Seguimiento de la recidiva del cáncer de tiroides
El Dr. Alan N. Peiris habló con ONCOLOGÍA sobre las directrices y estrategias para tratar a los pacientes que han tenido cáncer de tiroides.
Primero, ¿podría hablar de la importancia de vigilar la recidiva del cáncer de tiroides en aquellos pacientes a los que se les ha diagnosticado y tratado previamente un cáncer de tiroides?
Dr. Peiris: Creo que es importante vigilar la recidiva. Para poner esto en contexto, probablemente deberíamos decir que hay muchos tipos diferentes de cáncer de tiroides. Algunos de ellos son manejados más por los oncólogos. Por ejemplo, los pacientes con linfomas generalmente acaban acudiendo a los oncólogos. Mientras que la mayoría de los pacientes con otros tipos de cáncer de tiroides -ciertamente los más comunes- acuden al endocrinólogo.
La monitorización es un tema enorme, así que centraré mis comentarios en los cánceres de tiroides diferenciados, es decir, el cáncer papilar de tiroides y el cáncer folicular de tiroides. En otras palabras, son cancerosos pero siguen procesando el yodo de forma similar al tejido tiroideo normal. Estos cánceres de tiroides diferenciados representan la gran mayoría de los cánceres de tiroides, hasta tal vez el 70% o el 80%, por lo que el seguimiento a menudo surge en relación con ellos. Es muy importante que los pacientes y los médicos consideren el seguimiento. Siempre podemos hablar de lo que está por venir, pero actualmente después de la intervención, seguimos a estos pacientes cuidadosamente con análisis de sangre, mediciones de tiroglobulina, y luego considerar las técnicas de imagen.
Un área de controversia proviene del hecho de que la mayoría de estos cánceres de tiroides diferenciados tienen realmente buenos resultados. A veces, los datos científicos que respaldan ciertos enfoques han sido difíciles de validar porque a las personas generalmente les va bien con estos cánceres de tiroides diferenciados y esto se traslada a la monitorización.
El método de monitorización depende del tipo de cáncer de tiroides y de la estadificación. Es difícil ser muy específico sin tener información más detallada. Yo diría que cualquier persona con cáncer de tiroides debería tener algún grado de seguimiento.
La Sociedad Americana del Cáncer estima que en 2019 habrá 52.070 nuevos casos de cáncer de tiroides y alrededor de 2.170 muertes por cáncer de tiroides. Las mujeres son más propensas a padecer cáncer de tiroides. Es el cáncer que aumenta más rápidamente en Estados Unidos, en gran parte debido al aumento de la toma de imágenes.
Hay varias formas de cáncer de tiroides. Además, en raras ocasiones otras neoplasias pueden hacer metástasis en el tiroides, lo que se denomina afectación secundaria de la glándula tiroidea. En este comentario, hemos optado por centrarnos en los cánceres de tiroides más comunes. Estas formas primarias (que se originan en el tiroides) más comunes de cáncer de tiroides son de tipo celular diferenciado y generalmente tienen un buen pronóstico. Sin embargo, las formas menos comunes, como el cáncer de tiroides anaplásico, son indiferenciadas y pueden provocar un rápido fallecimiento. Los tratamientos varían en función del tipo de cáncer de tiroides. El cáncer de tiroides papilar y el folicular representan la mayoría de los cánceres de tiroides. Estos cánceres de tiroides diferenciados suelen tratarse inicialmente con cirugía. El alcance de la cirugía depende del tamaño de la lesión y de la evidencia de afectación de los tejidos adyacentes. La cirugía puede ir seguida de yodo radiactivo para destruir el tejido tiroideo remanente o residual. También se controla la hormona estimulante de la tiroides (TSH) porque se prefiere una TSH suprimida y se cree que hace menos probable la recurrencia del cáncer de tiroides diferenciado. Potencialmente, una TSH alta y sostenida podría aumentar el riesgo de recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides. Es importante vigilar la recidiva especialmente en los primeros 5 años; sin embargo, la recidiva puede ocurrir raramente muchos años después.
P: ¿Cuáles son las formas rutinarias actuales de vigilar la recidiva del cáncer de tiroides? Específicamente, para cada subtipo, ¿qué seguimiento es apropiado?
Dr. Peiris: Es útil centrarse en los cánceres de tiroides diferenciados ya que estos representan la mayoría de los cánceres de tiroides. Para la forma más común de cáncer de tiroides, debemos tener en cuenta que lo hacemos de un par de maneras. Observamos las mediciones de tiroglobulina y de anticuerpos antitiroglobulina como marcador sanguíneo. A continuación, realizamos pruebas de imagen, normalmente una ecografía del cuello, para asegurarnos de que no hay recidivas ni en la región del lecho tiroideo ni en los ganglios linfáticos. La mayoría de las recidivas tienden a aparecer en la zona de la cabeza y el cuello.
Para los cánceres de tiroides diferenciados más comunes (papilar y folicular), el seguimiento se realiza mediante imágenes, incluidas las ecografías del cuello. Los hallazgos ecográficos sospechosos pueden evaluarse más a fondo mediante una aspiración con aguja fina, y el líquido de lavado de la aguja también se analiza para detectar tiroglobulina. Otras modalidades de imagen podrían incluir la exploración de medicina nuclear de todo el cuerpo con yodo radiactivo, pero a veces se utiliza la TC o la RM. A veces estos cánceres de tiroides diferenciados, que suelen ser ávidos de yodo como el tejido tiroideo normal, pierden esa capacidad, lo que generalmente no es un signo favorable. En estas situaciones, las imágenes con tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ser apropiadas. En los cánceres de tiroides diferenciados, también controlamos la tiroglobulina sérica.
P: ¿Existen otras pruebas que deban realizarse en paralelo a los niveles de tiroglobulina en sangre?
Dr. Peiris: Ciertamente, sí. En el caso de los cánceres de tiroides diferenciados, controlamos mediante una prueba de la función tiroidea, ya que estos pacientes normalmente reciben un reemplazo de tiroxina porque se les ha extirpado el cáncer de tiroides o se les ha administrado yodo radiactivo. Controlamos la función tiroidea para asegurarnos de que la TSH, que es una hormona liberada por la hipófisis, se mantiene relativamente suprimida para que no estimule el crecimiento de la tiroides. También controlamos la tiroglobulina con anticuerpos e imágenes, cuya frecuencia depende realmente de cada paciente. La imagen puede ser una ecografía, que es algo muy fácil de hacer. A veces (pero rara vez), las imágenes incluyen tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o estudios de medicina nuclear. Es importante recordar que estos cánceres procesan yodo, por lo que podemos utilizar yodo radiactivo no sólo para obtener imágenes de estos cánceres, sino también para tratarlos porque son destruidos por el yodo radiactivo. Ahora bien, en algunas situaciones estos cánceres responden inicialmente al yodo radiactivo, pero luego dejan de responder al yodo radiactivo. En ese momento, podemos utilizar otras metodologías de imagen como las exploraciones PET-CT.
P: ¿Existen otras formas de detectar la recurrencia del cáncer de tiroides que se estén desarrollando actualmente?
Dr. Peiris: Hay varias. También quiero decir que aunque somos muy dependientes de las mediciones de tiroglobulina y de las imágenes, uno siempre debe recordar que el examen del paciente es una tradición de larga data y que no debe dejar de ser enfatizado. Todos los resultados de los laboratorios y de la radiología deben situarse en el contexto de hablar con sus pacientes y examinarlos. En cuanto a la cuestión de los nuevos marcadores, hemos aprendido mucho en los últimos años. Sabemos que el cáncer de tiroides se detecta mucho más a menudo ahora, y también hemos aprendido que podemos haber sido demasiado agresivos en el tratamiento de algunas formas de cáncer de tiroides diferenciado. El objetivo es identificar a las personas con mayor probabilidad de recidiva. Ahí es donde se están centrando los esfuerzos porque está claro que algunos pacientes tienen mayores riesgos no sólo de desarrollar cáncer de tiroides diferenciado, sino también de recurrencia.
Los marcadores, si pueden proporcionar sinergia a las pruebas actuales, son un desarrollo futuro potencial muy emocionante. Hay mucho ahí, pero estas pruebas no han sido totalmente validadas. Se están estudiando las proteínas, los microARN y los ácidos nucleicos como marcadores que pueden ser útiles para detectar la recurrencia. Hemos estudiado el uso de los ultrasonidos de diferentes maneras. La ecografía se ha utilizado con una técnica llamada elastografía para detectar la fibrosis en el hígado y las anomalías mamarias. Los investigadores están estudiando esa modalidad para detectar la afectación de los ganglios linfáticos cervicales. Los ganglios cervicales están presentes en todo el mundo y suelen aumentar de tamaño durante, por ejemplo, una infección de las vías respiratorias. Siempre tenemos que pararnos a pensar si este agrandamiento es temporal y está relacionado con la infección o si puede significar la reaparición de un cáncer de tiroides. En el pasado, a veces hemos tenido que tomar muestras de estos ganglios linfáticos mediante una aspiración con aguja fina y medir la tiroglobulina en los ganglios linfáticos, porque los ganglios linfáticos normales no deberían tener tiroglobulina. La tiroglobulina se limita a la glándula tiroides y al cáncer de tiroides. También estamos estudiando los estudios genéticos para identificar mutaciones como la mutación BRAF, que puede ayudar a estratificar el riesgo del cáncer papilar de tiroides.
Se están estudiando muchos métodos y tecnologías diferentes, pero no estoy seguro de que estén listos para el momento estelar porque necesitan trabajo adicional. Pero sin duda es una buena oportunidad para mejorar el seguimiento de los pacientes. Todo el propósito de la monitorización se basa en una evaluación individualizada del riesgo. En la actualidad, podríamos ayudarnos de las nuevas tecnologías, pero es importante darse cuenta de que no todo el mundo recibe la misma evaluación de riesgo. Por lo tanto, corresponde a los clínicos individuales evaluar todos los datos y determinar ese riesgo y, a continuación, determinar la frecuencia del seguimiento.
Los nuevos marcadores, como los microARN circulantes y los ácidos nucleicos, pueden sustituir a la tiroglobulina o tener la opción de proporcionar pruebas adicionales para confirmar la probabilidad de recurrencia. Sin embargo, es necesario estandarizarlos tras su validación. La elevación del ratio neutrófilos-linfocitos se correlaciona con el tamaño del tumor y la extensión extratiroidea. La elastografía, utilizada en enfermedades hepáticas y mamarias, puede ofrecer una mejor detección ecográfica de las anomalías en los ganglios linfáticos. La identificación de las mutaciones de BRAF puede ayudar a estratificar el riesgo del cáncer papilar de tiroides. Incluso una longitud reducida de los telómeros de los leucocitos puede identificar a los individuos con alto riesgo de padecer cáncer papilar de tiroides.
P: Por último, en el contexto del seguimiento de la recidiva, ¿podría destacar brevemente los avances en cuanto a tratamiento y diagnóstico? ¿Cuáles son las perspectivas para los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer de tiroides?
Dr. Peiris: Este debate se ha centrado principalmente en los cánceres de tiroides diferenciados, que son básicamente las variantes papilar y folicular. Debo señalar que hay algunos tipos muy agresivos como los cánceres de tiroides anaplásicos en los que el paciente suele morir en 6 meses. Mis comentarios no se refieren a ese tipo de cáncer. Hay un dicho en endocrinología que dice que si tienes que tener un cáncer, ten un cáncer de piel o un cáncer diferenciado de tiroides porque muchos de estos pacientes viven una vida completa y sin restricciones. El cáncer diferenciado de tiroides tiene un pronóstico muy, muy bueno. Los pacientes pueden ser tratados con cirugía, yodo radiactivo y, muy raramente, con radiación externa. Está apareciendo una nueva serie de fármacos llamados inhibidores de la tirosina quinasa. Y los investigadores están trabajando en nuevos fármacos que pueden ayudar. El procedimiento tradicional ha sido la cirugía y el yodo radiactivo y, como he mencionado anteriormente, existe un consenso de que tal vez se administró demasiada terapia en el pasado y que no necesitábamos ser tan agresivos como lo fuimos en el manejo del cáncer papilar de tiroides temprano y limitado. Muchos de mis pacientes tienen una vida normal y les va muy bien.
Pregunta clave
Usted y sus colegas escribieron recientemente sobre el seguimiento de los niveles de tiroglobulina en la sangre. ¿Podría hablar de la biología de este biomarcador y de la frecuencia con la que debería comprobarse en los pacientes?
Dr. Peiris: La tiroglobulina se encuentra en la tiroides normal y se libera en la sangre. Los cánceres de tiroides diferenciados también tienen la capacidad de producirla. Idealmente, una vez que el paciente ha tenido una intervención para el cáncer de tiroides papilar o folicular, el nivel de tiroglobulina debe ser realmente bajo porque no hay tejido tiroideo que queda, ya que el paciente ha tenido la cirugía y / o yodo radiactivo. Básicamente, el cáncer ya no existe. Si vemos un nivel de tiroglobulina, nos indica que hay tejido tiroideo normal o cáncer de tiroides. Y si el nivel comenzó bajo y luego comienza a aumentar, eso es preocupante porque el nivel debe ser muy, muy bajo.
Tenemos un par de maneras de ver esto. Medimos los niveles de tiroglobulina en la sangre mediante inmunoensayos. Los niveles de tiroglobulina deben medirse siempre con el anticuerpo antitiroglobulina, porque si tienes proteínas o anticuerpos que se unen a la tiroglobulina, puedes tener resultados erróneos. La frecuencia con la que hacemos esto depende realmente del contexto del paciente. Si alguien está muy estable, si los márgenes de resección del cáncer están libres y limpios, y si la estadificación es adecuada y el paciente tiene factores de pronóstico positivos, puede que no hagamos el seguimiento y las pruebas con tanta frecuencia. Si, por el contrario, vemos a un paciente, lo examinamos y encontramos un ganglio linfático, debemos hacerlo con más frecuencia. Me gustaría destacar que el mayor servicio que podemos prestar a nuestros pacientes con cáncer de tiroides es situar su condición en el contexto. En otras palabras, no todo el mundo va a recibir el mismo tratamiento y así es como debe ser. Algunas personas van a tener un mayor riesgo y necesitarán un control más frecuente, y otras personas tendrán un riesgo muy bajo y su intervalo de control será mucho más largo.
La tiroglobulina es producida por el tejido tiroideo normal y por los cánceres de tiroides diferenciados y se mide en sangre. La medición de la tiroglobulina es más útil si se realiza cuando la TSH está elevada. Una TSH elevada se observa después de la extirpación de la tiroides si el reemplazo de tiroxina no es adecuado o por la inyección de TSH biosintética. Si los niveles de tiroglobulina son bajos incluso en presencia de la estimulación por una TSH elevada, esto es muy tranquilizador e indica la ausencia de recurrencia en los cánceres papilares y foliculares de tiroides (cánceres diferenciados de tiroides). Los ensayos de tiroglobulina sensibles más recientes pueden detectar niveles mucho más bajos de tiroglobulina sérica y proporcionar información similar a los valores realizados anteriormente mediante la estimulación de la TSH. Un nivel creciente de tiroglobulina sérica puede indicar una recurrencia, incluso si las imágenes son negativas. En el seguimiento de la recidiva en los cánceres de tiroides diferenciados pueden darse varios pasos simultáneos. Estos pasos incluyen estudios de imagen y análisis de sangre. Para evaluar plenamente la importancia de la tiroglobulina sérica, se solicitan al mismo tiempo los anticuerpos antitiroglobulina. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede confundir las estimaciones de tiroglobulina. En raras ocasiones, un título creciente de anticuerpos antitiroglobulina puede indicar una recidiva del cáncer de tiroides diferenciado. La frecuencia de las pruebas depende de cada paciente y puede variar entre varios meses y 6 meses o incluso más. La evaluación periódica del riesgo puede permitir el cambio del estado del paciente a un riesgo mayor o menor.
Divulgación financiera:El Dr. Peiris no tiene ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con el fabricante de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.
PERSPECTIVA
El aumento de la incidencia exige más investigación
Nazanene Esfandiari, MD
Ha habido un aumento de la incidencia del cáncer de tiroides en los últimos 30 años, especialmente en los cánceres de tiroides pequeños. A pesar del aumento del número de cánceres de tiroides recién diagnosticados, la mortalidad se ha mantenido relativamente estable. El aumento de la incidencia del cáncer de tiroides en los Estados Unidos se debe predominantemente a la mayor detección de cánceres papilares más pequeños; con un tamaño de tumor ≤ 2cm. Tres cuartas partes de los diagnósticos de cáncer de tiroides se producen en mujeres. La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (DTC) tienen buen pronóstico. Con base en las directrices de la Asociación Americana de Tiroides de 2016 para el DTC, el riesgo de recurrencia debe ser categorizado como grupo de bajo riesgo, grupo de riesgo intermedio y grupo de alto riesgo, además del estadio de tumor, ganglios y metástasis (TNM) del Comité Conjunto Americano del Cáncer (AJCC). En los pacientes con DTC de bajo riesgo, el riesgo de recidiva es un continuo en el que la recidiva se produce en el 1-5% y la supervivencia específica de la enfermedad a 10 años es del 95% al 100%. La mayoría de estos pacientes serían clasificados como estadio I o II. En los últimos dos años, el paradigma tradicional de «talla única» ha cambiado a una evaluación de riesgo más individualizada. Según varios estudios publicados, el grupo de bajo riesgo no se beneficia del tratamiento con yodo radiactivo (RAI). Por el contrario, el tratamiento con yodo radiactivo está indicado en pacientes con metástasis a distancia y evidencia de enfermedad ávida de yodo en la gammagrafía. Algunos pacientes en el grupo de riesgo intermedio podrían requerir tratamiento con RAI.
Con el reciente cambio hacia una terapia menos intensiva, se necesitan más estudios que determinen la vigilancia óptima a largo plazo. Dado que la mayoría de los pacientes con DTC se encuentran en el grupo de bajo riesgo, el seguimiento incluye un examen físico, una ecografía del cuello, el nivel de TSH en suero, el nivel de tiroglobulina en plasma (Tg) y los anticuerpos de tiroglobulina en plasma. Durante el seguimiento de los pacientes sometidos a tiroidectomía total, el aumento de los niveles de tiroglobulina o de los anticuerpos de tiroglobulina sin aumento de los niveles de tiroglobulina suelen ser indicativos de recurrencia del cáncer de tiroides. Sin embargo, la utilidad de los niveles de tiroglobulina después de la lobectomía sigue siendo desconocida. La ecografía del cuello es el primer estudio de imagen para detectar la recidiva después de la tiroidectomía total y la frecuencia óptima de la ecografía del cuello después de la lobectomía también se desconoce. La gammagrafía con yodo radioactivo podría estar indicada en ciertos pacientes con DTC después de una tiroidectomía total con niveles de Tg crecientes. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede detectar la recidiva en pacientes con gammagrafía RAI negativa y niveles de Tg crecientes. Pueden estar indicados otros estudios de imagen como la TC de cuello, tórax y abdomen y la gammagrafía ósea para el seguimiento posterior de los pacientes con evidencia de recidiva.
En los pacientes con evidencia de progresión tumoral y tumor no yodado, la cirugía es la única opción curativa. Sin embargo, en caso de múltiples metástasis progresivas, el reciente y novedoso tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa, se ha mostrado prometedor en el manejo del cáncer de tiroides progresivo. Estos medicamentos no están exentos de efectos secundarios graves y deben recomendarse tras una cuidadosa consideración. Otra opción es inscribir a estos pacientes en ensayos clínicos. Sin embargo, la mayoría de los cánceres de tiroides diferenciados tienen un buen pronóstico y los pacientes viven sin tener mucha morbilidad significativa relacionada con sus cánceres de tiroides.
Divulgación financiera:El autor no tiene ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con el fabricante de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.