¿Qué es la terapia cognitivo-conductual (TCC)?

¿Qué es la terapia cognitivo-conductual (TCC)?

La terapia cognitivo-conductual, comúnmente conocida como TCC, sigue siendo el tratamiento de elección para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) aquí en el Reino Unido y está disponible a través del NHS. Es importante que las personas que luchan contra el TOC prueben y comprendan los principios en los que se basa la TCC.

La TCC se utiliza con éxito como tratamiento para muchos problemas psicológicos, incluido el TOC y otros problemas de ansiedad como el pánico, el trastorno de estrés postraumático y la fobia social. También figura en el tratamiento de los trastornos de la alimentación, las adicciones y la psicosis.

La TCC es una forma de terapia hablada, sin embargo, a diferencia de otras terapias habladas como el asesoramiento, está mucho más estructurada y adaptada a los problemas del «aquí y ahora» del individuo, y rara vez se centra en el pasado del paciente. La TCC también está pensada para ser una terapia a corto plazo que dura semanas y meses en lugar de años. Aunque siempre estamos abiertos a otras terapias, para la mayoría, la evidencia muestra que la TCC es el tratamiento de elección para el TOC.

La investigación ha demostrado que el 75% de las personas con TOC reciben una ayuda significativa de la Terapia Cognitivo-Conductual, y algunos servicios locales de IAPT informan de tasas de recuperación de hasta el 80%. Es más, esta forma de terapia no tiene ningún riesgo ni efecto secundario asociado, por lo que sigue siendo el tratamiento de elección para abordar el TOC por parte del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), y de centros especializados como el Centro de Trastornos de Ansiedad y Trauma (CADAT).

Tampoco hay límites en cuanto a las veces que se puede probar la TCC. Lo que queremos decir con esto es que si ha probado la TCC una o dos veces (o más) con un éxito limitado, no hay ninguna razón por la que no pueda trabajar con otro terapeuta, quizás un especialista en TOC y tener una experiencia completamente diferente. En la última sección utilizamos una analogía con la conducción para describir la ansiedad, pues bien, si volvemos a la analogía con la conducción, la TCC es un poco como aprender a conducir, algunas personas necesitan un curso de lecciones (terapia) para aprobar su examen, pero otras necesitan dos o tres cursos, tal vez con un instructor diferente (terapeuta), pero si siguen trabajando en ello, no hay razón para creer que no puedan finalmente aprobar su examen.

En muchos casos, la TCC por sí sola es muy eficaz para tratar el TOC, pero para algunos una combinación de TCC y medicación es un paquete de tratamiento más eficaz, especialmente si hay comorbilidad como la depresión. La medicación puede ser útil para reducir la ansiedad lo suficiente como para que una persona comience, y finalmente tenga éxito, en la terapia.

¿Pero qué es la TCC?

La Terapia Cognitivo-Conductual ayuda al paciente a explorar y comprender formas alternativas de pensar y a desafiar sus creencias a través de ejercicios conductuales, explica la Dra. Victoria Bream…

La TCC hace uso de dos técnicas conductuales basadas en la evidencia, la Terapia Cognitiva (C) que examina cómo pensamos, y la Terapia Conductual (B) que examina cómo esto afecta a lo que hacemos. En el tratamiento consideramos otras formas de pensar (C), y cómo esto afectaría a la forma en que nos comportamos (B).

Se basa en el concepto de que tus pensamientos, sentimientos y acciones están interconectados, y que los pensamientos y sentimientos negativos pueden atraparte en un círculo vicioso, como ilustra perfectamente la imagen.

El objetivo principal de este enfoque terapéutico es permitir que la persona se convierta en su propio terapeuta y proporcionarle los conocimientos y las herramientas para seguir trabajando en la recuperación completa del TOC.

Lo que sabemos por la investigación es que casi todo el mundo tiene pensamientos intrusivos que no tienen sentido o son alarmantes. El objetivo de la TCC no es no tener nunca estos pensamientos, porque los pensamientos intrusivos no se pueden evitar, sino ayudar a la persona con TOC a identificar y desafiar los patrones de pensamiento que causan su ansiedad, angustia y comportamientos compulsivos.

Lo que la terapia enseña a la persona con TOC es que el problema no son los pensamientos en sí mismos, sino lo que la persona hace de esos pensamientos y cómo responde a ellos. La TCC nos ayuda a entender los miedos que asociamos con nuestros pensamientos, que como se menciona en la página de los tipos de TOC, a menudo pueden ser difíciles de reconocer.

Una buena forma de entender cómo las diferentes respuestas a los pensamientos pueden afectar a la forma en que nos comportamos puede demostrarse en el siguiente ejemplo.

• Es la mitad de la noche, estás en la cama. Oyes un ruido en el piso de abajo.
• Podrías pensar: ‘Es el estúpido gato otra vez’, sentirte enfadado, meter la cabeza debajo de la almohada e intentar volver a dormir.
• Podrías pensar: ‘Es mi pareja que viene, ¡no le he visto en todo el día!’, sentirte feliz y salir de la cama para saludar.
• Puedes pensar: ‘Es un ladrón’, sentirte asustado y llamar a la policía.

Lo que muestra este ejemplo es que el mismo acontecimiento puede hacer que las personas sientan emociones completamente diferentes (enfadadas, felices, ansiosas) y dar lugar a que se comporten de formas muy distintas, debido a sus diferentes creencias sobre el acontecimiento. La TCC se basa en esta comprensión intuitiva de cómo pensamos y cómo nos comportamos.

Entonces, ¿cómo nos ayuda esto a entender cómo tratar el TOC? Creemos que el TOC funciona exactamente de la misma manera:

• Una imagen perturbadora pasa por tu mente: tú tirando a tu perro debajo de un tren.
• Puedes pensar: ‘Maldita sea, eso me ha hecho olvidar lo que iba a decir’ y sentirte enfadado, y fruncir el ceño.
• Puedes pensar: ‘¡Vaya, qué persona tan creativa y divertida soy! Voy a escribir eso en forma de chiste’ y te sientes feliz de que tu mente pueda ser tan creativa.
• Podrías pensar: ‘Como he pensado eso, debo querer que ocurra, por lo tanto debo asegurarme de intentar deshacerlo’. Entonces te sientes ansioso, compruebas, buscas tranquilidad y finalmente evitas llevar al perro cerca de la vía del tren.

En resumen, el objetivo del tratamiento no son los pensamientos en sí mismos; es lo que hacemos con esos pensamientos en primer lugar y cómo reaccionamos ante ellos.

En el tratamiento del TOC, una de las primeras cosas que se le pedirá a una persona es que piense en un ejemplo específico reciente de cuando su TOC fue realmente grave. Se le pedirá que entre en muchos detalles e intente comprender qué pensamiento(s) (o dudas, imágenes o impulsos) aparecieron en su cabeza en ese momento. Por ejemplo, algunos pensamientos intrusivos (obsesiones) podrían ser:

• Un pensamiento horrible de que puedo haber dicho algo inapropiado.
• Un pensamiento de que puede haber sangre en mi comida.
• Un pensamiento de que estoy contaminado del baño.

Las personas con TOC a menudo preguntan si el tratamiento puede ayudarles a deshacerse de estos pensamientos intrusivos, ya que son tan angustiosos y horribles. Pero si se considera si todos los pensamientos intrusivos son siempre horribles, se verá que no lo son.

La gente suele pensar en una ocasión en la que de repente tuvo un pensamiento que fue útil, como recordar de repente que se acerca el cumpleaños de un amigo, o tener un recuerdo de unas bonitas vacaciones en la cabeza. De esto podemos concluir que deshacerse de los pensamientos intrusivos en sí mismos no es un objetivo realista, ni a veces deseable. También conviene recordar que todo el mundo tiene todo tipo de pensamientos intrusivos, incluidos los más desagradables: pensamientos de daño a las personas, imágenes de violencia, impulsos de comprobar cosas, dudas sobre si han hecho algo. La diferencia con otras personas es que sus pensamientos intrusivos no se vuelven molestos y se mantienen.

Desafiando el significado de los pensamientos

En la TCC la persona con TOC explorará significados o creencias alternativas sobre los pensamientos intrusivos y los rituales en todas sus formas (por ejemplo, lavarse, comprobar, escribir listas, dar golpecitos, tocar, repetir, limpiar, tratar de conseguir una sensación «correcta», rezar) y aprenderá qué es lo que en última instancia mantiene el significado que atribuye a tales pensamientos y rituales.

Así que durante las primeras sesiones un buen terapeuta debería dedicar tiempo a dar sentido a cómo funciona el TOC de una persona y qué es lo que lo mantiene. La idea y la razón detrás de esto es que si podemos entender los factores que mantienen vivo un problema, podemos dar el siguiente paso, que es pensar en formas alternativas de ver el problema y lo que podemos hacer para cambiarlo.

Por lo tanto, la TCC examina cómo el TOC le convence de que los rituales y compulsiones realizados son necesarios, con el fin de evitar que ocurra algo malo. Si ese mal resultado se produjera como consecuencia del pensamiento, la persona que lo sufre estaría convencida de que es totalmente su culpa y responsabilidad. También se contempla la posibilidad de que el TOC sea mentiroso. Todas las estrategias de afrontamiento del enfermo han surgido, en primer lugar, para hacerle sentir más seguro y menos ansioso, cuando en realidad hacen exactamente lo contrario, hacen que la persona se sienta insegura y asustada. Aunque proporcionen un alivio temporal de la ansiedad, los rituales hacen que el significado ligado a los pensamientos intrusivos, las imágenes, los impulsos y las dudas se sienta aún más fuerte, por lo que se hace necesario que la persona siga realizando los rituales continuamente. En última instancia, hacen que los pensamientos parezcan aún más reales y que haya aún más verdad en ellos.

La naturaleza cíclica del problema puede ilustrarse dibujando un diagrama de cómo funciona: la «flor viciosa».

Entonces, ¿cómo funciona la TCC en situaciones prácticas?

El trastorno obsesivo-compulsivo hace que las personas sientan que tienen que evitar todo tipo de objetos, personas y lugares (por ejemplo, los baños públicos, los parques infantiles, las personas con enfermedades, etc.), pero al evitar esas situaciones la persona que las padece nunca tiene la oportunidad de averiguar lo que realmente sucedería. Por ello, en la TCC se pide a las personas que consideren hacer lo contrario a evitar la situación. Así, por ejemplo, si el TOC ha hecho que una persona crea que corre el riesgo de morir por la contaminación de los gérmenes en un retrete, en el tratamiento el terapeuta y el paciente podrían meter las manos en el retrete. Este experimento conductual permite a la persona encontrar pruebas por sí misma sobre si el TOC ha estado mintiendo y si ha estado evitando situaciones innecesariamente sin ninguna razón. Por supuesto, esto no es sencillo, y el terapeuta trabajará con el paciente para ayudarle a entender sus preocupaciones y miedos, para poder abordar un ejercicio conductual tan desafiante.

Tratar de no tener ciertos pensamientos es otro ejemplo común de evitación. Sin embargo, cuanto más intentemos evitar e ignorar los pensamientos intrusivos no deseados, más fuerte será la frecuencia. De hecho, podemos experimentar con esta idea en el tratamiento. ¿Has oído hablar del ejemplo del «conejo rosa esponjoso» (o a veces del elefante rosa)? Cuando se te pide que no pienses en conejos rosas y esponjosos o en sus caras rosas y esponjosas, normalmente no puedes pensar en nada más que en conejos rosas y esponjosos con caras rosas y esponjosas. Pruébelo, mire la imagen durante un minuto, luego dígase a sí mismo que no piense en el conejo rosa esponjoso… ¿sigue pensando en el conejo rosa esponjoso?

Así que si tiene pensamientos persistentes y angustiosos, a pesar de que tiene sentido querer desterrarlos de su mente, en realidad es una estrategia contraproducente. En la TCC, podríamos provocar los pensamientos para demostrar que tener pensamientos no importa ni significa nada, con el objetivo final de demostrar que el TOC es un mentiroso.

Si una persona cree que es responsable de un daño, o que es capaz de ser un pedófilo, o que no se puede confiar en ella para cerrar su casa, parece una buena idea buscar tranquilidad y pedir a alguien cercano que le diga lo contrario. Desgraciadamente, esta búsqueda de seguridad es una compulsión y acaba reforzando la creencia de que uno es realmente responsable o capaz de hacer esas cosas, con lo que la ansiedad se mantiene alta y se impulsa el ciclo del TOC. La TCC animará a la persona que lo padece a no pedir seguridad y a ver qué ocurre con su creencia obsesiva.

El TOC hace que una persona sea más propensa a detectar situaciones «de riesgo» y a notar pensamientos intrusivos. Esto hace que parezca que el mundo es realmente un lugar peligroso, y aumenta la ansiedad. La TCC ayuda a la persona a considerar la posibilidad de que la mayoría de las cosas conlleven un riesgo, y experimenta si estar en «alerta total» todo el tiempo hace que su creencia en el TOC sea más débil o más fuerte.

Toma este ejemplo de la cultura popular. En «¿Quién quiere ser millonario?», cuando Chris Tarrant (o Jeremy Clarkson ahora) dice «¿Estás seguro? ¿Es tu respuesta final?», ¿hace que el concursante se sienta más o menos ansioso? Normalmente, la creencia de un concursante sobre si sabe la respuesta correcta desaparece de repente o disminuye significativamente cuando está bajo presión y empieza a preguntarse «¿es definitivamente correcta?». Cuanto más se cuestionan, menos seguros están.

Es exactamente lo mismo con el TOC, cuanto más se comprueba o se llevan a cabo otras compulsiones para estar «seguros» y «certeros», menos seguros suelen estar.

El TOC a menudo hace que las personas se comprueben mentalmente o discutan consigo mismas, y se le pedirá a la persona con TOC que intente no participar en estas discusiones, y ver qué pasa. Este tipo de enfoques conductuales crean deliberadamente ansiedad, pero a un nivel que la persona con TOC esté dispuesta a tolerar, a menudo en un enfoque muy estructurado y jerárquico paso a paso, comenzando con pequeños ejercicios de exposición, hasta llegar a otros mucho más difíciles.

Por lo tanto, uno de los primeros pasos que se le puede pedir a la persona con TOC en la terapia -y de hecho uno que podría comenzar antes de que comience la terapia- es describir las obsesiones y compulsiones y clasificarlas con las más graves en la parte superior, y las menos graves en la parte inferior. Esto se denomina enfoque jerárquico graduado en el que se comienza a desafiar el TOC desde el más fácil hasta el más difícil.

¿Cómo puede ayudar la TCC con el «Pure O»?

Una pregunta común que recibimos a menudo es «¿cómo funciona la TCC para los pensamientos intrusivos del «Pure O»? Se trata de desafiar nuestros pensamientos, y un ejemplo terapéutico podría ser provocar a propósito los pensamientos no deseados del TOC para sus ejercicios conductuales. La TCC también ayudará al paciente a reconocer sus comportamientos compulsivos, como la búsqueda de tranquilidad, la evitación y la comprobación de las reacciones físicas del cuerpo.

Resumen

Recuerda que el TOC es «sólo un pensamiento» y lo que la TCC enseñará a la gente es que el problema no son los pensamientos en sí mismos, sino lo que la gente hace de esos pensamientos en primer lugar.

Una etapa clave en la evolución de la TCC fue el desarrollo de la «Prevención de la Exposición y la Respuesta (PRE)», que consiste en exponerse a lo que sea que hace que una persona se sienta ansiosa, sin comprobarlo ni llevar a cabo otros rituales. Puede leer más sobre la ERP en la siguiente página.

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