¿Qué es la neoplasia intraepitelial prostática (NIP)?
En un año cualquiera, hasta el 16% de los hombres que se someten a biopsias de próstata se enteran de que tienen NIP, abreviatura de neoplasia intraepitelial prostática. La forma más sencilla de describir el NIP es como una afección precancerosa, pero, como suele ocurrir con las enfermedades de la próstata, la situación es en realidad mucho más compleja. En primer lugar, sólo un tipo de NIP aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Y las investigaciones recientes indican que el riesgo adicional puede no ser tan significativo como se pensaba en un principio.
Aún así, un diagnóstico de NIP plantea a los hombres un enigma sobre qué hacer a continuación. No existe un consenso sobre el tipo de seguimiento médico que se debe realizar o sobre si se debe tratar el NIP -y cuándo- con la esperanza de prevenir el cáncer de próstata. Además, el debate está a punto de acentuarse, ya que un fármaco para tratar el NIP está siendo sometido a ensayos clínicos de fase III, la última etapa antes de su presentación a la FDA para su aprobación. Si el nuevo fármaco se aprueba como tratamiento para el PIN, es probable que se promocione intensamente, lo que añadirá una gran cantidad de ruido de fondo al debate sobre el PIN.
Este artículo le ayudará a explicar qué significa el PIN, cuáles son sus opciones actuales si se le diagnostica esta afección y qué terapias se están investigando.
PIN: lo básico
El PIN es una afección en la que algunas células de la próstata han empezado a tener un aspecto y un comportamiento anormales. Las células anormales se localizan en dos zonas: el revestimiento de unos pequeños sacos conocidos como acinos, que dan a la próstata su composición esponjosa y producen el líquido que se añade a los espermatozoides para crear el semen; y el revestimiento de los conductos que llevan este líquido al conducto eyaculador principal que llega al pene.
Cuando se desarrolla el PIN, las células epiteliales que revisten los acinos y los conductos se vuelven anormales, pero el propio revestimiento permanece intacto (véase la figura 1 a continuación). En cambio, cuando se desarrolla un cáncer de próstata, el revestimiento epitelial se rompe y las células malignas penetran en el tejido de la propia glándula prostática. Para complicar aún más las cosas, en la misma zona de la próstata puede desarrollarse una afección relacionada conocida como atrofia inflamatoria proliferativa (AIP), que también puede aumentar el riesgo de cáncer. (Véase «PIA: una afección relacionada», más adelante.)
Figura 1: Comparación de tejido normal, NIP de alto grado y cáncer
Las células epiteliales normales recubren los conductos (A) que llevan el líquido de la glándula prostática al conducto eyaculador principal. En el caso del PIN de alto grado (B), las células adquieren una forma anormal. Sus núcleos, que contienen material genético, se agrandan. Los nucléolos, componentes de los núcleos que ayudan a construir proteínas, también se agrandan y oscurecen. Con el tiempo, estas células pueden volverse malignas y proliferar salvajemente, llenando el conducto y rompiendo el revestimiento epitelial (C). A continuación, pueden penetrar en el tejido de la glándula prostática.
PIA: Una afección relacionada
La atrofia inflamatoria proliferativa (PIA) es otra anomalía en la próstata que, al igual que el PIN de alto grado, se sospecha que es un paso preliminar en el desarrollo del cáncer de próstata. La PIA implica la inflamación y la degradación del tejido (o atrofia) en zonas aisladas del epitelio, el mismo tejido afectado por el PIN. Además, la PIA suele desarrollarse en la zona periférica de la próstata, la misma zona en la que se desarrollan el PIN y la mayoría de los cánceres de próstata.
Los investigadores creen que la PIA comienza después de que una infección, una toxina o algún otro factor haga que el tejido epitelial de la próstata se atrofie o se inflame. Las células de la zona afectada empiezan a proliferar más rápido de lo normal.
La PIA no se ha estudiado tanto como la PIN, por lo que se sabe menos sobre el riesgo que confiere esta enfermedad. Tampoco está claro en este momento si la PIA conduce a la PIN, o si representa una vía alternativa en la progresión hacia el cáncer.
La PIN no es detectable durante un examen rectal digital (DRE), y no eleva los niveles de PSA. La afección suele diagnosticarse durante una biopsia de próstata o cuando se extrae tejido prostático durante la resección transuretral de la próstata (RTUP), un tratamiento para la hiperplasia prostática benigna.
Originalmente, el NIP se clasificaba como grado I, II o III, según los grados crecientes de anormalidad. Pero en 1989, una conferencia de consenso recomendó simplificar esta clasificación para diferenciar entre la NIP de bajo grado (anteriormente grado I) y la NIP de alto grado (grado II o grado III). La clasificación es importante, porque el NIP de bajo grado no aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de próstata, mientras que el NIP de alto grado sí podría hacerlo.
Pero el diagnóstico del NIP de alto grado, que se basa en la lectura de un patólogo de una muestra de tejido determinada, es subjetivo. En parte por esa razón, no está claro cuántos hombres pueden esperar ser diagnosticados con NIP de alto grado en un año determinado. Los estudios sobre hombres que se han sometido a biopsias de próstata han revelado que entre menos del 1% y más del 20% tenían un PIN de alto grado. Una estimación respetable es que entre el 4% y el 8% de los hombres que se someten a biopsias de próstata serán diagnosticados con NIP de alto grado.
Puede haber diferencias raciales en la probabilidad de desarrollar NIP de alto grado, aunque no se sabe por qué, y son pocos los estudios que han examinado la cuestión. Un estudio informó de que el NIP de alto grado se produce con más frecuencia en los hombres afroamericanos que en los blancos. Un análisis de autopsias realizado en hombres brasileños, algunos blancos y otros de ascendencia africana, informó de resultados similares.
Progresión a cáncer
En el PIN de bajo grado, las células anormales son sólo ligeramente diferentes de las células normales. Además, los estudios indican que alguien cuya biopsia inicial revela un PIN de bajo grado tiene un riesgo de desarrollar cáncer de próstata comparable al de alguien cuya biopsia inicial revela tejido normal. Las investigaciones han demostrado, por ejemplo, que la repetición de la biopsia detectará cáncer en alrededor del 16% de los hombres con NIP de bajo grado, en comparación con aproximadamente el 20% de los hombres con tejido prostático benigno. Sin embargo, su médico puede recomendar la repetición de la biopsia incluso si tiene un PIN de bajo grado, por cualquiera de las numerosas razones médicas. Esto es especialmente cierto si el examen físico u otras pruebas revelan anormalidades persistentes u otras evidencias de un posible cáncer de próstata.
El PIN de alto grado presenta una situación diferente, sin embargo. En el PIN de alto grado, el grado de anormalidad celular es más pronunciado que en el PIN de bajo grado. Varias pruebas también indican que el NIP de alto grado tiene más probabilidades de provocar el desarrollo de un cáncer de próstata. En primer lugar, el NIP de alto grado tiende a surgir en la zona periférica de la próstata, que es donde se desarrollan la mayoría de los casos de cáncer de próstata. En segundo lugar, un estudio de autopsias ha demostrado que el 82% de las muestras de próstata con cáncer también tenían zonas de PIN de alto grado, mientras que sólo el 43% de las que no tenían cáncer de próstata lo tenían. En tercer lugar, y probablemente lo más significativo, la mayoría de los estudios que han comparado los resultados han descubierto que los hombres con NIP de alto grado tienen un mayor riesgo de que se les diagnostique cáncer de próstata durante una biopsia de seguimiento, en comparación con los hombres cuyas biopsias iniciales revelaron NIP de bajo grado o tejido normal. Sin embargo, también es cierto que cuanto más se busca, más se encuentra: La detección de cáncer en una biopsia de seguimiento depende, hasta cierto punto, del número de veces que se realice la biopsia.
Pero no está tan claro el riesgo que confiere el PIN de alto grado, ni qué hombres desarrollarán realmente un cáncer de próstata. En parte, esto se debe a que la compleja serie de pasos que convierten una célula prostática normal en una maligna aún no está clara.
El PIN de alto grado se caracteriza por células que comparten muchas similitudes genéticas y moleculares con las células cancerosas. En el PIN de alto grado, el núcleo de la célula, que contiene material genético, suele estar agrandado, y determinados componentes del núcleo se vuelven anormales, todo lo cual puede contribuir a un comportamiento cada vez más atípico que puede hacer que las células avancen hacia la malignidad. Con el tiempo, las células anómalas pueden empezar a proliferar en exceso y volverse resistentes a la muerte celular programada que normalmente hace sitio a las nuevas células eliminando las viejas. Esto se conoce como apoptosis. La apoptosis, a veces denominada suicidio celular, es un proceso ordenado y normal de muerte celular programada en el que se basa el organismo para sustituir las células viejas o dañadas por otras nuevas. Los tumores malignos crecen en parte porque las células anormales proliferan más de lo normal, pero también porque estas células se resisten de alguna manera a la apoptosis. El resultado puede ser el crecimiento celular fuera de control característico del cáncer.
Aunque pocos estudios han examinado la rapidez con la que se produce la progresión, un estudio de hombres de edad avanzada descubrió que el PIN de alto grado precedía al desarrollo del cáncer en 5 años, mientras que un estudio de hombres más jóvenes descubrió que precedía al desarrollo del cáncer en 10 años.
Pero aquí está el problema: el PIN de alto grado no siempre progresa a un cáncer de próstata invasivo completo. De hecho, la probabilidad de progresión no parece ser tan grande como se temía. La mayoría de los estudios realizados a principios de la década de 1990 indicaban que aproximadamente la mitad de los hombres con NIP de alto grado eran diagnosticados de cáncer de próstata durante una biopsia de seguimiento. Sin embargo, estudios más recientes informan de un riesgo ligeramente elevado (véase la Tabla 1).
Tabla 1: Probabilidad de progresión a cáncer de próstataEl PIN de alto grado aumenta el riesgo de cáncer de próstata – pero estudios recientes han descubierto que el riesgo no es tan grande como se pensaba. En los estudios de hombres examinados antes de 1995, se estimó que el NIP de alto grado duplicaba el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. En los estudios de hombres examinados entre 1996 y 2000, el riesgo era sólo ligeramente elevado. |
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| Hallazgo de la biopsia inicial | Porcentaje de hombres diagnosticados de cáncer de próstata | |
| Repetición de biopsia antes de 1995 | Repetición de biopsia entre 1996 y 2000 | |
| Tejido normal («benigno») | 19% | 26.2% |
| PIN de alto grado | 51% | 30,5% |
| Fuentes: American Journal of Surgical Pathology 1995;19:873-86. PMID: 7611534. Urology 2005; 65:538-42. PMID: 15780372. | ||
Siete de nueve estudios no encontraron ningún aumento en los diagnósticos de cáncer de próstata en los hombres cuyas biopsias iniciales revelaron PIN de alto grado, en comparación con los hombres cuyas biopsias iniciales mostraron tejido normal. (Para más información, véase «Estudios sobre NIP de alto grado», más abajo.)
Estudios sobre NIP de alto grado
Epstein JI, Herawi M. Prostate Needle Biopsies Containing Prostatic Intraepithelial Neoplasia or Atypical Foci Sospicious for Carcinoma: Implications for Patient Care. Journal of Urology 2006;175:820-34. PMID: 16469560.
Gokden N, Roehl KA, Catalona WJ, et al. High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia in Needle Biopsy as Risk Factor for Detection of Adenocarcinoma: Current Level of Risk in Screening Population. Urology 2005;65:538-42. PMID: 15780372.
Montironi R, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, et al. Mechanisms of Disease: Neoplasia intraepitelial prostática de alto grado y otras lesiones preneoplásicas propuestas en la próstata. Nature Clinical Practice Urology 2007;4:321-32. PMID: 17551536.
Esto ha dejado a muchos médicos rascándose la cabeza sobre cómo aconsejar a los pacientes diagnosticados de NIP de alto grado – y ha dejado a los pacientes preguntándose qué hacer. Los hombres que se enteran de que tienen un PIN de alto grado, comprensiblemente, quieren hacer todo lo posible para evitar desarrollar un cáncer de próstata. Pero, por desgracia, no existe un consenso sobre lo que hay que hacer a continuación, en términos de seguimiento o intervención médica. Y se sabe poco sobre la «historia natural» del NIP de alto grado, es decir, lo que ocurriría si no se hiciera nada.
Opciones de seguimiento médico
Los expertos están divididos sobre qué tipo de seguimiento médico recomendar -y para quién- cuando se descubre un NIP de alto grado en una primera biopsia. Algunos médicos recomiendan utilizar las pruebas de cribado estándar del cáncer de próstata -análisis de sangre para el PSA, DRE, ecografía transrectal, incluso antecedentes familiares de cáncer de próstata- para evaluar el riesgo de progresión. Sin embargo, una reciente revisión de la investigación indica que estas pruebas no ayudan a identificar de forma fiable qué hombres con PIN de alto grado acabarán desarrollando un cáncer de próstata. Asimismo, aún no se han identificado características patológicas o huellas moleculares que permitan a los médicos distinguir el NIP de alto grado con probabilidad de progresión del que no lo es.
Como resultado, la mayor parte del debate en el ámbito médico se ha centrado en la frecuencia con la que un hombre con NIP de alto grado debe someterse a una biopsia de seguimiento para determinar si se ha desarrollado el cáncer, y en el momento en el que debe comenzar dicho cribado de seguimiento.
Las recomendaciones varían ampliamente (véase la Tabla 2 a continuación). Algunos médicos recomiendan una única biopsia de seguimiento en tres o seis meses, o en seis o doce meses, o a los tres años. Los que son hipervigilantes podrían recomendar múltiples biopsias, realizadas cada tres o seis meses durante dos años, y luego anualmente de por vida.
Tabla 2: Sus opciones tras un diagnóstico de NIP |
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| Recomendaciones | |
| Una biopsia de próstata revela que tiene NIP. |
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| El NIP se descubre durante un procedimiento de RTUP (para la hiperplasia prostática benigna). |
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| Debe decidir cuándo realizar una biopsia de seguimiento tras un hallazgo inicial de PIN de alto grado. |
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| Se le ha diagnosticado PIN de alto grado y quiere saber cuáles son sus opciones de tratamiento. |
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En mi opinión, someterse a múltiples biopsias de seguimiento después de que se detecte un PIN de alto grado es exagerado. He aquí la razón: Un amplio estudio concluyó que cuando se diagnosticaba NIP en una biopsia inicial y luego se volvía a encontrar en una segunda biopsia, era más probable que se diagnosticara cáncer de próstata en el futuro. Pero cuando la segunda biopsia era negativa para el PIN, la incidencia posterior de cáncer de próstata no aumentaba. Una advertencia, sin embargo, es que la fiabilidad de tales predicciones se basa en un muestreo adecuado de la biopsia, por lo que hay que asegurarse de que la biopsia tenga al menos 12 núcleos.
El estudio analizó los resultados de casi 25.000 hombres que entraron en un programa de cribado de cáncer de próstata basado en el PSA entre 1992 y 2001. Los investigadores identificaron a 190 hombres cuyas biopsias iniciales revelaron un PIN de alto grado y que luego se sometieron a al menos una biopsia de seguimiento; 58 de estos hombres fueron finalmente diagnosticados de cáncer de próstata. Pero los resultados de la primera biopsia de seguimiento, cuando 25 (43%) de los 58 hombres descubrieron que tenían cáncer, resultaron ser los más predictivos.
De los 165 cuya primera biopsia de seguimiento no reveló cáncer, 27 tenían un hallazgo de PIN de alto grado. Cuando los investigadores hicieron un seguimiento de quiénes desarrollaron posteriormente cáncer de próstata, descubrieron que el 41% de los que tenían un PIN de alto grado en una primera biopsia de seguimiento acabaron desarrollando cáncer de próstata, en comparación con sólo el 18% de aquellos cuya primera biopsia de seguimiento mostró resultados benignos. Pero las biopsias de seguimiento posteriores no tenían un poder predictivo similar.
Como se ha mencionado anteriormente, cuanto más se utilizan las biopsias para buscar el cáncer de próstata, más se encuentra. Pero eso no significa que sea del tipo que se va a convertir en agresivo y potencialmente mortal.
Estoy de acuerdo con los médicos que recomiendan que los hombres con PIN de alto grado esperen al menos un año antes de someterse a una biopsia de seguimiento, siempre que no tengan otros hallazgos sospechosos, como un PSA elevado o un DRE anormal. Es importante que los hombres que sopesen las opciones sepan que algunos estudios sugieren que entre el 80% y el 90% de los cánceres de próstata se detectan durante la primera repetición de la biopsia después de un hallazgo de NIP de alto grado.
La advertencia a este consejo es que no existe una recomendación única para los hombres con NIP de alto grado. Su médico puede recomendar múltiples biopsias, realizadas a intervalos frecuentes, en función de su perfil de riesgo general de cáncer de próstata, o de su propia comodidad con respecto a ese riesgo.
También es posible que reciba consejos contradictorios sobre la cantidad de próstata que se debe muestrear y las zonas que se deben muestrear. En mi opinión, la biopsia debería, como mínimo, tomar muestras de al menos 12 núcleos, tomados no sólo de la zona en la que se detectó el PIN de alto grado, sino también de otras zonas de la próstata. Un estudio descubrió que más de un tercio de los cánceres de próstata no se habrían detectado si en la repetición de la biopsia sólo se hubiera tomado una muestra del lado de la próstata en el que se había descubierto el PIN de alto grado.
Otros factores a tener en cuenta
Cada vez más, las investigaciones indican que es prudente tener en cuenta otros factores además del PIN de alto grado a la hora de decidir qué tipo de seguimiento es necesario. Dos situaciones en particular parecen aumentar las posibilidades de que el NIP de alto grado sea un presagio de cáncer de próstata.
Una señal de alarma es cuando el NIP de alto grado se detecta junto a un foco atípico en la glándula prostática (una pequeña mancha que se parece sospechosamente al cáncer pero que no puede diagnosticarse de forma inequívoca). En un estudio de hombres en esta situación, más de la mitad (una media del 53%) descubrió que tenía cáncer de próstata al repetir la biopsia. Por este motivo, estos hombres pueden considerar la posibilidad de someterse a una biopsia de seguimiento en un plazo de tres a seis meses.
Otra señal de alarma es cuando el NIP de alto grado se encuentra en más de un lugar de la glándula prostática (el llamado NIP multifocal de alto grado). Algunas investigaciones (pero no todas) han demostrado que este hallazgo también puede aumentar la probabilidad de encontrar cáncer durante una biopsia repetida. Sin embargo, no está claro con qué frecuencia los hombres en esta situación deben someterse a biopsias de seguimiento.
Opciones de tratamiento actuales
En este momento, los expertos no recomiendan tratar el PIN de alto grado. En primer lugar, como se ha comentado anteriormente, no está claro que esta afección vaya a evolucionar siempre hacia un cáncer de próstata, e incluso cuando lo hace, es imposible predecir qué hombres experimentarán la progresión. En segundo lugar, las opciones de tratamiento actuales ofrecen pocos beneficios.
Terapia de privación de andrógenos. Algunos estudios de hombres con NPI de alto grado y cáncer de próstata que se sometieron a tratamiento para el cáncer han concluido que la terapia de privación de andrógenos redujo la extensión del NPI de alto grado. Sin embargo, otros estudios han descubierto que esta forma de terapia hormonal no provoca la regresión del NIP de alto grado. No está claro a qué se deben estas diferencias. En mi propia experiencia, la terapia de privación de andrógenos tiene poco efecto sobre el NIP.
Finasterida (Proscar). Aunque el Ensayo de Prevención del Cáncer de Próstata demostró que tomar el medicamento finasterida (aprobado por la FDA para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, o HPB) podría reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata en casi un 25%, un estudio que analizó específicamente el impacto de este fármaco en el NIP no encontró ningún efecto, incluso después de un año de terapia.
Otras opciones. La radioterapia no tiene ningún efecto sobre el NIP de alto grado. La extirpación quirúrgica de la próstata para evitar el desarrollo del cáncer (prostatectomía radical profiláctica) tampoco es aconsejable, ya que aumenta la probabilidad de que se produzcan efectos secundarios graves, como incontinencia e impotencia, por no mencionar los riesgos de la propia cirugía.
Lo que puede hacer ahora
Si le diagnostican un NIP de alto grado, colabore con su médico para determinar la mejor estrategia de tratamiento para usted. Dado que no existe consenso sobre el mejor seguimiento médico, el primer paso es evaluar su propio perfil de riesgo para decidir cuándo debe programarse una segunda biopsia. Los hallazgos de esa biopsia ayudarán a aclarar cuál es realmente su riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Haga lo que haga, recuerde que descubrir que tiene un PIN de alto grado no es lo mismo que descubrir que tiene cáncer de próstata. Tiene tiempo para evaluar sus opciones – y esperar a que se desarrollen otras nuevas.
Publicado originalmente el 1 de octubre de 2007; revisado por última vez el 15 de junio de 2011.
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