Tratamiento del síndrome de robo relacionado con el acceso vascular mediante la interposición de vena yuxtaanastomótica de un segmento de injerto protésico | Nefrología

Tratamiento del síndrome de robo relacionado con el acceso vascular mediante la interposición de vena yuxtaanastomótica de un segmento de injerto protésico | Nefrología

INTRODUCCIÓN

La fístula arteriovenosa (FAV) es el método de elección para el acceso vascular durante las sesiones de hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal terminal, ya que, en comparación con los catéteres protésicos arteriovenosos o venosos centrales, se asocia con menores tasas de complicaciones.1,2 Sin embargo, existe una complicación específica de las FAV o de los injertos protésicos que puede ser grave e incluso poner en peligro la viabilidad de la extremidad afectada: el síndrome de robo.

El síndrome de robo se produce por una disminución de la perfusión sanguínea distal debido a una salida del flujo sanguíneo preferente proximal a través de la vena de acceso vascular, con menor resistencia que el lecho arterial distal.3 A pesar de ser un fenómeno fisiológico que se observa hasta en el 73% de las FAV y en el 91% de las prótesis (síndrome de robo grado I),4 puede provocar síntomas hasta en el 8% de los accesos5: dolor durante la diálisis (grado II), dolor en reposo (grado III) o ulceración y necrosis (grado IV).6 Cuando se producen estos síntomas, especialmente los grados III y IV, se requieren procedimientos endovasculares o quirúrgicos para restaurar el flujo sanguíneo distal y evitar lesiones irreversibles o amputaciones, manteniendo la permeabilidad y el uso del acceso vascular, si es posible.

Los tratamientos propuestos para el síndrome de robo incluyen una variedad de técnicas: la ligadura (generalmente eficaz, pero que da lugar a la pérdida del acceso), la reparación de las lesiones arteriales asociadas proximales o distales7, la ligadura de la arteria radial distal (DRAL)8 o del acceso vascular proximal (PRAL)9 en los casos de robo en el arco palmar en las fístulas cefálicas distales, la proximalización o distalización de la anastomosis (PAVA y RUDI)10,11, técnicas de reducción del flujo (como el banding, con resultados imprevisibles si se realiza sin monitorización intraoperatoria, o variantes del mismo, como el MILLER12, el banding externo con bandas protésicas13,14 o la simple ligadura de venas colaterales no útiles15,16), o el DRIL3,17 (revascularización distal por interposición de un bypass arterial y ligadura de la arteria nativa). Los resultados que ofrecen estas técnicas son variables, manteniendo el acceso y resolviendo los síntomas isquémicos hasta en un 77% de los casos tratados con DRIL. Sin embargo, muchas de ellas son complejas e inducen morbilidad.3

El objetivo de este estudio es presentar los resultados iniciales de una técnica sencilla y eficaz para tratar el síndrome de robo: la reducción del flujo del acceso vascular (y el aumento de la perfusión arterial distal) mediante la interposición de un segmento de injerto protésico en la vena yuxtaanastomótica.

MATERIAL Y MÉTODO

Nuestra unidad de acceso vascular (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, España) ofrece un enfoque multidisciplinar a los pacientes que requieren un acceso vascular para hemodiálisis, y es un centro de referencia para los pacientes de nuestro distrito sanitario y otros centros en lo que respecta a la creación y reparación de accesos vasculares. Todos los pacientes evaluados y tratados por nuestra unidad se introducen sistemáticamente de forma prospectiva en una base de datos multidisciplinar, en la que se recogen datos básicos, comorbilidades, accesos vasculares previos, una historia detallada y exámenes físicos y ecográficos rutinarios. También se anotan todos los procedimientos quirúrgicos, de nuevo con exploración física y resultados intraoperatorios y postoperatorios inmediatos, así como el seguimiento postoperatorio.

Para este estudio, se incluyeron todos los pacientes que acudieron a nuestra unidad entre 2009 y 2012 por síndrome de robo sintomático secundario a un acceso vascular arteriovenoso nativo realizado en nuestra unidad o en otros centros. El síndrome de robo sintomático se definió como dolor a la diálisis, dolor constante o ulceración (grados II, III y IV) en la mano o antebrazo del acceso vascular, generalmente asociado a otros signos de isquemia de la mano (palidez, frialdad) y tras descartar otros diagnósticos diferenciales mediante la exploración física y exámenes complementarios selectivos (síndrome del túnel carpiano, dolor articular, presión venosa elevada, etc.).

Durante el periodo de estudio, nuestra unidad evaluó a 51 pacientes con síndrome de robo sintomático persistente. Tras una valoración y discusión individualizada de cada caso, una exploración física, una ecografía de rutina y un estudio angio-radiológico selectivo, excluimos de la serie a los pacientes trasplantados renales con riñones que funcionaban normalmente (se les ligó el acceso), los accesos subsidiarios a reparar con otras técnicas (estenosis arteriales proximales o distales tratadas con procedimientos endovasculares, accesos distales tratados mediante DRAL, simple ligadura de colaterales venosas inútiles en accesos proximales), accesos inútiles, presencia de arteriopatías distales graves, aquellos casos asociados a lesiones ulceradas muy extensas, malas condiciones de salud o preferencia del paciente.

En las fístulas braquio-basilicales de lado a lado con varias venas de drenaje de salida (vena basílica, perforante del codo y/o cefálica), optamos por realizar una ligadura simple de las colaterales venosas inútiles cuando el diámetro de una de ellas era superior a 4 mm, y por añadir una interposición protésica a la vena útil (además de la ligadura de las colaterales inútiles) cuando dichas colaterales eran todas menores. Descartamos tomar esta decisión en base al flujo, dada la dificultad y poca fiabilidad de calcularlo con ecografías, especialmente para la vena perforante del codo.

Finalmente, se incluyeron 14 casos, que fueron tratados con la técnica de interposición protésica. Se interpuso un segmento de prótesis tubular recta de 6 mm de injerto de politetrafluoroetileno (PTFE), de 2 cm de longitud, en el segmento venoso yuxtaanastomótico mediante anastomosis de extremo a extremo de ambos muñones venosos (figura 1). Las colaterales venosas inútiles (de menos de 4 mm de diámetro) se ligaron en la FAV braquio-basílica de lado a lado, y cuando el estudio preoperatorio (ecografía y/o angiografía) mostró estenosis arterial perianastomótica, ésta se reparó mediante angioplastia de parche, además de la interposición del segmento protésico yuxta-anastomótico.

Además del preoperatorio básico y clínico de los pacientes, se recogieron en una base de datos prospectiva:

Examen preoperatorio: examen físico (grado de síndrome de robo), examen ecográfico (tipo de acceso vascular previo, localización, drenaje venoso, diámetros arteriales y venosos, velocidades sistólica, diastólica y media en la arteria proximal y arteria radial distal de la muñeca).

Examen intraoperatorio: procedimiento realizado, exploración física inmediata (pulso, thrill palpable, soplo en el acceso, pulso arterial distal) y ecografía (las mismas mediciones preoperatorias).

Seguimiento: seguimiento postoperatorio de los síntomas clínicos y de la adecuación del acceso para las sesiones de hemodiálisis, la permeabilidad y la necesidad de procedimientos secundarios.

Todas las cirugías y exámenes fueron realizados por el mismo cirujano, utilizando el mismo aparato de ecografía: Sistema de ultrasonidos SonoSite MicroMaxx (Sonosite Inc, WA, EE.UU.) y un transductor de matriz lineal HFL38/13-6 MHz de 38 mm, ajustando y dirigiendo el ángulo doppler de onda pulsada a 60º a la dirección del vaso y el tamaño de la puerta al diámetro del vaso. Las mediciones intraoperatorias se registraron en el quirófano, durante la cirugía y después de la creación de la anastomosis; se tuvieron en cuenta las condiciones de asepsia. Estas mediciones no se tuvieron en cuenta en las decisiones quirúrgicas. Se calcularon automáticamente las velocidades (PSV, EDV, MV) y el RI, y se midió manualmente el diámetro del vaso (adventicia-adventicia). Los flujos (mL/min) se calcularon utilizando los parámetros propuestos por el fabricante: área de la sección transversal (0,785xD2, en cm2) x velocidad media promediada en el tiempo (MV, en cm/s) x factor de conversión (0,06). Todas las mediciones pre e intraoperatorias se realizaron siempre en el mismo lugar.El flujo del acceso vascular se estimó según el flujo de la arteria proximal como método más fiable,18,19 descartando los flujos venosos (menos fiables18,19 y al existir varias venas de drenaje que en muchos casos afectan a esta interpretación). No se calculó el flujo total de perfusión arterial distal, ya que existen varias arterias distales de drenaje (radial, cubital, interósea) que deben sumarse y debido a la complejidad técnica e informática que esto conlleva, a pesar de ello, se calcularon los cambios en el flujo de la arteria radial distal y se consideraron una estimación de los cambios globales en la perfusión distal.

Estadística

Se obtuvieron estadísticas de frecuencia y descriptivas, y se realizaron comparaciones mediante el programa informático SPSS, versión 19.0, describiendo medianas y rangos o rangos intercuartiles (25-75 percentiles) y porcentajes. Los cambios en los flujos se definieron como porcentajes de cambio (/preoperatorio), y se describieron como medianas y rangos intercuartílicos. Las diferencias estadísticas entre los grupos se evaluaron mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para las comparaciones de los flujos prepostoperatorios. Las medidas de tiempo hasta el evento se analizaron mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, con porcentajes estimados a los 12 y 24 meses. Un valor P

RESULTADOS

Los 14 pacientes incluidos en este estudio (57% varones, mediana de edad de 72 años) tenían un alto porcentaje de comorbilidades (86% hipertensión, 78% antecedentes de tabaquismo, 71% dislipidemia, 57% cardiopatía isquémica, 43% diabetes mellitus, 29% arteriopatía periférica sintomática grave, 21% enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Todos estaban en tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis durante una mediana de 1,1 años (rango de 0,2 a 5,1), aunque el acceso arteriovenoso real se realizó 1,5 años antes (rango de 0,1 a 12,7), siendo un acceso secundario en el 50% de los casos. Todos presentaban un síndrome de robo sintomático (grado II: 2, grado III: 8, grado IV: 4).

Los accesos originales a las FAV se describen en la tabla 1. Todas ellas eran fístulas proximales con una vena de drenaje cefálica o basílica, o ambas. Como ya se ha descrito en las fístulas braquiobasilicales de lado a lado, la vena perforante del codo u otras venas inútiles (basílica o cefálica proximal) estaban ocluidas o tenían menos de 4 mm de diámetro. El 71% de los accesos se encontraban en el brazo izquierdo.

Todos los casos fueron tratados mediante la técnica de interposición protésica yuxtaanastomótica (descrita anteriormente). Se diagnosticaron estenosis anastomóticas arteriales en 2 casos y se repararon mediante una angioplastia de parche arterial adicional. En los 8 casos de fístulas arteriovenosas braquiobasilicales de lado a lado, también realizamos una ligadura de pequeñas venas colaterales inútiles (venas perforantes o basílica proximal de menos de 4 mm de diámetro), y en 5 realizamos una transposición superficial de la vena basílica proximal. Todos los casos se realizaron bajo anestesia local o regional y en régimen ambulatorio sin ingreso hospitalario.

El éxito técnico del procedimiento fue del 100%. La ecografía pre y postoperatoria mostró una reducción del flujo de acceso inmediato del 39% (flujo arterial proximal) y un aumento del flujo de la arteria radial distal del 477% (Tabla 2).

Los síntomas isquémicos desaparecieron completamente y las lesiones isquémicas se curaron tras la técnica de interposición protésica en 12 casos (86%, Figura 2). Sin embargo, los otros dos casos mostraron una mejoría parcial con dolor isquémico persistente, requiriendo finalmente la ligadura del acceso a los tres meses de seguimiento. El fracaso técnico se atribuyó a una estenosis arterial proximal no diagnosticada inicialmente y a una arteria de pequeño calibre y bajo flujo. Ambos casos, tras la reparación inicial, presentaron el menor aumento del flujo sanguíneo distal y la disminución del flujo del acceso de toda la serie. La complicación postoperatoria se produjo por la rotura de una vena basílica excesivamente dilatada que había sido sometida a una transposición superficial, tres días después del procedimiento inicial, que requirió una ligadura permanente del acceso. No hubo amputaciones menores o mayores en ningún caso después de la cirugía o durante el seguimiento.

El seguimiento medio fue de 12,04 meses (rango de 0,2 a 33,5). No hubo pérdidas en el seguimiento, no hubo nuevos síntomas isquémicos, ni trombosis de acceso y sólo se realizó una reintervención (angioplastia con balón) por estenosis de la prótesis interpuesta durante el seguimiento. Por lo tanto, la permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria libre de síntomas isquémicos fue del 78%, 78% y 78% a los 12 meses y del 62%, 78% y 78% a los 24 meses, respectivamente (Figura 3).

DISCUSIÓN

El síndrome de robo está causado por una disminución de la perfusión sanguínea distal debido a una salida del flujo sanguíneo preferente proximal a través de la vena de acceso vascular, con menos resistencia que el lecho arterial distal.3 Algunos casos de síndrome de robo pueden ser reparados con tratamientos específicos (las estenosis arteriales proximales o distales suelen ser tratadas con técnicas endovasculares, los síndromes de robo en fístulas radiocefálicas por robo del arco palmar pueden ser reparados mediante DRAL8 u otros síndromes de exceso de salida venosa por grandes colaterales pueden ser tratados con simples ligaduras venosas no útiles15,16).

Sin embargo, en muchos casos de accesos proximales sin lesiones arteriales o grandes venas colaterales inútiles, el síndrome de robo se debe directamente a un exceso de flujo de la arteria a la salida venosa en detrimento del sistema arterial distal. En estos casos, el tratamiento propuesto por nuestro grupo (la interposición venosa yuxtaanastomótica de un segmento de injerto protésico de 6 mm, con reparación selectiva de las estenosis arteriales con angioplastia de parche y ligadura de las venas colaterales inútiles) revierte parcialmente esta condición reduciendo el flujo global de la fístula y aumentando la perfusión sanguínea distal. Estos cambios de flujo se han observado mediante mediciones ecográficas. Reducción global del flujo del acceso en un 39% y aumento del flujo de la arteria radial distal en un 477% (se deduce, por tanto, que hay una reducción del flujo del acceso a expensas de una reducción del flujo venoso, con lo que aumenta la perfusión sanguínea arterial distal). Además, los resultados a los dos años de seguimiento son prometedores (permeabilidad primaria y secundaria asistida del 78%).

La técnica de interposición protésica es una técnica de reducción del flujo (una variante del banding clásico, pero controlando el diámetro y la longitud), aumentando así la presión de perfusión arterial distal. Otras técnicas de reducción del flujo han sido eficaces, pero tienen resultados imprevisibles. La más utilizada en todo el mundo es el banding, que consiste en la ligadura parcial de la vena yuxtaanastomótica. Aunque es eficaz en algunos casos, se ha relacionado con resultados no consistentes y con altas tasas de fracaso debido a ligaduras excesivamente apretadas o flojas. Para asegurar el diámetro de la ligadura, se han diseñado técnicas como el banding de MILLER (que asegura el diámetro de la ligadura con un balón endoluminal),12 el banding asistido por un dilatador20 o monitorizado intraoperatoriamente con mediciones de flujo y presión digital,21 obteniendo así mejores resultados. El uso de segmentos protésicos como banda externa, para reducir el diámetro de la vena13,14, también ha mostrado mejores resultados que la banda habitual, sin embargo, dependiendo del diámetro de la vena, existen preocupaciones con respecto al riesgo de estenosis y trombosis debido al exceso de tejido del pliegue intra-banding.

Otras técnicas como la PAVA o la RUDI10,11 o la interposición de segmentos protésicos de asa larga22 son procedimientos más complejos, que utilizan segmentos protésicos más largos y tienen un mayor riesgo de trombosis, pero tienen el mismo objetivo que el procedimiento presentado: reducir el flujo de acceso reduciendo el diámetro del vaso al del segmento protésico interpuesto, por lo que se obtiene el mismo resultado.

La técnica más utilizada para tratar el síndrome de robo es probablemente el DRIL3,17: utilizar un bypass arterial humeral-humeral de forma proximal a distal de la anastomosis arteriovenosa (normalmente con un segmento de vena safena) más la ligadura de la arteria nativa (entre la fístula original y la anastomosis distal del bypass). Así, la arteria nativa desde el origen del bypass hasta la anastomosis arteriovenosa (de menor diámetro que el bypass, y sobre todo y definitivamente de menor diámetro que la vena de salida) actúa como una estenosis con respecto al flujo de salida venoso. Desde esta perspectiva, y a pesar de otras explicaciones hemodinámicas menos comprensibles, la DRIL consigue el mismo objetivo que la interposición protésica: provoca una disminución del tamaño del vaso que conecta el sistema arterial con el flujo venoso de salida (en la DRIL: la arteria nativa, y en la técnica de interposición: un segmento protésico), para producir una disminución del flujo de la arteria proximal a la vena y aumentar el flujo sanguíneo arterial distal. Sin embargo, la DRIL utiliza una técnica más compleja y con mayor morbilidad que la técnica de interposición para el mismo fin, con el riesgo de que las complicaciones del bypass puedan causar isquemia en el brazo.3 En la técnica de interposición, la oclusión del procedimiento sólo afecta al acceso arteriovenoso y no a la viabilidad del brazo. Además, la DRIL ha conseguido un porcentaje de éxitos tempranos y de permeabilidad cercano al 77%, similar al de la técnica de interposición protésica.

Las tres complicaciones iniciales que se produjeron en nuestra serie probablemente podrían haberse evitado. Transponer superficialmente una vena excesivamente dilatada aumenta el riesgo de hemorragia y no debería haberse realizado, sino sustituirse por un acceso protésico. Un error de diagnóstico fue el responsable de no diagnosticar la estenosis arterial proximal, que podría haber sido tratada previamente y permitir así evitar la interposición protésica. Y en arterias de pequeño calibre las reparaciones deberían realizarse con prótesis de menor diámetro (4mm).

Los estudios ecográficos y de compresión de la fístula mostraron dos casos de estenosis arterial en el segmento distal de la anastomosis original. Estos casos requirieron, además de la interposición protésica, la reparación mediante una angioplastia de parche arterial. Posiblemente hubieran sido buenos candidatos para la reparación mediante DRIL, salvando la estenosis arterial con un bypass, pero con esta técnica se trataron ambos defectos: la estenosis arterial y el exceso de flujo de salida de las venas. Otros procedimientos, como la ligadura de las venas colaterales inútiles o la transposición superficial de una vena basílica proximal son importantes para completar la reducción del flujo y aumentar la utilidad del acceso final.

Como se ha descrito previamente, en las fístulas braquiobasílicas de lado a lado con drenaje de venas colaterales inútiles (basílica proximal o venas perforantes del codo), una simple ligadura de éstas puede ser suficiente para resolver el síndrome de robo.15 Pero dada nuestra mala experiencia previa con esta técnica y la dificultad y poca fiabilidad a la hora de calcular el flujo de las colaterales con eco-Doppler, especialmente en el caso de la vena perforante del codo (difícil de medir o comprimir selectivamente), optamos por ligar dichas colaterales cuando eran patentes y mayores de 4 mm de diámetro. Sólo cuando eran menores, añadimos la técnica de interposición protésica a la ligadura, ya que la ligadura simple podría ser responsable del fracaso del procedimiento por reducción insuficiente del flujo de acceso. Quizás en el futuro, tras los resultados presentados, la monitorización ecográfica de los flujos intraoperatorios pre y post ligadura de las colaterales simples (más que su diámetro o la ligadura simple sistemática y el seguimiento clínico) podría ayudar a definir qué accesos laterales requieren la realización de la técnica de interposición protésica.

Para este estudio se utilizó un dispositivo dúplex convencional portátil para los diámetros morfológicos y de flujo. A pesar de ser muy útil, fácil de utilizar incluso en condiciones intraoperatorias y de estar disponible en la mayoría de los servicios, los flujos estimados pueden ser más elevados y existe una baja correlación con otras técnicas más fiables (índice de dilución ecográfico o índices cuantitativos de velocidad en color); la razón es probablemente la alta susceptibilidad del Doppler convencional a los flujos turbulentos.23 Precisamente por ello, muchos grupos recomiendan medir el flujo en la arteria proximal como estimación de la extensión del flujo del acceso, evitando las mediciones en la vena: ésta guarda mejor relación con el flujo del acceso, tiene un flujo más laminar, con una pared regular, área circular y es más difícil de comprimir con la sonda.18,19 Esta fue la razón para estimar el flujo del acceso arteriovenoso por el flujo arterial proximal.

Hay varias limitaciones para la validez de nuestro estudio: es una serie corta, sin grupo control, en la que las comparaciones son difíciles, y las mediciones ecográficas pueden tener errores de sistema. Además, como ya se ha comentado, en algunos casos de la serie la ligadura simple de las venas colaterales podría haber sido un tratamiento alternativo a la interposición más ligadura de colaterales.

En conclusión, la interposición de un segmento de injerto protésico en la vena yuxtaanastomótica, con reparación selectiva de la estenosis arterial con angioplastia de parche y ligadura de colaterales venosas inútiles, puede tratar eficazmente el síndrome de robo sintomático causado por un acceso vascular arteriovenoso, aumentando la perfusión arterial distal y reduciendo el flujo del acceso. A pesar de algunos errores evitables en nuestra serie, esta técnica es prometedora a los dos años de seguimiento. Sus posibles indicaciones son los síndromes de robo sintomáticos (grado II a IV) en los accesos arteriovenosos proximales sin lesiones arteriales proximales asociadas ni grandes colaterales venosas patentes inútiles, y el hiperflujo demostrado.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con el contenido de este artículo.

Tabla 1. Descripción de los tipos de accesos arteriovenosos abordados en la serie.

Tabla 2. Comparación de los flujos pre y postoperatorios en la arteria humeral proximal y la arteria radial distal (medianas y rangos intercuartílicos, y% de cambio)

Figura 3. Función de supervivencia de Kaplan-Meier.