Respetar los límites – Lo que no se debe hacer en las relaciones duales
Número de enero/febrero de 2010
Respetar los límites – Lo que no se debe hacer en las relaciones duales
Por Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD
Social Work Today
Vol. 10 No. 1 P. 18
Entregar relaciones duales es un negocio arriesgado para los trabajadores sociales. Lea sobre los límites que no debe cruzar.
El trabajo social es una profesión que se enorgullece del uso del yo, de la persona en el proceso (Mattison, 2000). Por muy distintivo y positivo que sea, este concepto se presta a desarrollar relaciones secundarias. Estas relaciones pueden incluir interacciones no sexuales y legítimas, muchas de las cuales no están planificadas y son inadvertidas, pero aún así tienen ramificaciones éticas.
Las cuestiones éticas relacionadas con los límites profesionales son comunes y complejas. Al igual que un cubo de Rubik, la cuestión es multifacética y rara vez todos los lados se alinean correctamente. Debemos preocuparnos por las relaciones duales principalmente porque pueden perjudicar a los clientes, pero también porque pueden perjudicar a la profesión y a los trabajadores sociales.
Invertiendo una tendencia histórica, el número de demandas presentadas contra los trabajadores sociales ha aumentado recientemente. Una de las principales razones por las que los clientes demandan es porque sienten que han sido explotados, y la explotación es el núcleo del problema de la relación dual.
En el campo del trabajo social ha surgido un debate sobre las relaciones duales. Por un lado están los que apoyan evitar las relaciones duales a toda costa. En el otro lado están los que dicen que estas relaciones están determinadas por la situación y el contexto. Argumentan que ser demasiado dogmático para evitar las relaciones duales disminuye la esencia y la autenticidad del trabajo social.
Estas dos polaridades representan la ética deontológica (imperativo categórico) y la ética utilitaria (situacional, o «el fin justifica los medios»): absolutistas frente a relativistas. Un absolutista cree que ciertas acciones son éticamente correctas o incorrectas y que ciertos valores deben determinar siempre el curso de acción moral. Un relativista cree que las normas morales son personales, subjetivas y situacionales. La moralidad de una decisión se mide por la bondad del resultado. El punto de vista deontológico se centra en el proceso; el punto de vista utilitario hace hincapié en el resultado.
Este es un ejemplo de caso de la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (NASW): Una cliente de oncología con un diagnóstico terminal, que enviudó seis meses antes, está desempleada y tiene una hija de 5 años a la que se siente incapaz de cuidar bien. No tiene parientes cercanos, por lo que ha decidido dar a su hija en adopción. La clienta se da cuenta de que su trabajadora social es buena con la niña. La clienta también oye a la trabajadora social hablar de sus planes de intentar adoptar un niño. La clienta le pregunta a la trabajadora social si consideraría ser la madre adoptiva de su hija.
Un absolutista podría argumentar que no debería haber una mezcla de roles porque existe un riesgo previsible de explotación. Un relativista podría argumentar que es una situación en la que todos ganan. En este contexto, la madre se sentiría aliviada, el niño tendría un buen hogar y el trabajador social podría adoptar como quisiera. La decisión se mide por la bondad del resultado para la mayoría de las personas.
El Código Deontológico del Trabajo Social estipula que si una relación dual es de explotación, ya sea que comience antes, durante o después de una relación profesional, debe evitarse. Hay espacio para la interpretación, y muchas de las relaciones duales con las que se encuentran los trabajadores sociales son mucho más sutiles que la explotación atroz de una relación sexual: desarrollar una amistad con un cliente, participar en actividades sociales con los clientes, pertenecer al mismo grupo de defensa social que un cliente, aceptar bienes en lugar de dinero, compartir creencias religiosas, aconsejar a un amigo.
¿Qué hay de bueno o de malo en las relaciones duales?
El potencial de explotación o daño a un cliente es lo que hace que las relaciones duales sean insidiosas. Las citas, los trueques y los acuerdos comerciales con los clientes representan ejemplos de situaciones que es mejor evitar.
¿Pero estas situaciones son siempre malas? A menudo son inevitables, especialmente cuando el trabajador social está en la práctica privada o ejerce en un entorno rural o en una agencia confesional. En una comunidad pequeña, las actividades sociales entre personas del mismo sexo son limitadas y, por lo tanto, pueden ser atendidas tanto por el cliente como por el trabajador. La ocurrencia incidental de cruces de límites puede ser inevitable. Y también puede haber razones terapéuticas para cruzar los límites profesionales, como comer una comida en una visita de tratamiento basado en la familia o asistir al funeral de un paciente de un hospicio.
Freud (2002a) ha escrito sobre la insuficiencia del Código de Ética para abordar las relaciones duales. De hecho, prefiere llamarlas relaciones consecutivas o concurrentes, argumentando que los contextos en los que surgen los dilemas no encajan fácilmente en las directrices del código.
Está de acuerdo en que es necesario establecer límites claros por las siguientes tres razones:
1. Protección del proceso terapéutico: La relación profesional es fiduciaria. No es una amistad e incluso las transgresiones menores de los límites pueden dar un mensaje contradictorio; un límite simboliza los límites de una transacción profesional.
2. Protección de los clientes contra la explotación: Los clientes son vulnerables y a los trabajadores sociales se les encomienda protegerlos de más daños.
3. Protección de los trabajadores sociales de la responsabilidad: La discusión anterior sobre las demandas por mala praxis atestigua esta necesidad.
Sin embargo, Freud también afirma que el mantenimiento de la rígida jerarquía de poder de la relación profesional-cliente añade distanciamiento y reduce la autenticidad. «Incluso puede haber casos en los que el cultivo intencionado de relaciones duales puede ser necesario para el éxito de la entrada, la legitimidad profesional y la intervención con conocimiento» (p. 486). Ella se opone al concepto de perpetuidad, la creencia de que una vez que alguien es un cliente, él o ella es siempre un cliente, lo que significa que un trabajador social nunca debe tener ninguna relación con un antiguo cliente.
Se refiere a la Asociación Americana de Psicología, que proporciona los siguientes factores contextuales específicos a la hora de decidir si una relación dual es apropiada:
– el tiempo transcurrido desde la relación profesional;
– la naturaleza, duración e intensidad de la relación profesional;
– la circunstancia de la terminación;
– el historial y la vulnerabilidad del cliente;
– el estado mental actual del cliente; y
– la probabilidad de un impacto adverso en el cliente.
Podría argumentarse que estos criterios proporcionan un resquicio para la racionalización retrospectiva del deterioro de la objetividad. Pero, ¿esta tendencia a la legitimación sólo sirve para racionalizar el mal juicio (Johner, 2006)? Reamer (2000) indica que el énfasis de los trabajadores sociales no debería estar necesariamente en evitar las relaciones duales a toda costa, sino en gestionar el riesgo. En algunos casos, la gestión del riesgo puede requerir la evitación.
Las distinciones conceptuales propuestas en la literatura pueden ayudar a poner la toma de decisiones en perspectiva: cruces de límites, violaciones y excursiones (Ringstad, 2008). Un cruce de límites ocurre cuando un profesional se involucra en una segunda relación con un cliente que no es explotadora, coercitiva o dañina. Los cruces de límites se han definido como una flexión del código, mientras que las violaciones de los límites son la ruptura del código. No son intrínsecamente poco éticas, pero podrían serlo. El cruce se convierte en una violación cuando la relación dual tiene consecuencias negativas para el cliente.
La distinción entre cruces y excursiones puede residir en la diferencia entre inadvertido y deliberado. Un cruce puede ocurrir inesperadamente cuando se ve a un cliente en la tienda de comestibles y éste le presenta a los miembros de su familia. Una excursión, sin embargo, puede ser más deliberada, como cuando usted sirve como evaluador para una adopción a alguien que conoce.
Las comunidades rurales suelen tener un grupo limitado de proveedores de asistencia sanitaria y salud mental. En los pueblos rurales o pequeños, la posibilidad de una implicación personal y profesional simultánea es alta, si no inevitable (Brownlee, 1996). El relativo aislamiento de la zona, las distintas normas comunitarias y culturales, y los limitados recursos y opciones contribuyen a la alta posibilidad de relaciones secundarias (Roberts, Battaglia, & Epstein, 1999). Si no hay otra fuente de derivación, ¿es mejor dejar la necesidad sin cubrir o prestar el servicio?
Este es un ejemplo de caso de la NASW: Una trabajadora social rural que presta servicios clínicos en una residencia de ancianos ha aceptado asumir el poder médico de una serie de pacientes que no tienen otros recursos apropiados. El trabajador social diferencia los papeles, nunca proporciona asesoramiento a los pacientes para los que tiene el papel y la responsabilidad fiduciaria. Uno de los efectos es que los clientes a los que proporciona asesoramiento nunca pueden tener la oportunidad de elegirlo como su representante legal, y los clientes para los que tiene el poder de representación no pueden recibir servicios clínicos.
Otro ejemplo es si un trabajador social asiste al mismo grupo de 12 pasos que un cliente. ¿Debe el trabajador social limitar su participación en el grupo? Los trabajadores sociales tienen una obligación con sus clientes, pero también con su propio bienestar (Rothman & Sager, 1998).
Los posibles cursos de acción en tal situación incluyen lo siguiente:
– Asumiendo una postura absolutista, el trabajador social puede decidir ir a una reunión a la que es poco probable que asistan los clientes.
– El trabajador social puede sacar lo mejor de una situación incómoda, quedarse en la reunión y ser selectivo sobre qué experiencias compartir, manteniendo algún límite con el cliente. Pero mientras el trabajador social puede estar modelando la importancia de asistir a las reuniones para el cliente, puede verse privado de una experiencia personal completa.
– El trabajador social puede decidir participar plenamente, lo cual es un riesgo que puede sentirse cómodo manejando.
Cualquier opción es aceptable siempre que se analice detenidamente y el trabajador social pueda justificar su decisión en función del riesgo previsible.
Reamer (2001) propone una tipología de las siguientes cinco categorías de relaciones duales en el trabajo social:
1. Intimidad: No todo el contacto físico es sexual, como coger la mano de un paciente en el hospicio. ¿Qué pasa con los gestos íntimos, como el envío de una tarjeta?
2. Beneficio personal (ganancia monetaria): Los trabajadores sociales no deben pedir préstamos ni prestar dinero a los clientes, pero ¿qué pasa con ser nombrado en un testamento o con encontrar una casa antes de que se ofrezca en el mercado porque un cliente es un agente inmobiliario? ¿Qué hay de aceptar referencias de clientes actuales? ¿Está el asesor utilizando al cliente para su propio beneficio económico? ¿Qué pasa con el trueque de bienes y servicios en lugar de dinero por los servicios de trabajo social? Tuve una estudiante que informó que su instructor/supervisor de campo estaba siendo «pagado» por sus servicios de trabajo social recibiendo masajes de su cliente que era masajista.
Freud sostiene que el trueque puede ser un igualador empoderador, que el distanciamiento tradicional aceptado en el asesoramiento psicosocial prohíbe la autenticidad y mantiene al cliente en una posición de uno hacia abajo, como si no tuviera nada que dar. Aquellos con perspectivas de práctica igualitaria pueden estar de acuerdo.
3. Necesidades emocionales/de dependencia: Muchos de nosotros estamos en la profesión de trabajo social porque la encontramos gratificante; satisface una necesidad emocional. Pero cuando nuestras necesidades interfieren con las de un cliente, hemos violado un límite, como la adopción de un niño con el que has estado trabajando. Por ejemplo, tuve conocimiento de un caso en el que una trabajadora social se involucró sexualmente con un cliente mientras ella (la trabajadora social) se encontraba en una depresión posparto.
4. Relaciones involuntarias/no planificadas: Estos cruces accidentales, sobre todo en comunidades pequeñas, no son intrínsecamente poco éticos pero requieren un manejo hábil. Las situaciones involuntarias -conocer a un cliente en el supermercado o en el gimnasio, asistir a una reunión familiar y darse cuenta de que el novio de su prima es su cliente- son aquellas en las que tratamos de minimizar el riesgo para el cliente.
5. Altruismo: La razón más común por la que entramos en relaciones duales es porque queremos ayudar: Un cliente te pide que compres papel de regalo para la recaudación de fondos del colegio de su hija; le das a un cliente tu viejo ordenador porque lo necesita para sus estudios; un cliente necesita que le lleves a casa. Estas buenas intenciones pueden parecer un soborno, crear dependencia o tener un significado simbólico perjudicial.
Cómo decidir
Los factores que hay que tener en cuenta para decidir si se establece una segunda relación son los siguientes:
– ¿Cómo cambiará esta relación secundaria la diferencia de poder o se aprovechará de una diferencia de poder en la relación terapéutica?
– ¿Cuánto durará esta relación? ¿Es un hecho puntual o se espera que dure indefinidamente?
– ¿Cómo afectará la finalización de una relación a la otra?
– ¿En qué medida se verá afectada la objetividad?
– ¿Cuál es el riesgo de explotación?
Imagine diferentes escenarios, ojalá con la ayuda de un colega de confianza, y considere todas las posibles ramificaciones del cambio de relaciones.
La sensibilidad cultural también puede influir en la decisión. Las feministas utilizan la autodivulgación para igualar la diferencia de poder en una relación terapéutica. Los enfoques africanos hacen hincapié en la ayuda mutua de que «se necesita un pueblo» para ayudar. No asumir un estilo de vecindad puede inhibir el desarrollo de una relación de confianza. Por el contrario, algunas culturas latinas enfatizan el concepto de personalismo, o comportamiento que indica parcialidad, para ser considerado digno de confianza.
Los factores contextuales que se han abordado en la literatura (Freud, 2002; Brownlee, 1996; Roberts, 1999) son los siguientes:
– Tipo de práctica: Organización comunitaria o asesoramiento clínico privado?
– Entorno: ¿Servicio familiar o entorno psiquiátrico ambulatorio?
– Nivel de implicación de la comunidad: ¿Es necesaria la implicación de la comunidad para acceder a una población?
– El sentido de sí mismo del cliente: ¿Qué grado de vulnerabilidad tiene el cliente? ¿Es probable que malinterprete el comportamiento o tiene un fuerte sentido de sí mismo que podría distinguir los roles?
– Legalidad: ¿Existen ramificaciones legales?
– Cultura: ¿La cultura de este cliente requiere más o menos amabilidad?
– El yo del trabajador social: ¿Está el trabajador tratando de satisfacer alguna necesidad personal?
– Supervisión disponible: ¿Está disponible y se utiliza una consulta competente?
El trabajo social es una profesión en la que las relaciones duales son comunes debido a la naturaleza del trabajo y la vulnerabilidad de los clientes. Es nuestra responsabilidad proteger a los clientes y demostrar los estándares apropiados de cuidado y límites. Hay que tratar cada situación con la máxima profesionalidad. Busque consultas a través de organizaciones profesionales; las redes de apoyo están disponibles incluso por vía electrónica para aquellos que se encuentran en zonas remotas.
– Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD, es profesora titular de la Escuela de Postgrado de Administración Social de la Universidad de Temple. Es la fundadora de Clinical Support Associates, que ofrece supervisión, consulta y formación a trabajadores sociales profesionales.
Un modelo rural
Se ha descubierto que las relaciones duales son más frecuentes en las zonas rurales (Brownlee, 1996; Roberts, 1999). Gottlieb (citado en Brownlee) desarrolló un modelo para analizar la idoneidad de una relación dual en entornos rurales que puede aplicarse a la mayoría de los entornos de trabajo social. Utilizando las dimensiones críticas de poder, duración y terminación, el modelo recomienda que los trabajadores sociales hagan lo siguiente:
– Evaluar la relación actual y futura en las dimensiones de poder, duración y terminación.
– Determinar el grado de incompatibilidad de roles.
– Busque una consulta.
– Discutir la decisión con los clientes en términos de posibles ramificaciones.
Si su evaluación del poder, la duración y la terminación están todas en el rango bajo, entonces quizás la relación dual no está prohibida. Si su evaluación de dos o tres dimensiones está en un rango bajo o medio, proceda con cautela. Si alguna de las dimensiones evaluadas está en el rango alto, es mejor evitarla.
– CD
Brownlee, K. (1996). Ética en la atención de salud mental comunitaria: La ética de las relaciones duales no sexuales: Un dilema para la profesión de salud mental rural. Community Mental Health Journal, 32(5), 497-503.
Freud, S., &Krug, S. (2002). Más allá del código de ética, parte I: Complejidades de la toma de decisiones éticas en la práctica del trabajo social. Familias en sociedad, 83(5), 474-482.
Freud, S., & Krug, S. (2002a). Más allá del código ético, parte II: Relaciones duales revisadas. Families in Society, 83(5), 483-492.
Gottlieb, M. C. (1993). Avoiding exploitative dual relationships: Un modelo de toma de decisiones. Psychotherapy, 30, 41-48.
Johner, R. (2006). Legitimación de la relación dual y autodeterminación del cliente. Journal of Social Work Values and Ethics, 3(1)
Mattison, M. (2000). La toma de decisiones éticas: La persona en el proceso. Social Work, 45(3).
Reamer, F. G. (2001). Relaciones enredadas: Managing boundary issues in the human services. New York: Columbia University Press.
Ringstad, R. (2008). La ética de las relaciones duales: Creencias y comportamientos de los profesionales clínicos. Families in Society, 89(1), 69-77.
Roberts, L. W., Battaglia, J., &Epstein, R. S. (1999). Ética de frontera: Necesidades de atención de salud mental y dilemas éticos en las comunidades rurales. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Rothman, J., & Sager, J. (1998). Desde la primera línea: Casos de estudiantes en ética del trabajo social. Allyn and Bacon.