Trastorno límite de la personalidad y resistencia al tratamiento
Los resultados de la investigación longitudinal y el desarrollo de tratamientos específicos para el TLP validados empíricamente han contribuido desde entonces a transformar su reputación de trastorno intratable en uno que puede responder bastante bien al tratamiento. Dos estudios longitudinales prospectivos han demostrado que la psicopatología del TLP mejora progresivamente, con impresionantes tasas de remisión del 40% al 50% en 2 años y del 70% al 80% a los 10 años.3,4
Los tratamientos validados empíricamente han demostrado cómo las terapias deben ser específicamente adaptadas para el éxito del tratamiento del TLP. La primera de ellas, la terapia dialéctico-conductual (TDC), se desarrolló sólo después de que se comprobara que los pacientes con TLP se resistían a un enfoque conductual tradicional. La TDC incorporó técnicas de validación y el concepto de aceptación a un marco cognitivo-conductual.5 Del mismo modo, la terapia centrada en los esquemas se desarrolló para los pacientes con trastornos de la personalidad que no respondían a la terapia cognitiva-conductual estándar o que recaían en ella.6 Varios de estos enfoques abordan explícitamente las conductas típicas del paciente límite que interfieren con el tratamiento, de modo que sus respuestas no sean personalizadas o sobrerreactivas.
Originalmente, el concepto de resistencia al tratamiento se definió en términos psicoanalíticos. Freud describió el fenómeno de la resistencia en términos generales como «todo lo que interrumpe el progreso del trabajo analítico.» El término «resistencia» a menudo se refería a las defensas o a los aspectos de la estructura del carácter que eran obstáculos para los terapeutas. En la actualidad, la resistencia al tratamiento suele referirse a los síntomas psiquiátricos que no responden a tratamientos por lo demás eficaces. El uso más reconocido de este significado moderno de resistencia es la depresión resistente al tratamiento, que describe una forma de depresión que no remite a pesar de un tratamiento razonable y extenso (normalmente psicofarmacológico). Tanto la resistencia psicológica al tratamiento como la resistencia de los síntomas a responder como se espera se refieren a una variedad de fenómenos que pueden hacer que los tratamientos generalmente eficaces sean ineficaces.
El TLP se asocia con ambas formas de resistencia, y estas fuentes subyacentes pueden superponerse. Las formas particulares de defensas exhibidas por los pacientes con TLP pueden constituir una resistencia terapéutica. Sin embargo, cuando el TLP coexiste con trastornos del estado de ánimo, estos trastornos a menudo no responden a los tratamientos tan bien como se esperaba.7
Aquí presentamos viñetas de casos para ilustrar el tratamiento de la resistencia terapéutica que los clínicos encuentran habitualmente. En primer lugar, discutimos la resistencia al tratamiento relacionada con un diagnóstico del Eje I que es comórbido con el TLP. A continuación, se analizan otras dos formas de resistencia terapéutica: el sentimiento y la dinámica entre el paciente con TLP y su familia. Ofrecemos recomendaciones sobre cómo manejar estas diferentes formas de resistencia.
La comorbilidad como fuente de resistencia al tratamiento de los trastornos del Eje I
Los pacientes con TLP a menudo se presentan con una historia de diagnóstico y tratamiento de múltiples trastornos del Eje I, principalmente en los ámbitos del estado de ánimo, la ansiedad, el consumo de sustancias y la alimentación.8 En estos pacientes, es importante determinar si el TLP está presente porque, al igual que otros trastornos de la personalidad, es un factor comúnmente citado de resistencia al tratamiento de los trastornos comórbidos.9,10 No reconocer el efecto del TLP o de los trastornos del estado de ánimo comórbidos a menudo lleva tanto al paciente como al clínico a depositar esperanzas indebidas en la respuesta esperada a los medicamentos.
VIGNETTE DE CASO
Sara, una mujer de 25 años con un historial de cortes repetidos y depresión, fue hospitalizada cuando tomó una sobredosis de un antidepresivo tras una ruptura airada con un novio. Su psiquiatra hospitalizado le diagnosticó depresión e intentó sin éxito tratarla con medicamentos. Se probó la terapia electroconvulsiva, sin ninguna mejora en su estado de ánimo ni en su conducta de corte.
Cada vez que Sara amenazaba con cortarse, el personal respondía con una mayor vigilancia. Finalmente, se la observaba constantemente, se le confiscaba la ropa y se le exigía que llevara una bata en todo momento. El equipo de tratamiento temía que, sin estas restricciones, Sara se suicidara. Cuando Sara fue finalmente dada de alta, el diagnóstico del psiquiatra había sido cambiado a TLP, pero la paciente se aferraba no obstante a su diagnóstico primario de trastorno depresivo mayor (TDM). Como se había hecho hincapié en el TDM durante tanto tiempo, su postura hacia el tratamiento -pasiva y esperando mucho de los medicamentos- estaba predeterminada. Su terapeuta ambulatoria se esforzó por conseguir que Sara colaborara con ella para hablar de los acontecimientos y sentimientos que precedieron a sus impulsos de cortarse. Sara creía que el tratamiento debía centrarse en hacerla «sentir mejor» y que esto dependía de conseguir la medicación adecuada. Exigía continuamente cambios de medicación y percibía las preguntas del terapeuta como algo que «no le importaba» o una «pérdida de tiempo».
Para los clínicos que carecen de experiencia en el tratamiento de pacientes con TLP, escenarios como éste son comunes. Algunos creen que el tratamiento de una patología comórbida del Eje II puede aplazarse hasta después de que el paciente haya sido dado de alta, a pesar de la clara relación entre los síntomas agudos y los conflictos interpersonales u otros estresores sociales. En esta viñeta, el equipo de tratamiento de Sara atendió diligentemente sus síntomas depresivos, pero el enfoque que utilizaron fomentó una esperanza indebida de que los tratamientos somáticos resolverían su depresión. También fomentaba un papel pasivo por parte de Sara; no se la consideraba responsable de ninguna parte de la mejora. El hecho de que no dejara de cortarse podría interpretarse como su resistencia al tratamiento, pero es casi seguro que estaba relacionado con las estrategias mal informadas que adoptó el equipo de tratamiento. Los tratamientos de Sara reforzaron su creencia de que sus problemas estaban fuera de ella misma y que podía confiar en otra persona para solucionarlos.
Los clínicos deberían tratar activamente tanto los síntomas de estado de ánimo/ansiedad como los de TLP, pero la TLP comórbida disminuye la respuesta probable a los medicamentos. Las intervenciones psicoterapéuticas que requieren actividad y responsabilidad por parte del paciente son más eficaces. Cuando hay problemas limítrofes continuos (como las autolesiones recurrentes y la reactividad extrema a los problemas interpersonales), estos problemas deben ser un foco central en el tratamiento en curso desde el principio.11 Al dar a estos pacientes herramientas para gestionar su ansiedad, sus afectos y sus impulsos en lugar de autolesiones, les damos la oportunidad de gestionar su propia seguridad. Esto les ayuda a empezar a centrarse en su interior en lugar de depender del rescate por parte de los demás.
El derecho como forma de resistencia
Los pacientes con TLP o trastorno narcisista de la personalidad (o ambos) pueden sentirse con derecho a un tratamiento especial y a menudo buscan sólo formas de atención aprobatorias por parte de quienes les tratan. Estas peticiones de trato especial pueden hacer que los clínicos se preocupen de que gratificarlas pueda reforzar expectativas interpersonales poco realistas, pero que negarlas pueda provocar un empeoramiento reactivo de los síntomas o el abandono de la terapia.
VIGNETTE DE CASO
Kathy es una mujer divorciada de 52 años que es remitida a tratamiento tras un intento de suicidio relacionado con la pérdida de su trabajo. Kathy comenzó la terapia con el objetivo de desarrollar relaciones más cercanas. Sus hijos no le hablan y su familia dice que camina con pies de plomo a su alrededor debido a su volatilidad. Al principio del tratamiento, Kathy solicitó en múltiples ocasiones que se ajustaran los horarios de sus citas para adaptarse a su agenda y a menudo necesitaba que se movieran los muebles de la consulta para adaptarse mejor a ella. La terapeuta lo gestionó diciendo que entendía por qué se preferían esos cambios, pero que lamentablemente no podía satisfacer las peticiones de Kathy. La terapeuta también le recordó a Kathy que estaba muy interesada en ayudarla a cumplir sus objetivos de tratamiento.
La mayor dificultad era que en la terapia, Kathy se detenía en cómo le iba mejor que a otras personas que conocía. Sólo informaba de sus éxitos con la esperanza de ser elogiada. Su terapeuta tuvo dificultades para conseguir que Kathy se centrara en los problemas que la llevaron al tratamiento.
En el trabajo con pacientes con TLP, los sentimientos de derecho y los esfuerzos por evitar las críticas son formas comunes de resistencia. Los clínicos que responden al sentimiento de derecho de un paciente con esfuerzos para retener lo que se demanda o para interpretar la naturaleza irreal de las necesidades del paciente es probable que dicho paciente se sienta incomprendido, criticado y enfadado. Proporcionar la validación de las necesidades del paciente sin gratificarlas ofrece un compromiso que reconoce los deseos del paciente sin reforzar sus demandas.
El problema de conseguir que un paciente se centre en hablar de las dificultades es complicado. Un enfoque consiste en hacer que la atención sea contingente. Como clínico, puede recostarse en su silla y poner cara de perplejidad cuando el paciente se detiene en lo bien que hace las cosas. Cuando el paciente pasa a hablar de sus dificultades, usted puede inclinarse hacia delante y prestarle toda su atención. Junto con estos refuerzos no verbales de las conductas, puede ser útil señalar que usted ya sabe que el paciente es muy bueno, si no excepcional, en las cosas que está describiendo. A continuación, añada: «Creo que nuestro limitado tiempo es valioso y quiero asegurarme de que tiene tiempo para hablar de las cosas que le resultan difíciles». Este enfoque evita confrontar los esfuerzos del paciente para apoyar su propia autoestima, a la vez que le ayuda a pasar a material más relevante.
Las cuestiones familiares como fuente de resistencia
Otra fuente importante de resistencia en el tratamiento de los pacientes con TLP es su noción de que el cambio puede implicar traicionar a su familia de manera particular, así como abandonar los hábitos que pueden sentir que les funcionan bien para evitar los sentimientos.
VIGNETO DE CASO
Melody es la hija mayor de una familia muy unida. Siempre ha sido deportista, pero también tiene un largo historial de lesiones recurrentes relacionadas con el deporte. Melody está preocupada por el rendimiento y es sensible a las críticas. En casa, no se hablaba de los sentimientos negativos: sus padres los consideraban vergonzosos. Las lesiones recurrentes eran la única forma en la que podía provocar reacciones de simpatía por parte de sus padres.
Cuando Melody fue a la universidad y tuvo dificultades académicas, empezó a caerse por las escaleras y a tropezar con cosas repetidamente. Después de cada accidente, su familia se apresuró a cuidar de ella. Cuando se descubrió que los accidentes de Melody eran deliberados, comenzó la psicoterapia.
Al principio, Melody estaba muy ansiosa y se sentaba en silencio, incapaz de verbalizar sus sentimientos. Sin embargo, con el tiempo, empezó a hablar de sus accidentes como una forma de no pensar en la ausencia de casa y de explicar su fracaso escolar. Cada vez que hablaba de su miedo a la desaprobación de sus padres, tenía el impulso de hacerse daño. Sus padres se volvieron temerosos y alentaron las hospitalizaciones psiquiátricas cada vez que ella hablaba de sus dificultades. Como resultado, Melody se volvió más ansiosa y enojada. Observó que su antigua forma de hacerse daño a sí misma (accidentes) era más eficaz para desviar su atención de los sentimientos no deseados y obtener el apoyo de sus padres que hablar de los sentimientos.
Cuando se pidió a su familia que participara en su tratamiento, tanto Melody como sus padres decidieron que la terapia no era útil y terminaron el tratamiento.
Esta viñeta ilustra una situación común en la que las autolesiones funcionan para desviar la atención de las dificultades emocionales y para conseguir el apoyo no crítico de los cuidadores. La «actuación» conductual es en sí misma una forma común de resistencia. Tanto Melody como sus padres se resistieron al proceso de sustituir las autolesiones por la autorreflexión y la verbalización de los sentimientos en la terapia. Cuando los pacientes como Melody comienzan las difíciles tareas de cambio y enfrentamiento de los afectos negativos, se sentirán peor antes de sentirse mejor. Es útil enseñar a los pacientes límite y a sus familias que esto es de esperar y que es así como puede funcionar la terapia.
Discusión
Las viñetas presentadas aquí ilustran varias formas de resistencia que los clínicos pueden esperar encontrar al trabajar con pacientes con TLP. No hemos intentado ser exhaustivos en cuanto a todas las formas de resistencia encontradas. Algunas de las otras resistencias comunes incluyen el engaño, la proyección y la «división». Los clínicos deben apreciar que lo que puede parecer un engaño intencionado a menudo puede entenderse mejor como la capacidad defensiva del paciente para disociar o negar, o para perder sus capacidades de mentalización, cuando está estresado.
La proyección también puede convertirse en un medio formidable de resistencia. El clínico necesita buscar esa fracción, a veces modesta, de las quejas y atribuciones del paciente que son verdaderas y empezar a validarlas.
Este principio también es fundamental para responder a la escisión. Los clínicos que son idealizados por sus pacientes deberían aceptar la verdad parcial de esto, mientras que los clínicos que son vilipendiados deberían reconocer que hicieron o dijeron algo que hace comprensible la reacción de enfado o evitación del paciente.
Nuestra revisión pretende ilustrar que la resistencia del paciente al tratamiento puede verse agravada por los malentendidos del terapeuta sobre el TLP. Es fácil culpar al paciente por responder mal a los tratamientos (ser «resistente») sin reconocer que cuando los tratamientos no reflejan una comprensión del TLP, los tratamientos pueden agravar estas resistencias.
Estos comentarios no pretenden minimizar la diversa gama de resistencias que presentan los pacientes con TLP. Estos pacientes nunca serán fáciles de tratar, pero cuando sus formas particulares de resistencia al tratamiento se entienden como conductas aprendidas que han cumplido una función adaptativa, podemos avanzar hacia una postura terapéutica más empática y comprensiva. La resistencia puede entonces ser sustituida por respuestas más verdaderamente adaptativas.
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