma de «whippits» (cargadores de aerosol utilizados en botes de crema batida, cada uno de los cuales contiene 8 g de óxido nitroso y cuesta unos 50 peniques (0,70 euros).70); figura 1) desde donde se descarga en un globo y luego se inhala.
Los cargadores de nata montada a presión, conocidos como «whippits», son una fuente de óxido nitroso fácilmente disponible. A menudo se utilizan para inflar globos, de los que se inhala el gas.
Hay otros modos de uso indebido, y algunos pacientes buscan el óxido nitroso, como en el segundo caso. El uso infrecuente y de corta duración del óxido nitroso en la anestesia obstétrica, así como el uso intermitente anterior para la anestesia dental, sólo se convierte en un problema en personas con un nivel sérico de vitamina B12 al límite antes de su uso o si su uso se vuelve persistente y regular.
Los efectos tóxicos del óxido nítrico están mediados a través de la oxidación de los iones de cobalto de la vitamina B12 y, por tanto, provocan su inactivación. Esto conduce a la reducción del reciclaje de homocisteína a metionina. Esto impide la metilación de las proteínas de la mielina, provocando así la desmielinización en el sistema nervioso central y periférico. Sin embargo, la desmielinización puede no ser el único mecanismo fisiopatológico: el segundo caso no tenía evidencia patológica de desmielinización, sino de una neuropatía isquémica. En la mayoría de los casos descritos en la literatura, la presentación neurológica asociada al uso indebido de óxido nitroso es la de una mielopatía que afecta sobre todo a las columnas dorsales: una degeneración combinada subaguda de la médula espinal.3-5 Dos de nuestros pacientes no tenían ninguna evidencia clínica de mielopatía y sus imágenes de la médula espinal eran normales. Sin embargo, tenían evidencia de una neuropatía sensoriomotora con características desmielinizantes en la neurofisiología. El síndrome de Guillain-Barré es un importante diagnóstico diferencial de una neuropatía de inicio agudo con características desmielinizantes en la neurofisiología; de hecho, los casos 1 y 2 recibieron inicialmente tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en caso de que su neuropatía tuviera una causa inmunológica. Sin embargo, en ambos casos concluimos que la neuropatía se debía a la toxicidad del óxido nitroso, dada la relación entre el aumento del uso y la aparición de los síntomas, así como la evidencia bioquímica de la inactivación funcional de la vitamina B12.
En la mayoría de los casos de disfunción neurológica inducida por el óxido nitroso, la concentración sérica de B12 es baja, aunque puede ser normal (como en los casos 1 y 3) junto con la concentración de hemoglobina y el volumen corpuscular medio. En estos casos, se puede diagnosticar la deficiencia «funcional» de vitamina B12 mediante la medición de los sustratos de las reacciones catalizadas por la vitamina B12, a saber, el ácido metilmalónico y la homocisteína (aunque la homocisteína también puede estar elevada en la deficiencia de folato; figura 2).
La vitamina B12 (cobalamina) es un cofactor en la conversión de metilmalonil coenzima A (CoA) en succinil CoA y de homocisteína en metionina. Los niveles elevados de los sustratos ácido metilmalónico y homocisteína pueden utilizarse para detectar una deficiencia «funcional» de B12 a pesar de que las concentraciones séricas de B12 sean normales.
Se recomienda la sustitución de B12 por vía intramuscular en dosis altas. Hay pruebas limitadas de que la sustitución de la metionina también ayuda, aunque actualmente es difícil obtenerla en el Reino Unido. Las concentraciones de ácido metilmalónico y homocisteína vuelven rápidamente a la normalidad después de iniciar los suplementos de B12. La recuperación de la neuropatía por óxido nitroso puede ser lenta e incompleta: a pesar de la sustitución de dosis altas de vitamina B12, cada uno de nuestros pacientes tiene síntomas continuos después de varios meses.
El uso de whippits -así como de otros «euforizantes legales» considerados «seguros» en el lenguaje general- no es seguro. Deberíamos comunicar este hecho a nuestros pacientes, jóvenes y niños, y el gobierno debería adoptar una postura firme para restringir la disponibilidad de esta droga. Los médicos deben ser lo suficientemente inteligentes como para conocer y comprender los efectos de las distintas drogas legales del mercado, reconocer sus posibles complicaciones y trabajar para educar a la población sobre sus daños, así como reconocer y tratar a los afectados.