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Informe de caso
Nuestro caso, un hombre de 48 años, se presentó en enero de 2011 tras sufrir un accidente de tráfico. Éste se produjo tras una anafilaxia con pérdida total de conciencia mientras conducía, 15 min después de haber sido picado por una abeja. Anteriormente había experimentado grandes reacciones locales a las picaduras de abeja, pero sin anafilaxia. Los antecedentes médicos eran de alergia alimentaria oral al aguacate, sin otros antecedentes significativos de alergias, y AIT secundario a la presencia de un foramen oval permeable para el que estaba tomando aspirina. Este episodio no se asoció a ningún síntoma neurológico focal, de erupción o respiratorio y respondió rápidamente a 500 μg de adrenalina intramuscular. La triptasa de mastocitos (MCT) sérica de referencia era de 19,2 μg L-1 (Figura 1; normal< 14,0 μg L-1) y la inmunoglobulina E sérica 344 kU L-1 (normal < 111 kU L-1). La IgE específica del veneno de abeja era de 60,5 kU L-1 (muy alta > 17,5 kU L-1) y la del aguacate de 6,84 kU L-1 (alta > 3,5-17,5 kU L-1). Comenzó la inmunoterapia alergénica subcutánea con veneno de abeja (BV-SCIT) en febrero. A los seis meses de la BV-SCIT con una dosis de mantenimiento de 100 μg de extracto de veneno de abeja, sufrió una reacción alérgica. Los síntomas aparecieron a los pocos minutos de recibir la inyección, incluyendo alteración de la visión, malestar general, mareo y temor a un colapso inminente. Los síntomas se resolvieron con la administración de 500 μg de adrenalina por vía intramuscular. En septiembre de 2011, se reinició la BV-SCIT y se continuó con 100 μg al mes hasta principios de agosto de 2013, cuando sufrió otra reacción. Se encontraba pálido y mal, con sensación de mareo y pérdida inminente de la conciencia. Fue tratado por anafilaxia y mejoró tras la inyección de 500 μg de adrenalina; sin embargo, la reacción continuó durante 30 min a pesar de una segunda inyección de adrenalina 20 min después. Se le observó en el servicio de urgencias y se le trató además con 100 mg de hidrocortisona intravenosa y fluidos intravenosos y se le dio el alta tras un periodo de cinco horas de observación. Una semana más tarde, fue ingresado en el hospital por síntomas persistentes de aturdimiento y colapso. Se le empezó a administrar Prednisolona 25 mg diarios y cetirizina 10 mg dos veces al día. Durante su ingreso, se observó una caída significativa de la presión arterial postural de 40 mmHg, a la que siguió un episodio de 20 minutos de intenso dolor abdominal bajo. El nivel de MCT era de 18,0 μg/L. Se excluyeron la hipoglucemia, el infarto de miocardio, la embolia pulmonar y la infección, con una glucemia sérica, troponina, CK, dímero d y PCR normales en las pruebas de laboratorio. Las pruebas de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en suero para el feocromocitoma y las pruebas de 5-HIAA en orina para el carcinoide fueron negativas. El examen dermatológico excluyó un mastocitoma cutáneo. El aspirado de médula ósea reveló una hematopoyesis trilineal normal sin aumento del número de mastocitos. Las pruebas moleculares para c-KIT D816V en médula y suero fueron negativas. La tinción en trépano de la médula ósea para CD2 y CD117 no demostró una población significativa de mastocitos. A pesar de una relación kappa/lambda persistentemente elevada de 2,44, la electroforesis de proteínas en suero fue negativa para inmunoglobulinas monoclonales y la TEP de cuerpo entero no reveló ninguna zona de captación escintigráfica anormal. En particular, la densidad mineral ósea completada antes del inicio de la Prednisolona determinó una puntuación T de -1,5 en la columna vertebral, que era de baja normalidad en comparación con la población de referencia de adultos jóvenes. Tras el alta, se inició el tratamiento con montelukast 10 mg en combinación con cetirizina 10 mg o fexofenadina 180 mg tres veces al día, además de la prednisolona. La prednisolona se redujo a lo largo de 6 meses y se suspendió en abril de 2014. A pesar del tratamiento, sus síntomas progresaron. Además, describió nubosidad mental, falta de concentración y despertares matutinos. En julio de 2014, informó de síntomas diarios de colapso inminente, especialmente con el ejercicio y una menor tolerancia al vino tinto y la cafeína. En consecuencia, decidió renunciar a su empleo como Director General y buscar el control de un psiquiatra clínico para controlar los síntomas de ansiedad y depresión. La combinación de los síntomas, el TCM persistentemente elevado y las pruebas de médula ósea negativas llevaron al diagnóstico de MCAS no clonal y se le aconsejó que evitara los alimentos ricos en tiramina e histamina y que limitara cualquier ejercicio extenuante. La mejoría sintomática fue mínima. En octubre de 2014 se inició el uso de omalizumab, en lugar de un estabilizador de mastocitos alternativo, debido a los síntomas persistentes y graves, a razón de 150 mg, en dos dosis con una semana de diferencia, para permitir el reinicio de la BV-SCIT. Utilizando un protocolo de aumento rápido de la dosis, se reinició BV-SCIT 2 semanas después (Tabla 1). Desde entonces, informa de una mayor claridad mental, una reducción de los síntomas de ansiedad y una mejora general de la salud, lo que le permite volver a su trabajo. Por decisión propia, sigue una dieta sin histamina, pero puede realizar libremente cualquier ejercicio cardiovascular. El omalizumab ha sido bien tolerado; la única reacción se produjo tras la inyección inicial de 150 mg, en la que informó de síntomas presincopales y una bradicardia registrada de 40 lpm. Ha podido reducir su uso diario de antihistamínicos a un comprimido de fexofenadina (180 mg) además de 10 mg de montelukast (Figura 1). Ya no necesita Prednisolona. Los factores desencadenantes, como el ejercicio, el estrés emocional y las comidas picantes, que inicialmente contribuían de forma importante a los síntomas, ahora no provocan exacerbaciones. Recibe dosis mensuales de 150 mg de omalizumab subcutáneo junto con BV-SCIT de mantenimiento a 100 μg. Los niveles de triptasa de mastocitos permanecen estables, aunque elevados (Figura 1).
Nivel de triptasa de mastocitos (MCT) con la progresión de los síntomas y eventos durante un período de 5 años. A pesar de las elevaciones actuales de MCT >19,5 μg L-1 en junio de 2016, el paciente sigue sin síntomas con 150 mg de omalizumab de mantenimiento mensual y BV-SCIT de mantenimiento continuo. ^Régimen de inducción con omalizumab 150 mg, dos dosis, con 2 semanas de diferencia. *Reducción de las dosis de antihistamínicos necesarias con la introducción de omalizumab. Cetirizina 30 mg diarios reducidos a 10 mg diarios y fexofenadina 720 mg diarios a 180 mg diarios. Prednisolona 50 mg reducida a 5 mg y luego suspendida.
Tabla 1
Protocolo de inmunoterapia subcutánea con veneno de abeja utilizado en este paciente
| Día | Concentración (μg mL-1) | Volumen (mL) | Dosis (μg) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 |
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 |
| 1 | 10 | 0.1 | 1 |
| 1 | 10 | 0.2 | 2 |
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 8 | 10 | 0.1 | 1 |
| 8 | 10 | 0.5 | 5 |
| 8 | 100 | 0.1 | 10 |
| 8 | 100 | 0.2 | 20 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 22 | 100 | 1.0 | 100 |
| 36 | 100 | 1.0 | 100 |
| 57 | 100 | 1.0 | 100 |
| Cuatro semanales | 100 | 1.0 | 100 |
Después de cada inyección, se documenta el habón y el brote, así como la presencia de cualquier reacción sistémica antes de proceder al siguiente paso. La dosis final quincenal de BV-SCIT es de 100 μg administrados en dosis divididas con 30 minutos de diferencia. Se administran 150 mg de inyección subcutánea de omalizumab 30 min antes de la administración del veneno de abeja, en el intervalo de cuatro semanas.