Recuento de plaquetas durante el embarazo
Resumen de la población del estudio
Figura 1.
Figura 1. Selección de mujeres para el análisis de los recuentos plaquetarios durante los embarazos únicos.
Entre los 15.723 partos que se produjeron en el Centro Médico de la Universidad de Oklahoma (OUMC) entre el 1 de enero de 2011 y el 19 de agosto de 2014, se seleccionaron para su inclusión en nuestro estudio un total de 7351 mujeres que tenían una medición del recuento de plaquetas en el momento del parto y al menos una medición del recuento de plaquetas durante su embarazo. Las 255 mujeres que no pudieron ser evaluadas y, por lo tanto, se consideraron inelegibles, incluyeron a 141 mujeres que declararon haber consumido drogas ilícitas, 113 mujeres que habían recibido tratamiento con glucocorticoides por una indicación distinta a una complicación relacionada con el embarazo o un trastorno preexistente, y 1 mujer que tenía púrpura trombocitopénica trombótica. Los datos de las 328 mujeres con embarazos gemelares se analizaron por separado. NHANES significa National Health and Nutrition Examination Survey (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición).
Entre los 15.723 partos que se produjeron durante nuestro período de estudio, 7351 mujeres tenían datos suficientes para nuestros análisis. De estas mujeres, 4.568 tuvieron un embarazo sin complicaciones, 2.586 tuvieron una complicación relacionada con el embarazo y 197 tenían un trastorno preexistente asociado a la trombocitopenia (Figura 1). Los datos de las mujeres que tuvieron embarazos sin complicaciones se compararon con los datos de 8885 mujeres no embarazadas de la base de datos NHANES. Las características de estas mujeres se proporcionan en la Tabla S1 del Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Mujeres con embarazos sin complicaciones
Figura 2.
Figura 2. Recuento medio de plaquetas a lo largo del tiempo.
El panel A muestra los recuentos medios de plaquetas de las mujeres que tuvieron embarazos sin complicaciones y de las mujeres no embarazadas. Las barras 𝙸 denotan intervalos de confianza del 95%. El recuento medio de plaquetas en las 8885 mujeres no embarazadas se designa con N en el eje de abscisas. Los recuentos medios de plaquetas de las 4.568 mujeres que tuvieron embarazos sin complicaciones se muestran en cada trimestre (indicando en el eje de abscisas el momento medio de la gestación en el que se midieron), en el momento del parto (designado por D en el eje de abscisas) y durante el periodo posparto (designado por PP en el eje de abscisas). Los recuentos medios de plaquetas de las 336 mujeres con embarazos sin complicaciones que tenían recuentos de plaquetas en cada trimestre y en el momento del parto también se muestran en el panel A. La diferencia en el recuento medio de plaquetas entre las mujeres a las que no les faltaban los recuentos de plaquetas y las 4.232 mujeres a las que les faltaban los recuentos de plaquetas durante uno o más trimestres no fue significativa (P=0,79). El panel B muestra la media de los recuentos de plaquetas de las mujeres con embarazos sin complicaciones, las mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo y las mujeres con trastornos preexistentes asociados a la trombocitopenia. Los recuentos de plaquetas de los tres grupos de mujeres disminuyeron significativamente a lo largo del embarazo (P<0,001). Los recuentos medios de plaquetas de las 2.586 mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo fueron superiores a los de las 4.568 mujeres con embarazos sin complicaciones durante el primer y segundo trimestre (P<0,001), pero no fueron significativamente diferentes durante el tercer trimestre (P=0,38) o en el momento del parto (P=0,09). La media de los recuentos de plaquetas de las 197 mujeres con trastornos preexistentes asociados a la trombocitopenia fue inferior a la de las mujeres con embarazos sin complicaciones en todos los trimestres y en el momento del parto (P<0,03 para todas las comparaciones).
Tabla 1.
Tabla 1. Recuento de plaquetas durante el embarazo y en mujeres no embarazadas.
Entre las 15.385 mujeres que tuvieron embarazos únicos, 9912 mujeres tuvieron embarazos sin complicaciones. De estas mujeres, 4568 (46,1%) tenían datos suficientes para nuestros análisis. Los recuentos medios de plaquetas en las mujeres que tuvieron embarazos sin complicaciones y en las mujeres no embarazadas se muestran en la figura 2A y en la tabla 1. El recuento medio de plaquetas en las mujeres no embarazadas fue de 273.000 por milímetro cúbico. En las mujeres embarazadas, el recuento de plaquetas disminuyó significativamente a lo largo del embarazo (P<0,001). El recuento medio de plaquetas fue de 251.000 por milímetro cúbico en el primer trimestre del embarazo (gestación media, 8,7 semanas), 230.000 por milímetro cúbico en el segundo trimestre (gestación media, 22.0 semanas), 225.000 por milímetro cúbico en el tercer trimestre (media de gestación, 32,1 semanas), 217.000 por milímetro cúbico en el momento del parto (media de gestación, 39,0 semanas) y 264.000 por milímetro cúbico durante el periodo posparto (media de tiempo después del parto, 7,1 semanas). Las mujeres embarazadas tenían un recuento medio de plaquetas significativamente menor que las no embarazadas durante cada trimestre y en el momento del parto (P<0,001). El recuento medio de plaquetas durante el periodo posparto no difirió significativamente entre las mujeres con embarazos sin complicaciones y las no embarazadas (P=0,10). Entre las 246 mujeres con embarazos sin complicaciones que fueron evaluadas durante el período posparto, el recuento medio de plaquetas fue un 17% menor en el momento del parto que durante el período posparto (218.000 frente a 264.000 por milímetro cúbico).
Figura 3.
Figura 3. Distribución del recuento de plaquetas.
Se muestra la distribución de los recuentos medios de plaquetas de las mujeres no embarazadas y la distribución de los recuentos medios de plaquetas durante el primer trimestre (gestación media, 8,7 semanas) y en el momento del parto en las mujeres que tuvieron embarazos sin complicaciones. Las distribuciones de los recuentos medios de plaquetas para las tres curvas eran simétricas, con una ligera inclinación hacia los recuentos de plaquetas más altos que era consistente en las tres curvas. Los valores de la media y la mediana del recuento de plaquetas para cada una de las tres curvas de distribución diferían en menos de un 3%. Estos análisis se presentan en la Tabla S2 del Apéndice Suplementario. Los recuentos de plaquetas medidos durante el período posparto no se incluyeron en esta figura debido al pequeño tamaño de la muestra.
Los recuentos medios de plaquetas en las mujeres no embarazadas y en las mujeres con embarazos sin complicaciones en el primer trimestre y en el momento del parto se distribuyeron normalmente, excepto por una ligera inclinación hacia valores más altos en los tres casos (Figura 3, y Tabla S2 en el Apéndice Suplementario). El recuento medio de plaquetas en el momento del parto fue mayor en las mujeres negras no hispanas que en las blancas no hispanas y en las hispanas (P<0,001) y fue mayor en las mujeres más jóvenes (15 a 19 años) que en las mayores (20 a 44 años) (P<0,001). Estos hallazgos fueron similares a las diferencias de raza o grupo étnico y de edad notificadas entre las mujeres no embarazadas en los Estados Unidos14 (Tabla 1, y Figs. S1A y S1B en el Apéndice Suplementario).
Tabla 2.
Tabla 2. Recuentos de plaquetas durante el embarazo y en el momento del parto.
Cuando evaluamos los 13.793 valores de recuento de plaquetas medidos durante el embarazo y en el momento del parto en mujeres con embarazos no complicados (Fig. S2A en el Apéndice Suplementario), encontramos que los recuentos de plaquetas de menos de 150.000 por milímetro cúbico se dieron en 450 mujeres (9,9%) en el momento del parto (Tabla 2). Un total de 45 mujeres (1,0%) tenían recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 por milímetro cúbico durante el embarazo, en el momento del parto o en ambos; 12 mujeres tenían recuentos de plaquetas inferiores a 80.000 por milímetro cúbico durante el embarazo, en el momento del parto o en ambos, pero sólo 5 (0,1%) fueron identificadas por la revisión de los registros médicos como sin causa alternativa para la trombocitopenia. Las causas alternativas de la trombocitopenia que se identificaron en las otras 7 mujeres fueron la púrpura trombocitopénica inmunitaria (2 mujeres), la pseudotrombocitopenia debida a la aglutinación de plaquetas in vitro (2 mujeres), el error en la medición del recuento de plaquetas (2 mujeres) y la trombocitopenia hereditaria (1 mujer). Los recuentos de plaquetas de estas 12 mujeres y los datos clínicos que apoyaron sus diagnósticos se resumen en la Tabla S3 del Apéndice Suplementario.
Un total de 67 mujeres tuvieron embarazos gemelares sin complicaciones y tuvieron al menos un recuento de plaquetas registrado durante el embarazo; estas mujeres tuvieron recuentos de plaquetas más bajos en los tres trimestres y en el momento del parto que las mujeres que tuvieron embarazos únicos sin complicaciones, pero la diferencia en el momento del parto no fue significativa (P=0,07) (Tabla 1, y Fig. S1C en el Apéndice Suplementario). Cuando se evaluaron todas las mujeres con embarazos únicos o gemelares sin complicaciones que tenían un recuento de plaquetas en el momento del parto (8051 mujeres con embarazos únicos y 93 con embarazos gemelares), el recuento medio de plaquetas en las mujeres con embarazos gemelares (197.000 por milímetro cúbico; intervalo de confianza del 95%, 182.000 a 212.000) fue significativamente menor que el recuento en las mujeres con embarazos únicos (214.000 por milímetro cúbico; IC del 95%, 213.000 a 215.000) (P=0.03) en el momento del parto.03) en el momento del parto.
Entre las 4.568 mujeres con embarazos sin complicaciones que evaluamos, 529 tuvieron un posterior embarazo único sin complicaciones durante nuestro periodo de análisis y tenían un recuento de plaquetas registrado en el momento del parto. Un total de 57 (10,8%) habían tenido un recuento de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico en el momento del parto en su embarazo inicial. De estas 57 mujeres, 36 (63,2%) tenían un recuento de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico en el momento del parto en su siguiente embarazo. De las 472 mujeres que no tenían un recuento de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico en su embarazo inicial, sólo 21 (4,4%) tenían un recuento de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico en el momento del parto en su embarazo posterior. Por lo tanto, el riesgo de un recuento de plaquetas inferior a 150.000 por milímetro cúbico fue 14,2 (IC del 95%, 8,9 a 22,6) veces mayor entre las mujeres que habían tenido un recuento inferior a 150.000 por milímetro cúbico en un embarazo anterior que entre las mujeres que no lo habían tenido.
Mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo
Entre las 15.385 mujeres que tuvieron embarazos únicos, 4760 mujeres tuvieron complicaciones relacionadas con el embarazo. De estas mujeres, 2586 (54,3%) tenían datos suficientes para nuestros análisis (Figura 1, y Tabla S4A en el Apéndice Suplementario). En 764 mujeres (29,5%) se produjeron múltiples complicaciones (de dos a cuatro). Los recuentos de plaquetas en las mujeres que tuvieron complicaciones relacionadas con el embarazo disminuyeron significativamente a lo largo del mismo (P<0,001). La interacción entre el recuento medio de plaquetas en las mujeres con embarazos sin complicaciones y el recuento medio de plaquetas en las mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo fue significativa (P=0,002), lo que indicaba que las tasas de disminución del recuento de plaquetas eran diferentes. La tasa de disminución del recuento de plaquetas fue similar en los dos grupos hasta el tercer trimestre, cuando la disminución se produjo a una tasa mayor en las mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo que en las mujeres con embarazos sin complicaciones (Figura 2B). Cuando evaluamos los 10.296 valores de recuento de plaquetas medidos durante el embarazo y en el momento del parto en las mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo (Fig. S2B en el Apéndice Suplementario), descubrimos que los recuentos de plaquetas inferiores a 150.000 por milímetro cúbico se daban en 307 mujeres (11,9%) en el momento del parto, un porcentaje que era significativamente mayor que el de las mujeres que tenían embarazos sin complicaciones (P=0,01) (Tabla 2). Un total de 59 mujeres (2,3%) tenían recuentos de plaquetas por debajo de 100.000 por milímetro cúbico y 31 mujeres tenían recuentos de plaquetas por debajo de 80.000 por milímetro cúbico durante el embarazo, en el momento del parto o en ambos, lo que representaba una mayor incidencia de recuentos de plaquetas bajos que la incidencia entre las mujeres que tenían embarazos sin complicaciones (P<0,001). Un total de 7 de las 25 mujeres (28,0%) que tuvieron síndrome HELLP tenían un recuento de plaquetas inferior a 80.000 por milímetro cúbico (mediana, 61.000; rango, 32.000 a 78.000). Entre las mujeres que tuvieron una de las otras cinco complicaciones relacionadas con el embarazo, entre el 0 y el 3,6% tenían recuentos de plaquetas inferiores a 80.000 por milímetro cúbico (Tabla S4A en el Apéndice Suplementario).
Mujeres con trastornos preexistentes asociados a la trombocitopenia
Entre las 15.385 mujeres que tuvieron embarazos únicos, 338 mujeres tenían trastornos preexistentes asociados a la trombocitopenia. De estas mujeres, 197 (58,3%) tenían datos suficientes para nuestros análisis (Figura 1, y Tabla S4B en el Apéndice Suplementario). Los recuentos medios de plaquetas en estas mujeres disminuyeron significativamente a lo largo del embarazo (P<0,001) y fueron más bajos en los tres trimestres y en el momento del parto que los recuentos medios de plaquetas en las mujeres que tuvieron embarazos sin complicaciones (P<0,04 para todas las comparaciones). La interacción entre los recuentos medios de plaquetas en las mujeres con trastornos preexistentes y los recuentos medios de plaquetas en las mujeres con embarazos sin complicaciones no fue significativa (P=0,07), lo que indica que las tasas de disminución de los recuentos de plaquetas no difieren significativamente (Figura 2B). Cuando analizamos los 970 valores de recuento de plaquetas medidos durante el embarazo, en el momento del parto o en ambos (Fig. S2C en el Apéndice Suplementario), descubrimos que los recuentos de plaquetas inferiores a 150.000 por milímetro cúbico se daban en 39 mujeres (19,8%) en el momento del parto (Tabla 2); 17 mujeres (8,6%) tenían recuentos de plaquetas inferiores a 80.000 por milímetro cúbico (mediana, 48.000; rango, 4000 a 77.000). Los recuentos de plaquetas inferiores a 80.000 por milímetro cúbico se dieron en 13 de las 24 mujeres (54,2%) que tenían púrpura trombocitopénica inmune. Entre las mujeres que tenían uno de los otros tres trastornos, entre el 1,4 y el 6,0% tenían recuentos de plaquetas por debajo de 80.000 por milímetro cúbico (Tabla S4B en el Apéndice Suplementario).