Sexo y antidepresivos: Cuándo cambiar de fármaco o probar un antídoto
Los efectos secundarios sexuales de los antidepresivos a menudo pueden ser manejados -mientras se preserva el efecto antidepresivo- alterando las dosis, cambiando a otra clase de fármaco o añadiendo un «antídoto». Comprender los beneficios y los riesgos de cada estrategia puede ayudarle a:
- basar las opciones de tratamiento en la historia de su paciente y en su experiencia con los efectos secundarios
- mejorar el cumplimiento a largo plazo de los regímenes antidepresivos.
LOS EFECTOS VARÍAN SEGÚN LA CLASE DE ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos pueden afectar a una o más fases del funcionamiento sexual:
- deseo (libido)
- excitación (erección o lubricación vaginal)
- orgasmo/eyaculación.
Los síntomas sexuales relacionados con los antidepresivos van desde la disminución del interés/excitación y el retraso del orgasmo hasta el aumento del funcionamiento sexual (Tabla 1). La disfunción sexual resultante puede perjudicar la calidad de vida y las relaciones íntimas y disuadir a los pacientes de tomar antidepresivos (Cuadro) 1,2
Tabla 1
Efectos secundarios sexuales relacionados con los antidepresivos
| Efectos más comunes | Mostrados por estos fármacos |
|---|---|
| Disminución del deseo | TCAs, IMAOs, ISRSs |
| Retraso o ausencia de eyaculación/orgasmo | TCAs, IMAOs, ISRSs |
| Deterioro de la erección | TCAs, IMAOs, ISRS |
| Efectos menos comunes | |
| Aumento del deseo | Bupropión |
| Erecciones espontáneas/ prolongadas | ISRS, CMI, bupropión, trazodona, nefazodona |
| Eyaculaciones prematuras/retrogradas/dolorosas | TCAs, trazodona, nefazodona |
| Priapismo | RISD, CMI, bupropión, trazodona, nefazodona |
| Orgasmos espontáneos (asociados a bostezos) | RISD, CMI, bupropión |
| Sensibilidad y sensibilidad sexual alteradas | RISD, CMI, bupropión |
| TCAs: tricíclicos | |
| MAOIs: inhibidores de la monoaminooxidasa | |
| SSRIs: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina | |
| CMI: clomipramina | |
Aunque la mayoría de los informes se han centrado en los ISRS, todas las clases de antidepresivos se han asociado a la disfunción sexual, con una prevalencia probablemente influida por las diferencias en la modulación de los neurotransmisores (Tabla 2).1,3,4 Las tasas más altas de efectos secundarios sexuales se han notificado con los ISRS, ciertos antidepresivos tricíclicos (ATC) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Un estudio reciente notificó tasas igualmente altas con mirtazapina, pero su pequeño tamaño de muestra limita las conclusiones sobre la prevalencia de efectos secundarios con este fármaco.1 Otros estudios han encontrado tasas significativamente más bajas con bupropión y nefazodona.
Las tasas y tipos de efectos secundarios sexuales de los ATC dependen de la medida en que cada fármaco inhibe la recaptación de serotonina. La clomipramina parece tener las tasas más altas de disfunción sexual -en particular anorgasmia- probablemente porque inhibe el transportador de serotonina más que otros ATC.5 En los ATC con menores efectos sobre la neurotransmisión serotoninérgica, el bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos y colinérgicos puede causar efectos secundarios sexuales, especialmente disfunción eréctil (DE).
Los agonistas colinérgicos como el betanecol, de 10 a 50 mg/día, pueden revertir la disfunción sexual causada por los efectos anticolinérgicos.6 La ciproheptadina -un antagonista no selectivo de los receptores de la serotonina- también ha demostrado ser beneficiosa con 4 a 12 mg/día en el tratamiento de los efectos secundarios sexuales relacionados con los ATC.7
IMAO. Los efectos secundarios sexuales parecen ser más frecuentes con los IMAO que con los ATC,4 quizás de forma similar a la tasa observada con los ISRS. Los IMAO aumentan directamente la neurotransmisión serotoninérgica, y sus importantes efectos antagonistas alfa-adrenérgicos también pueden producir efectos secundarios sexuales.
Esperar a que los síntomas remitan puede ser adecuado, ya que la anorgasmia causada por los IMAO puede remitir espontáneamente. El sildenafilo8 y la ciproheptadina9 pueden revertir los efectos secundarios sexuales de los IMAO, aunque se ha notificado una toxicidad grave en un paciente que tomaba ciproheptadina y un IMAO.10
ISRS. Se cree que el aumento de la neurotransmisión serotoninérgica es la causa de los efectos secundarios sexuales de los ISRS. Los efectos secundarios resultantes -como la inhibición de la liberación central de dopamina, el aumento de la secreción de prolactina y la inhibición de la síntesis de óxido nítrico- también pueden desempeñar un papel importante.
En general, los ISRS parecen alterar el funcionamiento sexual en el 40% al 60% de los pacientes, tanto en hombres como en mujeres. La anorgasmia es el síntoma sexual más comúnmente reportado.
Aunque todos los ISRS están asociados con la disfunción sexual, algunos estudios han encontrado tasas más altas con la paroxetina. Un estudio asoció la paroxetina con tasas significativamente más altas de disfunción sexual en comparación con otros ISRS. Los autores atribuyeron este hallazgo a los mayores efectos anticolinérgicos de la paroxetina o a que disminuye directamente la síntesis de óxido nítrico.3
ESTRATEGIAS DE GESTIÓN DE LOS ISRS
Esperar. La forma más sencilla y segura de manejar la disfunción sexual relacionada con los ISRS es esperar y ver si los efectos secundarios se resuelven espontáneamente. Los efectos secundarios sexuales mejoran sin tratamiento en aproximadamente el 20% de los casos,3 aunque la mejoría suele ser incompleta. Además, pueden pasar varios meses antes de que los síntomas disminuyan adecuadamente, lo que hace que esta estrategia sea poco práctica para los pacientes con una disfunción sexual importante.
Cambios de dosis. Dado que los efectos secundarios sexuales de los ISRS parecen estar relacionados con la dosis,11 la reducción cuidadosa de la dosis puede reducir la disfunción sexual sin comprometer la eficacia del antidepresivo. Esta estrategia tiene más probabilidades de mantener la remisión cuando se evitan las dosis que han demostrado ser ineficaces. Por ejemplo, considere un paciente que logra la remisión de los síntomas depresivos cuando se aumenta la fluoxetina de 20 a 40 mg/día. Si surgen efectos secundarios sexuales con 40 mg/d, la recaída puede ser menos probable con 30 mg/d que con 20 mg/d.
Box
Los efectos secundarios sexuales son frecuentes en los pacientes que toman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.1 Los efectos secundarios sexuales disminuyen la calidad de vida de los pacientes y reducen significativamente la adherencia a los regímenes antidepresivos,2 lo que a su vez disminuye la eficacia del tratamiento de la depresión.
Problema oculto. Los efectos secundarios sexuales relacionados con los fármacos a menudo no se detectan porque:
- los pacientes se sienten demasiado avergonzados para hablar de los problemas sexuales con sus médicos
- el inicio es a menudo más tardío y más insidioso que el de otros efectos secundarios de los antidepresivos
- pueden ser difíciles de distinguir de la disfunción sexual preexistente causada por la depresión, otras razones médicas o factores psicosociales
- los médicos a menudo no educan a los pacientes sobre ellos.
Consejos clínicos. Estos problemas señalan la importancia de obtener una historia sexual antes de iniciar la terapia antidepresiva, educar a los pacientes sobre el potencial de los efectos secundarios sexuales con los antidepresivos (incluyendo cuándo ocurren y qué se puede hacer para manejarlos), y preguntar directamente a los pacientes sobre los efectos secundarios sexuales específicos en las visitas de seguimiento.