Punteros de ECG: RBBB en SCA
Autor: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Profesor Asistente de Medicina de Emergencia / Departamento de Medicina de Emergencia – Centro Médico Harbor-UCLA) // Editado por: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – Médico de Urgencias, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) y Brit Long (@long_brit – Médico Adjunto de Urgencias, San Antonio, TX)
Bienvenidos a esta edición de Punteros de ECG, una serie de EMDocs diseñada para darles consejos de alto rendimiento sobre los ECG para mantener sus habilidades de interpretación afiladas. Para profundizar en los ECGs, incluiremos enlaces a otros grandes ECG FOAMed!
El caso:
Mientras trabajas durante tu ajetreado turno de noche, un técnico de electrocardiograma te entrega el siguiente electrocardiograma de cribado de un paciente que está siendo triado por dolor torácico. Te piden que firmes rápidamente para poder volver al frente.
Estás tentado de poner tus iniciales y continuar con tu trabajo, pero te detienes y notas que algo está mal.
A menudo, cuando vemos un BRI en un paciente con dolor torácico, buscar cambios isquémicos puede parecer difícil ya que las anomalías de repolarización secundarias pueden ser hallazgos normales en V1-V3. Entonces, ¿qué podemos hacer para ayudarnos a detectar cambios de SCA en el electrocardiograma en el contexto de un BRD?
¿Qué es un bloqueo de rama derecha (BRD)?
Un BRD es un bloqueo en la rama derecha del haz de His que conduce a un retraso en la despolarización del ventrículo derecho. Puede desarrollarse por varias razones (estructurales, funcionales, iatrogénicas), más comúnmente debido a la edad, la DM y los infartos de la pared anterior (nota: más perfusión de la DAI a través de la doble irrigación sanguínea).
Los criterios de diagnóstico del ECG del BRD incluyen lo siguiente:
- Complejo QRS > 0.12 segundos
- Complejo QRS ‘rSR’ en las derivaciones precordiales anteriores (V1-V3) – El clásico ‘complejo QRS en forma de M’
- Onda S ensanchada o «arrastrada» en las derivaciones I, aVL y V5/V6
¿Puede un RBBB oscurecer el diagnóstico de SCA?
A diferencia de un BRI, un BRI no debería suponer un reto diagnóstico en la interpretación de la elevación del segmento ST. Como se mencionó anteriormente, un QRS positivo se asocia normalmente con depresiones del ST e inversiones de la onda T (anormalidades secundarias de la repolarización), lo que se viola en el SCA. En ese caso, podemos notar potencialmente elevaciones del segmento ST. Los hallazgos de las ondas T en el SCA suelen ser variables, ya que aún pueden estar invertidas o perdidas/ocultas dentro del segmento ST.
También hay dos puntos clave a recordar cuando se buscan cambios isquémicos:
- Normalmente hay una discordancia adecuada entre el complejo QRS y el ST-T.
- Encuentre la porción terminal del QRS situada en el punto J (línea de base isoeléctrica) y busque elevaciones sutiles del segmento ST.
¿Qué significa para su paciente un BRI en el contexto de un SCA?
Un BRI en un paciente con SCA puede ser un marcador de riesgo cardiovascular potencial significativo en este subgrupo con un riesgo bastante alto de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo.1 Estos pacientes son más propensos a sufrir ICC aguda, hipotensión, bloqueos A-V que requieren la colocación de un marcapasos, shock cardiogénico y parada cardiaca.1,2 Se ha descubierto que el BRI es un factor predictivo independiente de la mortalidad intrahospitalaria más importante que el BRI.3
¿Cuáles son los principales indicadores del ECG para el BRI en el SCA?
- Buscar una discordancia adecuada entre el complejo QRS y el ST-T.
- Buscar hallazgos sutiles del segmento ST después del punto J (línea de base isoeléctrica).
- Un BRI en el contexto de un SCA es un factor predictivo independiente de la mortalidad a 30 días, por lo que no hay que perder de vista a estos pacientes cuando están en su servicio de urgencias.
Pero espere, aquí hay más ECG FOAMed:
¡Un agradecimiento especial al Dr. James T. Niemann por revisar este escrito por mí!
- Horton, Cheryl Lynn, y William J. Brady. «Bloqueo de rama derecha en el síndrome coronario agudo: implicaciones diagnósticas y terapéuticas para el médico de urgencias». The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). ¿Se asocia el bloqueo de rama derecha con malos resultados en el contexto de un síndrome coronario agudo? A systematic review and meta-analysis.
- Chan, William K., et al. «Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation». The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.