Se gestionó adecuadamente esta perforación uterina?
Hechos
En octubre de 2007, la paciente acudió a un centro de salud de la mujer, donde se le colocó un dispositivo intrauterino (DIU). En julio de 2009, la paciente volvió, solicitando que se le retirara el DIU. Al examinarla, no se veía el hilo del DIU y, por tanto, no se pudo realizar la extracción. Ese mismo mes, la ecografía transvaginal (ETV) mostró que el dispositivo estaba en la cavidad uterina, pero parte del dispositivo parecía haber penetrado en el miometrio posteriormente.
La demandante acudió al servicio de urgencias del hospital demandado en agosto de 2009, quejándose de dolor abdominal con flujo maloliente, manchado vaginal y fiebre durante tres días. Se realizó una ecografía y se observó de nuevo que el DIU tenía el extremo distal dentro del miometrio posterior. El DIU no había cambiado de posición desde la anterior ecografía de julio. Fue dada de alta del servicio de urgencias con una dosis de azitromicina y paracetamol/oxicodona y se le programó una cita en el centro de salud de la mujer a la mañana siguiente.
La demandante se presentó en el centro de salud de la mujer según lo programado y fue atendida por el codemandado, el Dr. A. Se programó la extracción del DIU para el día siguiente.
El 10 de agosto de 2009, la paciente volvió al hospital demandado. Según el informe operatorio, se hicieron dos intentos de extraer el DIU con fórceps y un gancho para DIU, pero no tuvieron éxito. Posteriormente, se introdujo un histeroscopio en la cavidad uterina y se utilizó solución salina normal para inflarla. Se identificaron los hilos del DIU y se extrajo el dispositivo. Cabe destacar que se observó un déficit de 900 ml de suero salino normal al final del procedimiento y el informe operativo indica específicamente «la sospecha de perforación dado el déficit.»
En el postoperatorio, se observó una distensión abdominal positiva, el abdomen no estaba sensible y no había sangrado vaginal. Tras el traslado, el abdomen de la paciente seguía distendido, semifirme, y había una hemorragia vaginal. A las 18 horas, el hematocrito de la demandante era de 36,5 y su hemoglobina de 12,5. A las 18:36, la mujer descansaba en la cama y negaba tener dolor, falta de aire, náuseas o vómitos. Su abdomen era blando, no sensible, y había ruidos intestinales positivos. El Dr. B señaló que el plan era dar de alta a la paciente en casa con ibuprofeno y ciprofloxacina. A las 7 de la tarde, no había hemorragia vaginal, la demandante no había orinado, su dolor era de 2/10, se le había suspendido el oxígeno y estaba fuera de la cama en una silla de ruedas. A las 7:45 de la tarde, se le dio el alta con instrucciones de realizar actividades según su tolerancia. El Dr. B indicó a la demandante que volviera al hospital si experimentaba fiebre, escalofríos, dolor abdominal o debilidad. Se programó una cita para más adelante en agosto.
Al día siguiente, la demandante volvió al hospital demandado con quejas de dolor abdominal difuso, sensibilidad, disminución de los ruidos intestinales, y guardia. En el momento del ingreso, su hemoglobina era de 10, el hematocrito de 29,9, las plaquetas de 200 y el recuento de glóbulos blancos de 11,2. Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal y los resultados fueron compatibles con una rotura intraperitoneal del útero con aire libre y un hemoperitoneo. Tras el TAC, la demandante fue atendida por la Dra. A, en la que se habló de los resultados del TAC y de las opciones de tratamiento conservador frente a la intervención quirúrgica. La Dra. A señaló que procedería a realizar una laparoscopia diagnóstica y una posible laparotomía. Se discutieron los riesgos de la cirugía.
En el transcurso de la operación, se extrajo un coágulo en el fondo uterino y se identificó un defecto de aproximadamente 2 a 3 cm en el fondo uterino y el lado derecho del útero. Se decidió entonces realizar una laparotomía. El útero fue exteriorizado y reparado. También se identificó un quiste ovárico derecho de 5 x 3 cm, y se realizó una cistectomía sin complicaciones. Al día siguiente, el Dr. A comentó con la paciente que la perforación probablemente se produjo en el momento en que se le extrajo el DIU, el procedimiento lo extendió y la zona se coaguló, lo que provocó un taponamiento. También se habló de posponer el embarazo al menos un año y de dar a luz sólo por cesárea.
Esa noche, la paciente se quejó de mareos y dificultad para expulsar los gases, su abdomen estaba distendido y había una nota timpánica a la percusión. A la mañana siguiente, el 13 de agosto, se observó que el abdomen de la paciente estaba distendido, timpánico, tenía ruidos intestinales leves, y no había dolor a la presión ni guardia ni rebote. Se administró una unidad de concentrado de glóbulos rojos para la anemia sintomática. Al día siguiente se repitió un TAC abdominal/pélvico que evidenció la reparación del útero, un íleo y un hemoperitoneo residual. No había signos de perforación. En la mañana del 15 de agosto, se observó que la demandante se sentía y tenía mucho mejor aspecto, y su abdomen estaba mucho menos distendido, blando y sin sensibilidad, con sonidos intestinales positivos.
La paciente permaneció en el hospital demandado tres días más. Las instrucciones de alta incluían una cita de seguimiento con el Dr. A el 1 de septiembre, pero la demandante nunca regresó.
En noviembre de 2009, la demandante se presentó en el servicio de urgencias del Hospital B. Se quejaba de una hemorragia vaginal desde hacía tres semanas y de un dolor pélvico crónico desde su ingreso en el hospital demandado en agosto. La ecografía pélvica y la ecografía de TV mostraron que su cavidad endometrial estaba distendida con sangre y/o exudado. Se le diagnosticó dolor pélvico y fue dada de alta el mismo día. Se recomendó un seguimiento a corto plazo de seis semanas para evaluar la resolución.
Tres días más tarde, la demandante volvió al servicio de urgencias del Hospital B con quejas de dolor abdominal/pélvico bajo desde la noche anterior con manchado vaginal que comenzó ese día. Según los registros, había acudido a la consulta de ginecología ese mismo día; no pudieron extraer la sangre del útero, por lo que fue derivada a urgencias.
Cuatro días más tarde, se firmó un formulario de consentimiento para una dilatación cervical, una posible aspiración/extracción uterina, una posible laparoscopia y una posible laparotomía. Se discutieron los riesgos del procedimiento. El Dr. C realizó una dilatación y legrado por hematómetra (acumulación de sangre en el útero). El informe de patología señalaba pequeños fragmentos de endometrio superficial con efecto de la progesterona, ruptura del estroma y cambios reactivos mezclados con coágulos de sangre. La paciente fue dada de alta más tarde ese mismo día con prescripciones de ibuprofeno para el dolor y metergina para el sangrado.
La demandante se presentó el 15 de diciembre en la clínica de ginecología del Hospital B para una cita de seguimiento con una queja de leve sensibilidad uterina/suprapúbica. Se le recetaron anticonceptivos orales por sus quejas de sangrado vaginal.
El 5 de enero de 2010, una ecografía pélvica mostró que la cavidad endometrial distendida, que se vio en la ecografía de noviembre, se había resuelto. El 11 de enero la demandante se quejó de sangrado vaginal durante los últimos seis meses. Su examen fue consistente con la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Se le recetaron antibióticos durante 14 días. El 19 de enero se sentía mejor, pero seguía quejándose de dolor abdominal. Se le informó de que una histerectomía sería la última alternativa para el tratamiento de su dolor.
Diez días después, la demandante acudió a urgencias remitida por la clínica de ginecología con quejas de dolor abdominal 7/10 y sangrado vaginal. Describió una hemorragia vaginal abundante e intermitente y un fuerte dolor abdominal desde la extracción del DIU en agosto de 2009. Fue ingresada por enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y se iniciaron antibióticos intravenosos. Se le administró paracetamol/oxicodona para el dolor. Expresó su deseo de someterse a una histerectomía, pero los médicos recomendaron un tratamiento conservador con antibióticos.
El 2 de febrero, la demandante se estancó con los antibióticos. Firmó un formulario de consentimiento para una laparoscopia de diagnóstico, una histeroscopia de diagnóstico, una posible lisis de adherencias, una posible lisis de sinequias y otros procedimientos quirúrgicos indicados. Se le explicaron los riesgos de los procedimientos.
Al día siguiente, la laparoscopia reveló adherencias intestinales y omentales en la parte anterior del abdomen medio entre el ombligo y la pelvis. También había adherencias del intestino y del epiplón a la pared abdominal lateral izquierda. Se observó que el útero estaba dentro de los límites normales con leves adherencias peliculares a los anexos. Durante la enterolisis en la zona de la pared abdominal lateral izquierda, se realizó una incisión en el peritoneo debido a las densas adherencias del peritoneo al intestino. Durante la enterolisis se observó una fuerte hemorragia que se sospechaba que procedía de la arteria epigástrica izquierda. Debido a la mala visualización, se decidió convertir el procedimiento en una laparotomía exploratoria. La demandante fue dada de alta el 6 de febrero.
En abril, la demandante acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal bajo/calambres. Declaró que el dolor era similar al que experimentó en enero, pero más fuerte. A pesar de que se quejaba de una hemorragia vaginal desde el 25 de marzo, declaró que la hemorragia se había resuelto. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis mostró una pequeña hernia hiatal; una pequeña hipodensidad de la cúpula hepática derecha que probablemente representaba un quiste; y una estructura quística del ovario izquierdo de hasta 1,9 cm que probablemente representaba un quiste fisiológico. El diagnóstico fue dolor abdominal posiblemente relacionado con la reaparición de adherencias. La mujer fue dada de alta ese mismo día.
El 28 de abril, la demandante volvió a urgencias por quejas de sangrado vaginal durante un día. Indicó que su último período menstrual (LMP) fue el 5 de abril de 2010. Fue dada de alta con el diagnóstico de hemorragia vaginal.
Más tarde, el 14 de diciembre, la demandante se quejó de una hemorragia vaginal desde el 3 de diciembre y de dolor pélvico. Se le habían recetado comprimidos de levonorgestrel y etinilestradiol de ciclo extendido para el dolor pélvico crónico, pero había dejado de tomar la medicación en noviembre. La valoración fue de posible EPI y dolor pélvico crónico sin etiología específica de los hallazgos, salvo adherencias. Se le administró ceftriaxona y azitromicina. Se mantuvo una amplia conversación con la demandante sobre los riesgos, alternativas y beneficios de una histerectomía. Ella debía obtener una segunda opinión.
Una semana después, la mujer se quejó de dolor pélvico crónico y el médico observó que la «paciente desea extrañamente una histerectomía». Se le desaconsejó la histerectomía. Fue tratada por una enfermedad inflamatoria pélvica, pero se observó que era poco probable que la enfermedad inflamatoria pélvica fuera la causa del dolor crónico.
El 4 de enero de 2011, la demandante seguía quejándose de dolor y declaró que la hemorragia había mejorado. Fue ingresada para recibir antibióticos por vía intravenosa y volvió a decir que deseaba una histerectomía. La ecografía pélvica detectó una lesión quística anexial derecha. La mujer fue sometida a una histerectomía laparoscópica, salpingectomía izquierda y lisis de adherencias el 10 de enero de 2011.
En julio de 2011, la demandante se presentó en urgencias con quejas de dolor abdominal en el lado derecho con náuseas y disuria. El dolor era de 8/10 y se le administró morfina. Posteriormente refirió dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho desde hacía tres días, de forma intermitente, que se hizo constante la noche anterior. Un TAC de abdomen y pelvis mostró una estructura quística ovárica derecha de 4,7 cm. La ecografía pélvica mostró un quiste ovárico derecho hemorrágico de 4,1 cm con una pequeña cantidad de hemoperitoneo asociado. La paciente fue dada de alta a su domicilio con medicación para el dolor.
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Descubrimiento
La demandante alegó que no se reconoció la evidencia de perforación uterina al final del procedimiento de agosto de 2009; que el Dr. A no realizó una ecografía al final del procedimiento de agosto de 2009 después de que se observara el déficit de líquido de 900 ml; que el Dr. A dio de alta a la demandante el 10 de agosto de 2009, sin reparar el útero; que el Dr. A no reparó a tiempo el útero de la demandante; que no se prescribieron/administraron antibióticos a tiempo; que no se realizó la cirugía a tiempo cuando se encontró que la demandante tenía un hemoperitoneo y sangre en el abdomen; y que el hecho de no reparar a tiempo el útero de la demandante hizo que ésta tuviera que someterse a varias cirugías, incluida una histerectomía. En particular, la demandante afirmó que sus múltiples cirugías, la perforación y el hematoma/sangrado dieron lugar a la formación de adherencias masivas, lo que contribuyó a su dolor y malestar abdominal crónico e incesante.
El experto en nombre del hospital consideró que el intento de extraer el DIU en el consultorio fue correcto, sin embargo, cuando el intento no tuvo éxito, la extracción quirúrgica fue apropiada. Consideró que la perforación se sospechó/reconoció a tiempo debido al déficit de fluidos observado. Tras la extracción del DIU, los demandados controlaron adecuadamente las constantes vitales en busca de indicios de una hemorragia y, dado que la demandante estaba clínicamente estable, fue apropiado que se le diera el alta con instrucciones de volver al hospital si experimentaba algún dolor o hemorragia. Además, el experto consideró que la demandante tenía una perforación no sangrante que se hizo sintomática después de ser dada de alta. No había ninguna relación, directa o indirecta, entre la extracción quirúrgica del DIU y la histerectomía de la demandante. De hecho, la demandante no necesitaba una histerectomía pero insistió en ella y el diagnóstico de adenomiosis en la patología posterior a la histerectomía y, en retrospectiva, fue la causa probable del dolor pélvico crónico de la demandante, el sangrado abundante y la formación de adherencias.
El juicio
El abogado de la demandante argumentó que el Dr. A dio de alta a la demandante a pesar de sospechar que había una perforación y que el alta dio lugar a que la demandante desarrollara adherencias, que eran el origen de su continuo dolor abdominal. La Dra. A reconoció que sospechaba una perforación tras la extracción del DIU, sin embargo, la monitorización posterior al procedimiento aseguró a la Dra. A que la demandante estaba estable y podía ser dada de alta. La doctora también reconoció que la sangre en el peritoneo podía ser un irritante y podía dar lugar a la formación de adherencias. El Dr. A mantenía que era apropiado hacer un seguimiento tras la extracción del DIU, incluso ante la sospecha de una perforación, dado que la demandante estaba estable al ser dada de alta. Además, el codemandado informó que la paciente tenía una serie de condiciones y procedimientos no relacionados con la extracción del DIU que podrían haber causado sus adherencias.
El experto de la demandante testificó en el examen directo que el Dr. A se apartó de las normas de atención aceptadas al dar el alta con una sospecha de perforación sin investigar más a fondo el estado de la misma. El experto explicó que el histeroscopio utilizado para la extracción del DIU podría haber sido reinsertado y luego utilizado para reparar la perforación. Si el Dr. Si hubiera tomado esas medidas, según el experto de la demandante, ésta no habría sufrido una hemorragia continua que hubiera provocado un hemoperitoneo y la formación de adherencias peritoneales. En el interrogatorio, se le confrontó con un testimonio anterior de un caso en el que él era un acusado y había sospechado una perforación uterina y no utilizó un histeroscopio para investigar o reparar el útero de una paciente. El médico también reconoció que la cirugía abdominal previa, una cesárea con una cicatriz vertical, la enfermedad inflamatoria pélvica, la Gardnerella vaginalis y la adenomiosis podían causar adherencias y que esta demandante tenía todas esas condiciones. Reconoció que no se puede distinguir entre qué adherencias causan dolor y cuáles no.
La paciente testificó esencialmente que desde que se le extrajo el DIU, tenía y seguía teniendo dolor abdominal. En el interrogatorio, reconoció que durante los últimos seis o siete años, a pesar de haber acudido al Hospital B en numerosas ocasiones, nunca se quejó de dolor abdominal, no buscó tratamiento para su dolor abdominal, no solicitó medicación para su dolor abdominal y nunca acudió a un gastroenterólogo o cirujano por su dolor abdominal.