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Discusión
Los nódulos de Schmorl asintomáticos no agudos son anomalías comunes de la columna vertebral y se ha informado que ocurren en el 38% al 75% de la población, con predominio masculino . La variación en la prevalencia podría atribuirse a varios factores: las diferencias en las metodologías de evaluación (es decir, el método de investigación; el número de vértebras examinadas; qué vértebras y qué superficie vertebral se observó, superior, inferior o ambas), los criterios de inclusión de los sujetos (es decir, definición de «individuos con nódulos de Schmorl»: uno o varios casos de nódulos de Schmorl), incluyendo datos demográficos (proporción de sexos, origen étnico, etc.), y características socioeconómicas (principalmente actividades diarias) de la población examinada.
El nódulo de Schmorl puede demostrarse bien en la radiografía simple, la tomografía computarizada (TC), y recientemente se ha demostrado mediante gammagrafía ósea . Sin embargo, la RM es la modalidad de elección para el diagnóstico de los ganglios de Schmorl sintomáticos, ya que las radiografías simples y la TC no diferencian los ganglios sintomáticos de los asintomáticos, y la gammagrafía ósea con radionúclidos no es específica.
La detección de los ganglios de Schmorl en las radiografías convencionales depende del tamaño de los ganglios, así como de los procesos reactivos, como la fibrosis y la esclerosis, en el hueso trabecular adyacente. Coventry et al. informaron por primera vez en 1945 de que sólo el 3,6% de los 55 ganglios de Schmorl confirmados patológicamente eran visibles en la radiografía convencional y, en un estudio de 1988, Yasuma et al. informaron de que el 5,6% de los 54 ganglios identificados histológicamente eran visibles con la radiografía convencional . Hamanishi et al. descubrieron que la radiografía sólo revelaba el 33% de los ganglios visualizados con la RM. Por lo tanto, las radiografías simples tienen un valor limitado para evaluar los ganglios de Schmorl, y especialmente los ganglios de Schmorl agudos. Por el contrario, la vascularización y la reacción de la médula ósea con el aumento del agua libre sólo pueden verse con la RM. Además, se ha demostrado que los cambios de señal en la RMN reflejan el edema y la inflamación de la médula ósea observados en la histología.
La mayoría considera que los nódulos de Schmorl son asintomáticos, ya que son un hallazgo frecuente en personas sin dolor de espalda . Sin embargo, Hamanishi et al. compararon los hallazgos de los exámenes de RMN de la columna lumbar en 400 pacientes con dolor lumbar con los de un grupo de control de 106 pacientes y encontraron una frecuencia significativamente mayor de nódulos de Schmorl en el grupo sintomático (19%) en comparación con el grupo de control (9%).
Takahashi y otros, Walters y otros, y Stabler y otros, demostraron que en los pacientes sintomáticos, la médula del cuerpo vertebral que rodea al nódulo de Schmorl daba una intensidad de señal baja en las secuencias ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en las secuencias ponderadas en T2 y de recuperación de inversión tau corta. Por lo tanto, puede haber cambios vertebrales adyacentes dramáticos de sustitución de la médula grasa o esclerosis, que incluso se extienden por todo el cuerpo vertebral y en los pedículos, y pueden implicar cuerpos vertebrales a ambos lados del disco afectado . Estos hallazgos de la resonancia magnética no estaban presentes o lo estaban en menor medida en el grupo asintomático, lo que sugería que los nódulos de Schmorl se volvían asintomáticos cuando la inflamación remitía. Además, se observó que estas características suelen disminuir en un plazo de 3 a 12 meses. En el presente informe, los ganglios de Schmorl no eran visibles en la radiografía simple. Sin embargo, los hallazgos de la RM de nuestro paciente se correspondían con los nódulos de Schmorl agudos.
Aunque la presencia y el patrón de realce del contraste pueden ser útiles, cuando el nódulo de Schmorl es reciente, puede ser difícil diferenciar la enfermedad ósea degenerativa benigna de la infiltración maligna o la infección. Además, los procesos neoplásicos e infecciosos pueden debilitar la integridad estructural del hueso trabecular de soporte, haciendo más probable la formación del nódulo de Schmorl. Si el radiólogo conoce las características morfológicas del defecto de la placa terminal y del disco adyacente, la RM suele ser suficiente para una diferenciación fiable y útil en casos equívocos. La clave para el diagnóstico de los nódulos de Schmorl es el reconocimiento del material discal herniado y las características clave de la RMN que se han descrito anteriormente. En los casos en los que se demuestra un edema de médula que se extiende desde el endplate en un cuerpo vertebral o dos cuerpos vertebrales adyacentes sin colapso o masa paraespinal, debe considerarse la posibilidad de una hernia discal intraósea aguda.
También existe controversia respecto a la localización de los nódulos de Schmorl. Recientemente, Mok et al. informaron de que en un estudio transversal de IRM basado en la población de 2.449 individuos, la mayoría de los ganglios de Schmorl se localizan en los niveles lumbares superiores, con la mayor prevalencia en L2/3. Por su parte, Dar et al. demostraron en un estudio esquelético que los ganglios de Schmorl aparecen con mayor frecuencia en la región T7-L1. Este hallazgo coincide con un informe anterior de Pfirrmann y Resnick . Esta distribución de los nodos de Schmorl no puede explicarse únicamente por las diferencias en la magnitud de la carga a lo largo de la columna vertebral. Si ese fuera el caso, esperaríamos una prevalencia creciente de los nodos de Schmorl desde T1 hasta L5 (carga máxima). Por lo tanto, la mayor prevalencia de los nodos de Schmorl en la región toracolumbar sugiere que podrían estar implicados otros factores. Dar et al. también demostraron, en concordancia con varios informes anteriores, que los nódulos de Schmorl son más comunes en la superficie inferior de las vértebras torácicas (T4-T11) y en la superficie superior de las vértebras lumbares (L1-L5). Hasta la fecha, no existe una explicación convincente para este fenómeno.
Un nódulo de Schmorl doloroso agudo suele tratarse mediante una terapia conservadora con fármacos analgésicos, reposo en cama y ortesis; en aquellos casos en los que la terapia médica resulta ineficaz, y el paciente sigue sufriendo un dolor de espalda persistente e incapacitante, algunos autores proponen un tratamiento quirúrgico. Hasegawa et al. informaron de un caso de un paciente con nódulo de Schmorl doloroso tratado con la erradicación del disco intervertebral incluyendo el nódulo de Schmorl y la fusión segmentaria. Masala et al. sugirieron un procedimiento de vertebroplastia para los nódulos de Schmorl dolorosos que son refractarios a la terapia médica o física. Y, Jang et al. informaron recientemente de una reducción del dolor mediante el bloqueo del nervio ramus communicans en un paciente con nódulo de Schmorl sintomático.
En conclusión, el caso presentado aquí representa una hernia discal intravertebral inusual y dolorosa en una mujer joven. La conciencia de que un nódulo de Schmorl agudo puede ser una causa de dolor de espalda agudo podría facilitar un diagnóstico precoz preciso, aunque el régimen terapéutico no cambie mientras no haya inestabilidad biomecánica. El diagnóstico puede ser posible ocasionalmente a partir de radiografías simples o TC, pero la herramienta diagnóstica de elección es la RM. Por último, los nódulos de Schmorl agudos no deben confundirse con un tumor o una infección.