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El impétigo es una infección cutánea bacteriana, el cuarto trastorno dermatológico de la piel más frecuente en los niños atendidos en la práctica general. La mayoría de los pacientes son tratados por los médicos de cabecera. Una higiene adecuada y un tratamiento apropiado controlan supuestamente la infección, pero en la última década la incidencia del impétigo no ha disminuido en los Países Bajos.1 Para el paciente individual, el impétigo es una enfermedad menor, ya que se puede esperar una curación en semanas con la mayoría de los tratamientos. En los países desarrollados, las complicaciones graves, como la glomerulonefritis aguda, son poco frecuentes.2 Sin embargo, el impacto de un brote de impétigo puede ser considerable. El aspecto poco atractivo de las lesiones puede preocupar a los padres, y a menudo se prohíbe a los niños acudir a las escuelas y guarderías por temor a la propagación de la infección. Se han notificado brotes de impétigo causados por estafilococos resistentes múltiples.3,4 Para el médico, la elección del tratamiento se basará principalmente en la eficacia y los efectos secundarios, y después en los costes y la conveniencia para el paciente. Un médico responsable también tendrá en cuenta el problema del aumento de la resistencia bacteriana.
Aunque muchos autores afirman que el curso natural del impétigo es favorable y se puede esperar una resolución espontánea en cuestión de semanas, las investigaciones que lo confirman son escasas. Las pruebas de los brazos de placebo de los ensayos controlados muestran una variación considerable en las tasas de curación después de una semana de tratamiento, hasta el 42%.2
Una de las conclusiones de nuestra reciente revisión Cochrane es que el tratamiento con antibióticos tópicos, ya sea con mupirocina o ácido fusídico, es al menos tan eficaz o más que el tratamiento con antibióticos orales.2 Estos resultados se aplican al impétigo localizado, porque los ensayos que estudian el efecto de un tratamiento tópico suelen excluir a los pacientes con formas extensas. Los antibióticos tópicos distintos de la mupirocina y el ácido fusídico pueden considerarse inferiores. Entre los numerosos antibióticos orales resistentes a la β-lactamasa estudiados en ensayos, ninguno ha demostrado ser superior. Muchos de estos estudios tenían poca potencia y estaban diseñados para estudiar un determinado tratamiento para varias infecciones cutáneas combinadas en lugar de estudiar el impétigo. La penicilina oral resultó ser inferior a la mayoría de los demás antibióticos administrados por vía oral. Los efectos secundarios (especialmente los gastrointestinales) de los antibióticos tópicos suelen ser menores que los de los antibióticos orales.
No tenemos pruebas que apoyen el valor terapéutico de los agentes desinfectantes como la clorhexidina o la povidona yodada. Estos tratamientos apenas se han estudiado. Por lo tanto, los estudios que establecen el valor de los agentes desinfectantes son muy bienvenidos. Otras cuestiones que deben responderse son si el tratamiento rápido del impétigo reduce el contagio o previene las epidemias, y si prohibir a los niños afectados la asistencia a la escuela es una medida eficaz de prevención.
Según las pruebas, la mejor opción para el tratamiento del impétigo limitado es la mupirocina tópica o el ácido fusídico tópico. Sin embargo, recientemente ha surgido la preocupación por el uso del ácido fusídico tópico. Las crecientes tasas de resistencia del Staphylococcus aureus frente al ácido fusídico exigen un uso prudente del mismo.3,5,6
Aunque se ha establecido una relación entre la prescripción de antibióticos y la resistencia a nivel individual,7 esta relación no está clara a nivel de práctica o incluso de grupo.8 En general, las mayores tasas de prescripción parecen estar asociadas a mayores tasas de resistencia. Además, el uso prolongado de un antibiótico en afecciones crónicas parece ser un factor importante en la promoción de la resistencia.9,10 Esto significa que un curso corto de antibióticos de una o dos semanas para el impétigo primario agudo debería ser relativamente inofensivo, pero el eczema impétigo o la dermatitis atópica no deberían tratarse con antibióticos tópicos.
La eficacia de cualquier antibiótico depende de la susceptibilidad de la bacteria causante. En el impétigo suele tratarse de S aureus. Las tasas de resistencia de los estafilococos al ácido fusídico varían considerablemente entre regiones y en el tiempo.6,10 Por lo tanto, el tratamiento del impétigo debe guiarse por las pruebas de susceptibilidad de un aislado de S aureus obtenido del paciente. Sin embargo, este procedimiento, que requiere mucho tiempo, es poco factible en la práctica general y, por lo tanto, rara vez se lleva a cabo.
La elección final del tratamiento puede ser determinada mejor por los organismos regionales o nacionales que elaboran las directrices. El conocimiento de los patrones locales de resistencia sobre la base de la vigilancia de los especímenes derivados de la práctica general debería incorporarse en estos documentos. Además, pueden contener políticas para reservar ciertos antibióticos para el tratamiento de otras infecciones más graves. Por ejemplo, el ácido fusídico sistémico se considera vital en el tratamiento de las infecciones óseas graves, y la mupirocina es una piedra angular en la erradicación del transporte de S. aureus resistente a la meticilina. En la mayor parte del mundo aún no se dispone de directrices de este tipo actualizadas con frecuencia.