Procedimientos de vaginoplastia, complicaciones y cuidados posteriores

Procedimientos de vaginoplastia, complicaciones y cuidados posteriores

Introducción

La técnica de vaginoplastia más común es alguna variación del procedimiento de inversión del pene. En esta técnica, se crea una cúpula vaginal entre el recto y la uretra, en el mismo lugar que una mujer no transgénero entre los músculos del suelo pélvico (Kegel), y el revestimiento vaginal se crea a partir de la piel del pene. Se realiza una orquiectomía, se crean los labios mayores con piel escrotal y el clítoris se crea a partir de una parte del glande del pene. La próstata se deja en su sitio para evitar complicaciones como la incontinencia y la estenosis uretral. Además, la próstata tiene una sensación erógena y es el equivalente anatómico al «punto G». Se tiene mucho cuidado en limitar las cicatrices externas de una vaginoplastia localizando las incisiones adecuadamente y con un cierre meticuloso. La profundidad típica es de 15 cm (6 pulgadas), con un rango de 12-16 cm (5-6,5 pulgadas); en comparación, la profundidad vaginal típica en las mujeres no transgénero es de entre 9-12 cm (3,5 a 5 pulgadas). En el caso de una circuncisión previa, puede ser necesario un injerto de piel, normalmente de origen escrotal. Si no hay suficiente piel entre el pene y el escroto para conseguir 12 cm (5 pulgadas) de profundidad, puede utilizarse un injerto de piel de la cadera, la parte inferior del abdomen o la cara interna del muslo. Las cicatrices resultantes en la zona donante pueden minimizarse u ocultarse mediante técnicas estándar. Dado que el enfoque de inversión del pene no crea una mucosa vaginal, la vagina no se autolubrica y requiere el uso de un lubricante externo para la dilatación o las relaciones sexuales con penetración.

La piel del escroto tiene abundantes folículos pilosos y es posible transferir piel con escaso crecimiento de vello a la vagina a menos que se elimine el vello previamente. Algunos cirujanos confían en tratar todo el vello visible con un adelgazamiento agresivo de la piel y la cauterización de los folículos pilosos visibles en el momento de la cirugía. Sin embargo, dado que el vello crece por etapas, este enfoque podría no abordar adecuadamente los folículos latentes. El método más fiable para evitar el crecimiento del vello en la vagina es realizar una electrólisis escrotal, con al menos tres limpiezas completas con un intervalo de 8 a 12 semanas, dependiendo de las preferencias del electrólogo y del tipo y distribución del vello. Los cirujanos deben proporcionar un diagrama de la zona específica para la depuración.

Un resultado común de la vaginoplastia de inversión del pene realizada en una sola etapa (una vaginoplastia de «una etapa»), con la piel del pene colocada entre la piel escrotal, es que los labios mayores están demasiado separados. También es posible que la capucha del clítoris sea mínima o nula (excepto en las pacientes de mayor peso) y que los labios menores sean insuficientes después de una sola operación. Aunque existen diferentes variaciones del procedimiento de un solo paso, la experiencia del autor es que estas deficiencias mencionadas anteriormente son comunes. Esta limitación se debe a factores inherentes al enfoque de inversión del pene y a las limitaciones del suministro de sangre. Desde la posición de pie y con las piernas juntas, la mayoría de los resultados parecen aceptables; sin embargo, al realizar un examen directo o una vista íntima, las deficiencias comentadas anteriormente serán evidentes. Para abordar adecuadamente estas deficiencias, el autor cree que es necesaria una segunda operación. Una labioplastia secundaria ofrece la oportunidad de acercar los labios mayores a la línea media en una ubicación más correcta desde el punto de vista anatómico, proporcionar una cobertura adecuada del clítoris y definir los labios menores. Además, hay muchas variables que pueden afectar a la curación y al resultado final. En concreto, este procedimiento secundario también permite al cirujano abordar las diferencias en la cicatrización, como la revisión de la uretra, la corrección de cualquier cintilla vaginal o asimetrías persistentes, o revisar las cicatrices que no sean satisfactorias. Estas revisiones mejorarán la funcionalidad y el resultado final de la paciente y podrían no abordarse de otro modo.

Consideraciones postoperatorias inmediatas

Se coloca un tapón de gasa o un dispositivo de colocación de endoprótesis en la vagina de forma intraoperatoria y se mantiene durante 5-7 días. Una vez retirado, se instruye a la paciente en la dilatación vaginal, con dilatadores generalmente proporcionados por el cirujano; los programas de dilatación varían entre los cirujanos. La tabla 1 muestra ejemplos de instrucciones postoperatorias, y la tabla 2 muestra instrucciones de dilatación y un ejemplo de calendario de dilatación.

Instrucciones sobre la dilatación

Fuente: Brownstein & Crane Surgical Services

Tenga en cuenta que el programa de dilatación de cada persona puede variar.

• Antes de la inserción en la vagina, asegúrese de que el dilatador esté limpio.
• Limpie el dilatador con agua tibia y jabón antibacteriano. Aclare bien y seque con una toalla de papel o un paño limpio.
• Aplique Surgilube o KY Jelly al dilatador antes de la inserción. Utilice únicamente lubricantes a base de agua.
• Evite los lubricantes a base de silicona.
• Introduzca suavemente el dilatador en la vagina en un ángulo de 45 grados hasta debajo del hueso púbico y, a continuación, continúe introduciéndolo directamente hacia dentro.
• Espere sentir una pequeña resistencia y sensibilidad. Deténgase inmediatamente si hay demasiada resistencia o dolor intenso.
• Introduzca el dilatador en toda la profundidad de la vagina (hasta que sienta una presión o resistencia moderada) y déjelo durante 10 minutos. Debe introducirlo hasta que sólo queden uno o dos puntos blancos fuera de la vagina.
• Empiece a dilatar tres veces al día durante tres meses el día en que se retire el tapón vaginal.
• Puede empezar a utilizar el siguiente tamaño de dilatador después de tres meses de dilatación. Debe utilizar el siguiente tamaño durante tres meses.
• Frecuencia de dilatación: de 0 a 3 meses después de la cirugía 3 veces/día durante 10 minutos cada vez, de 3 a 6 meses después de la cirugía 1/día durante 10 minutos cada vez, más de 6 meses después de la cirugía 2-3/semana durante 10 minutos cada vez, más de 9 meses 1-2x/semana.
• Si la vagina comienza a sentirse tensa, aumente la frecuencia del programa de dilatación.
• Debe utilizar agua y jabón para limpiar el canal vaginal después de cada dilatación.

Los riesgos inmediatos incluyen sangrado, infección, necrosis de la piel o del clítoris, dehiscencia de la línea de sutura, retención urinaria o prolapso vaginal. Las fístulas del recto, la uretra o la vejiga suelen presentarse al principio.

La hemorragia aguda suele originarse en la uretra y la mayoría de las veces puede controlarse con presión local. Si la presión local no consigue la hemostasia, la colocación de una sonda más grande (20F) en la uretra por sí sola puede detener la hemorragia. Si es necesario, la colocación de una sutura alrededor del lugar de la hemorragia (con la sonda colocada) detendrá la hemorragia en casi todos los casos. No es raro que los hematomas localizados drenen espontáneamente a través de la vagina o de la línea de sutura. Esto suele ocurrir una semana o más después de la cirugía, ya que los hematomas se licúan. La sangre suele ser oscura y antigua, y no va acompañada de coágulos. Aunque asusta al paciente, no está indicado ningún tratamiento.

Los genitales y el periné tienen un excelente suministro de sangre, por lo que las infecciones deberían ser raras y rara vez requieren más que un antibiótico de amplio espectro. La pérdida o desprendimiento de la piel también es poco frecuente y debe tratarse de forma conservadora. Puede producirse una separación de la línea de sutura, sobre todo en el periné posterior, debido a la presión y el estiramiento que se produce con la dilatación. Las separaciones deben tratarse de forma conservadora con una pomada antibiótica; la mayoría se curan sin consecuencias. La dilatación no debe interrumpirse y es fundamental en esta fase. Si no se dilata adecuadamente en el postoperatorio inmediato, es probable que se produzca una estenosis vaginal grave. No está indicado ningún intento de cierre secundario inmediato de la dehiscencia, ya que se trata de una herida contaminada y probablemente fracasaría. En algunos casos, la dehiscencia puede dar lugar al desarrollo de una red posterior, que puede revisarse fácilmente en una fase posterior.

Puede producirse una necrosis parcial o completa del clítoris y debe tratarse de forma conservadora con pomadas antibacterianas. En la mayoría de los casos, el haz neurovascular y una parte del clítoris siguen presentes y suelen mantener una buena sensibilidad.

La retención urinaria debida a la hinchazón y/o a la lesión temporal del nervio periférico (neuropraxia) debe tratarse con la sustitución de una sonda durante 5-7 días. El Flomax es útil, y esto es casi siempre temporal. Las estenosis tempranas son muy raras.

Una paciente puede perder una parte del injerto de piel añadido y expulsarlo por la vagina. Esto suele ocurrir al menos a las 2 semanas de la cirugía, y normalmente se debe a un exceso de injerto de piel en la vagina. No se acompaña de sangrado y la piel desprendida parece no ser viable. La recuperación no presenta problemas y las pacientes deben seguir dilatando. Una situación más grave es la expulsión de todo el revestimiento cutáneo de la vagina, que se produce antes (normalmente en la primera semana del postoperatorio) y suele ir acompañada de al menos una hemorragia. Aunque es poco frecuente, en la mayoría de los casos es una complicación desastrosa y la paciente requerirá una intervención quirúrgica, normalmente un año más tarde para volver a recubrir la vagina.

Mantenimiento y consideraciones postoperatorias a largo plazo

El cumplimiento del régimen de dilatación es fundamental para la curación y el mantenimiento de la profundidad y la circunferencia vaginales. Tras el periodo de cicatrización inicial, la dilatación debe continuar con regularidad durante al menos un año en el postoperatorio. La profundidad y la anchura de la vagina deben comprobarse regularmente a medida que se reduce el programa de dilatación. Si se observa que la profundidad o la anchura de la vagina están disminuyendo, ya sea por el informe de la paciente o por el examen en la consulta, debe aumentarse el programa de dilatación. Si la paciente experimenta dificultades con la dilatación debido a la incomodidad, puede ser útil la instilación de lubricante antes del dilatador con una jeringa de 3 cc o con el dispositivo aplicador suministrado con los antimicóticos vaginales. Las pacientes pueden desarrollar una sensibilidad al conservante del lubricante de base acuosa; el simple cambio de marca de lubricante suele ser una solución eficaz.

La pérdida de perímetro vaginal debida a una dilatación inadecuada puede remediarse a menudo aumentando la frecuencia de la dilatación; la pérdida de profundidad vaginal es más difícil de solucionar sólo con la dilatación. El dolor persistente o la dilatación problemática deben discutirse con el cirujano. Otras posibles causas de dilatación dolorosa o inadecuada son una entrada pélvica pequeña o espasmos musculares y vaginismo. Los enfoques pueden incluir, pero no se limitan a, inyecciones de toxina botulínica, la eliminación de las mallas en la entrada de la vagina y/o la derivación a un fisioterapeuta especializado en dolor pélvico y problemas del suelo pélvico.

La vagina está revestida de piel y, en condiciones normales, está colonizada por una combinación de flora cutánea, así como por algunas especies vaginales; un estudio de la flora vaginal en una mezcla de mujeres transexuales con y sin síntomas de olor y flujo encontró que las especies de Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus y Bacteroides eran las más comunes. Sólo se encontraron lactobacilos en 1 de 30 mujeres, y no se encontró candida. No hubo correlación entre la presencia de síntomas vaginales y ninguna especie en particular. Estos resultados sugieren que es poco probable que el flujo y el olor vaginal en las mujeres transexuales se deban a causas comunes en las mujeres no transexuales, como la disbiosis bacteriana o la cándida; de hecho, la falta de mucosa o el bajo pH son coherentes con los hallazgos de este estudio de que los lactobacilos son poco frecuentes y no hay cándida. En la mayoría de los casos, la secreción se debe probablemente a sebo, piel muerta o restos de queratina, o semen o lubricante retenido.

Dado que la vagina no contiene una mucosa, la limpieza rutinaria o las duchas vaginales con agua jabonosa deberían ser adecuadas para mantener la higiene. Inicialmente, la paciente debe realizar duchas vaginales diarias durante la dilatación frecuente. Las duchas vaginales pueden reducirse a 2 ó 3 veces por semana cuando la dilatación sea menos frecuente. Si el olor o la secreción persisten, debe realizarse un examen para detectar lesiones o tejido de granulación. El uso de una solución de vinagre o de povidina yodada al 25% en agua durante 2-3 días puede ayudar en los casos de sobrecrecimiento o desequilibrio de la flora, tras lo cual el paciente puede volver a la limpieza habitual con agua y jabón. Si el drenaje y el olor persisten, es razonable un tratamiento empírico de 5 días de metronidazol vaginal.

Es razonable considerar un examen pélvico visual anual para detectar lesiones, tejido de granulación o pérdida indeseada de profundidad y circunferencia, aunque no existen pruebas que apoyen esta recomendación. Dado que la vagina está revestida de piel, existe el riesgo de desarrollar los mismos cánceres de piel que se producen en la piel del pene y del escroto (células escamosas, células basales, melanoma). Otros trastornos de la piel, como la psoriasis, también pueden afectar a la vagina y deben tratarse de forma similar. Si está indicado, se puede realizar un examen de la próstata por vía endovaginal, ya que el abordaje rectal puede quedar oculto por la nueva presencia de las paredes vaginales entre el recto y la próstata.

Un enfoque mucho menos común de la vaginoplastia es el uso del colon o del intestino delgado para revestir la cúpula vaginal. Esta técnica tiene las ventajas de una menor necesidad de dilatación, mayor profundidad y es naturalmente autolubricante. Sin embargo, este enfoque requiere una cirugía abdominal con el riesgo de complicaciones graves o incluso mortales. La principal indicación de un abordaje intestinal es la revisión de vaginoplastias previas de inversión de pene. Dado que la secreción es digestiva, existe el riesgo de mal olor y de secreciones frecuentes, y las secreciones son constantes y no sólo con la excitación. El uso de salvaslip o compresas puede ser necesario a largo plazo. El sobrecrecimiento bacteriano (colitis por desviación) es frecuente y puede presentarse con una secreción verdosa, cuyo tratamiento incluye. El revestimiento del intestino tampoco es tan duradero como la piel. El uso de tejido intestinal también expone a la vagina al riesgo de padecer enfermedades del intestino, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal, malformaciones arteriovenosas (MAV) o neoplasias; deben realizarse evaluaciones de cribado o de diagnóstico de estas afecciones según esté indicado.

Fístulas

La fístula más común es una fístula rectovaginal. Suelen producirse en la línea media, a menos de 5 cm del orificio vaginal, y son casi universalmente el resultado de una lesión quirúrgica en el recto. Las fístulas pequeñas sólo permiten el paso de flatos, mientras que las fístulas más grandes pueden permitir el drenaje de las heces a través de la vagina. Puede ser necesaria una colostomía desviadora temporal para la higiene. La dilatación debe continuar para evitar el cierre de la vagina, con el plan de reparar la fístula en un mínimo de 6 meses.

Las fístulas uretrovaginales se presentan con pérdidas de orina por la vagina. La mayoría de los casos no necesitan ni requieren una intervención inmediata, y en la mayoría de los casos la paciente seguirá siendo continente. Se debe aconsejar a la paciente que será más susceptible a las infecciones del tracto urinario, especialmente después del coito. Vaciar rápidamente después del coito y/o acidificar la orina con zumos o píldoras de arándanos suele ser un cuidado preventivo adecuado. Las fístulas entre la vejiga y la vagina son las menos comunes, pero son las más difíciles de manejar. Un catéter de Foley en la vejiga desviará la mayor parte de la orina, pero no toda; en general, será necesaria una intervención quirúrgica.

Tejido de granulación

El tejido de granulación en la vagina es el resultado de un retraso en la cicatrización y es común. La necesidad de una dilatación frecuente en el período postoperatorio temprano agrava el problema al causar un traumatismo repetido en la zona de granulación. La queja típica es una secreción amarillenta ligeramente sanguinolenta. En la mayoría de los casos esto se curará a medida que la necesidad de dilataciones frecuentes disminuya con el tiempo. Si es persistente, los tratamientos regulares con nitrato de plata y el tratamiento tópico con crema de esteroides (triamcinolona) o miel de uso médico (Medihoney) acelerarán la curación. El nitrato de plata puede aplicarse en las zonas de granulación hasta que se observe la cauterización con la consiguiente costra gris y coagulación. Pueden aplicarse cremas con esteroides o miel en la punta del dilatador. A largo plazo, la vagina revestida de piel de pene debería ser muy duradera.

Infecciones del tracto urinario (ITU)

Las infecciones del tracto urinario no son infrecuentes, ya que la uretra se acorta durante una vaginoplastia. La higiene y la hidratación adecuadas son generalmente medidas preventivas adecuadas. Un paciente que tiene infecciones recurrentes del tracto urinario debe ser evaluado para detectar una estenosis uretral. Una prueba diagnóstica sencilla es intentar pasar una sonda de 16F en la vejiga para descartar estenosis, incluida la estenosis postbulbar o meatal. Los pacientes con un colgajo de mucosa que provoque un meato grande requerirán una higiene meticulosa y posiblemente profilaxis. La mayoría de los pacientes verán reducida su capacidad de retener mayores volúmenes de orina durante más tiempo como consecuencia de la involución de la próstata. En raras ocasiones, algunos pueden incluso experimentar incontinencia de urgencia. Los relajantes de la vejiga, como la tolterodina o la darifenacina, son útiles en estos casos.

Sensibilidad y orgasmo

No deben haberse dividido los principales nervios sensoriales durante la cirugía, por lo que la sensibilidad no debería verse afectada negativamente tras la vaginoplastia. En un estudio de resultados publicado en 2002, el 86% de las pacientes del autor eran orgásmicas. La funcionalidad preoperatoria es un indicador importante, aunque es posible que una paciente previamente anorgásmica sea orgásmica tras la vaginoplastia. La combinación de la terapia prolongada de estrógenos/antiandrógenos y la orquiectomía durante la cirugía puede dar lugar a una disminución de la libido en algunas pacientes, lo que se discute en otra parte de estas directrices.