Tratamiento típico de la leucemia mieloide aguda (excepto la LPA)
El tratamiento de la mayoría de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) suele dividirse en 2 fases de quimioterapia (quimio):
- Inducción a la remisión (a menudo llamada simplemente inducción)
- Consolidación (terapia posremisión)
El subtipo de leucemia promielocítica aguda (LPA) de la LMA se trata de forma diferente.
El tratamiento de la LMA normalmente debe comenzar lo antes posible tras su diagnóstico porque puede progresar muy rápidamente. A veces es necesario iniciar otro tipo de tratamiento incluso antes de que la quimioterapia haya tenido la oportunidad de actuar.
Tratamiento de la leucostasia
Algunas personas con LMA tienen un número muy elevado de células leucémicas en la sangre cuando se les diagnostica por primera vez, lo que puede causar problemas con la circulación normal de la sangre. Esto se llama leucostasis. La quimioterapia puede tardar unos días en reducir el número de células leucémicas en la sangre. Mientras tanto, puede utilizarse la leucaféresis (a veces llamada simplemente féresis) antes de la quimioterapia.
En la leucaféresis, la sangre del paciente se hace pasar por una máquina especial que elimina los glóbulos blancos (incluidas las células leucémicas) y devuelve el resto de la sangre al paciente. Se necesitan dos vías intravenosas: la sangre se extrae por una vía, pasa por la máquina y luego se devuelve al paciente por la otra vía. A veces, se coloca un único catéter de gran tamaño en una vena del cuello o bajo la clavícula para realizar la féresis, en lugar de utilizar vías intravenosas en ambos brazos. Este tipo de catéter se denomina catéter venoso central (CVC) o vía central y lleva incorporadas las dos vías intravenosas.
Este tratamiento reduce los recuentos sanguíneos de inmediato. El efecto es sólo de corta duración, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de actuar.
Inducción
Esta primera fase del tratamiento tiene como objetivo eliminar rápidamente el mayor número posible de células leucémicas. La intensidad del tratamiento puede depender de la edad y la salud de la persona. Los médicos suelen administrar la quimioterapia más intensiva a las personas menores de 60 años, pero algunos pacientes mayores con buena salud pueden beneficiarse de un tratamiento similar o ligeramente menos intensivo.
Las personas mucho mayores o con mala salud pueden no tener buenos resultados con la quimioterapia intensiva. El tratamiento para estos pacientes se analiza más adelante.
La edad, la salud y otros factores deben tenerse en cuenta claramente al considerar las opciones de tratamiento. Por ejemplo, las personas cuyas células leucémicas tienen ciertos cambios genéticos o cromosómicos tienen más probabilidades de beneficiarse de ciertos tipos de tratamiento.
En pacientes más jóvenes, como los menores de 60 años, la inducción suele implicar el tratamiento con 2 fármacos de quimioterapia:
- Citarabina (ara-C)
- Un fármaco antraciclínico como daunorubicina (daunomicina) o idarubicina
A veces se denomina régimen 7 + 3, porque consiste en recibir citarabina de forma continua durante 7 días, junto con infusiones cortas de una antraciclina en cada uno de los 3 primeros días.
En algunas situaciones, se puede añadir también un tercer fármaco para intentar mejorar las posibilidades de remisión:
- Para los pacientes cuyas células leucémicas tienen una mutación del gen FLT3, el fármaco de terapia dirigida midostaurina (Rydapt) podría administrarse junto con la quimioterapia. Este fármaco se toma dos veces al día en forma de píldora.
- Para los pacientes cuyas células leucémicas tienen la proteína CD33, podría añadirse a la quimio el fármaco dirigido gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg).
- Añadir el fármaco de quimioterapia cladribina podría ser otra opción para algunas personas.
Los pacientes con una función cardíaca deficiente podrían no ser tratados con antraciclinas, por lo que podrían ser tratados con otro fármaco de quimioterapia, como la fludarabina (Fludara) o el etopósido.
En casos raros en los que la leucemia se ha extendido al cerebro o a la médula espinal, la quimioterapia también puede administrarse en el líquido cefalorraquídeo (LCR). También puede utilizarse la radioterapia.
Los pacientes suelen tener que permanecer en el hospital durante la inducción (y posiblemente durante algún tiempo después). La inducción destruye la mayor parte de las células normales de la médula ósea, así como las células leucémicas, por lo que la mayoría de los pacientes desarrollan recuentos sanguíneos peligrosamente bajos y pueden estar muy enfermos. La mayoría de los pacientes necesitan antibióticos y transfusiones de productos sanguíneos. También pueden utilizarse fármacos para aumentar el recuento de glóbulos blancos (llamados factores de crecimiento). Los recuentos sanguíneos tienden a permanecer bajos durante algunas semanas.
Alrededor de una semana después de la quimioterapia, el médico realizará una biopsia de médula ósea. Ésta debe mostrar pocas células de la médula ósea (médula ósea hipocelular) y sólo una pequeña porción de blastos (que no constituyen más del 5% de la médula ósea) para que la leucemia se considere en remisión. La mayoría de las personas con leucemia entran en remisión después de la primera ronda de quimioterapia. Pero si la biopsia muestra que todavía hay células leucémicas en la médula ósea, se puede administrar otra ronda de quimioterapia, ya sea con los mismos fármacos o con otro régimen. A veces se recomienda un trasplante de células madre en este punto. Si no está claro en la biopsia de médula ósea si la leucemia sigue ahí, se puede hacer otra biopsia de médula ósea en una semana aproximadamente.
Durante las siguientes semanas, las células normales de la médula ósea volverán y empezarán a producir nuevas células sanguíneas. El médico puede realizar otras biopsias de médula ósea durante este tiempo. Cuando los recuentos de células sanguíneas se recuperen, el médico volverá a comprobar las células en una muestra de médula ósea para ver si la leucemia está en remisión.
La inducción de la remisión no suele destruir todas las células leucémicas, y a menudo queda un pequeño número. Sin una terapia de posremisión (consolidación), es probable que la leucemia reaparezca al cabo de varios meses.
Consolidación (terapia de posremisión)
Se considera que la inducción tiene éxito si se consigue la remisión. A continuación se administra un tratamiento adicional (llamado de consolidación) para intentar destruir cualquier célula leucémica restante y ayudar a prevenir una recaída.
Consolidación para pacientes más jóvenes
Para los pacientes más jóvenes (normalmente los menores de 60 años), las principales opciones de tratamiento de consolidación son:
- Varios ciclos de quimioterapia con dosis altas de citarabina (ara-C) (a veces conocida como HiDAC)
- Trasplante de células madre alogénicas (de un donante)
- Trasplante de células madre autólogas
La mejor opción para cada persona depende del riesgo de que la leucemia vuelva a aparecer después del tratamiento, así como de otros factores.
Para el HiDAC, la citarabina se administra en dosis muy altas, normalmente durante 5 días. Esto se repite aproximadamente cada 4 semanas, normalmente durante un total de 3 o 4 ciclos. En el caso de las personas que recibieron el fármaco dirigido midostaurina (Rydapt) durante la inducción, éste suele continuar durante la consolidación. De nuevo, cada ronda de tratamiento suele administrarse en el hospital debido al riesgo de efectos secundarios graves.
Para los pacientes que recibieron quimioterapia más el fármaco dirigido gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) para su terapia de inducción, podría utilizarse un régimen similar para la consolidación.
Otro enfoque después de la terapia de inducción es administrar dosis muy altas de quimioterapia seguidas de un trasplante de células madre alogénico (de un donante) o autólogo (del propio paciente). Se ha comprobado que los trasplantes de células madre reducen el riesgo de reaparición de la leucemia en mayor medida que la quimioterapia estándar, pero también es más probable que presenten complicaciones graves, incluido un mayor riesgo de muerte por el tratamiento.
Consolidación para pacientes de edad avanzada o con otros problemas de salud
Los pacientes de edad avanzada o con mala salud pueden no ser capaces de tolerar un tratamiento de consolidación intensivo. A menudo, administrarles una terapia más intensiva aumenta el riesgo de efectos secundarios graves (incluida la muerte relacionada con el tratamiento) sin aportar muchos más beneficios. Estos pacientes pueden ser tratados con:
- Citarabina a dosis más altas (normalmente no tan altas como en los pacientes más jóvenes)
- Citarabina a dosis estándar, posiblemente junto con idarubicina, daunorrubicina o mitoxantrona (para las personas que recibieron el fármaco dirigido midostaurina (Rydapt) durante la inducción, éste se suele continuar también durante la consolidación.)
- Trasplante de células madre no mieloablativo (minitrasplante)
Otra opción para algunas personas cuya LMA entra en remisión después de la inducción (o incluso después de la consolidación) podría ser el tratamiento con azacitidina oral (Onureg).
Factores que afectan a la elección del tratamiento de consolidación
No siempre está claro qué opción de tratamiento es la mejor para la consolidación. Cada una tiene pros y contras. Los médicos tienen en cuenta varios factores a la hora de recomendar qué tipo de terapia debe recibir un paciente. Estos incluyen:
- Cuántos cursos (ciclos) de quimioterapia se necesitaron para lograr una remisión. Si se necesitó más de uno, algunos médicos recomiendan que el paciente se someta a un programa más intensivo, que podría incluir un trasplante de células madre.
- La disponibilidad de un hermano, hermana o un donante no emparentado que sea compatible con el tipo de tejido del paciente. Si se encuentra un tejido lo suficientemente compatible, un trasplante de células madre alogénico (de un donante) puede ser una opción, especialmente para los pacientes más jóvenes.
- La posibilidad de recoger células de médula ósea sin leucemia del paciente. Si las pruebas de laboratorio muestran que un paciente está en remisión, la recogida de células madre de la médula ósea o de la sangre del paciente para un trasplante autólogo de células madre puede ser una opción. Las células madre recogidas del paciente se purgarían (se tratarían en el laboratorio para intentar eliminar o matar cualquier célula leucémica restante) para reducir las posibilidades de recaída.
- La presencia de uno o más factores de pronóstico adverso, como ciertos cambios genéticos o cromosómicos, un recuento inicial de glóbulos blancos muy elevado, una LMA que se desarrolla a partir de un trastorno sanguíneo previo o tras el tratamiento de un cáncer anterior, o la propagación de la LMA al sistema nervioso central. Estos factores pueden llevar a los médicos a recomendar un tratamiento más agresivo, como un trasplante de células madre. Por otra parte, en el caso de personas con factores de buen pronóstico, como cambios genéticos o cromosómicos favorables, muchos médicos pueden aconsejar que se retrase el trasplante de células madre a menos que la enfermedad reaparezca.
- La edad del paciente y su estado de salud general. Los pacientes de edad avanzada o con otros problemas de salud podrían no ser capaces de tolerar algunos de los graves efectos secundarios que pueden producirse con las altas dosis de quimioterapia o los trasplantes de células madre.
- Los deseos del paciente. Hay muchas cuestiones relacionadas con la calidad de vida que deben considerarse. Una cuestión importante es la mayor probabilidad de muerte por la quimioterapia en dosis altas o el trasplante de células madre. Esta y otras cuestiones deben ser discutidas entre el paciente y el médico.
Los trasplantes de células madre son tratamientos intensivos con riesgos reales de complicaciones graves, incluida la muerte, y su papel exacto en el tratamiento de la LMA no siempre está claro. Algunos médicos consideran que si el paciente está lo suficientemente sano para soportar un trasplante alogénico y se dispone de un donante compatible, esta opción ofrece la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo. Otros opinan que los estudios aún no lo han demostrado de forma concluyente y que, en algunos casos, el trasplante debe reservarse para el caso de que la leucemia reaparezca tras el tratamiento estándar. Otros consideran que el trasplante de células madre debe realizarse si la leucemia tiene probabilidades de reaparecer debido a ciertos cambios genéticos o cromosómicos. La investigación en este campo sigue estudiando qué pacientes con LMA obtienen el mayor beneficio del trasplante de células madre y qué tipo de trasplante es el mejor en cada situación.
Tratamiento de adultos frágiles o mayores
El tratamiento de la LMA en personas menores de 60 años es bastante estándar. Implica ciclos de quimioterapia intensiva, a veces junto con un trasplante de células madre (como se ha comentado anteriormente). Muchos pacientes mayores de 60 años están lo suficientemente sanos como para ser tratados de la misma manera, aunque a veces la quimioterapia puede ser menos intensa.
Las personas mucho más mayores o con mala salud pueden no ser capaces de tolerar este tratamiento intenso. De hecho, la quimioterapia intensa podría acortar sus vidas. El tratamiento de estos pacientes no suele dividirse en fases de inducción y consolidación, sino que puede administrarse cada cierto tiempo mientras parezca útil.
Las opciones para las personas mayores o con mala salud podrían incluir:
Quimio de baja intensidad con un fármaco como citarabina a dosis bajas (LDAC), azacitidina (Vidaza) o decitabina (Dacogen)
Quimio de baja intensidad más un fármaco dirigido como venetoclax (Venclexta) o glasdegib (Daurismo)
Un fármaco dirigido solo, como:
- Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg), si las células de la LMA tienen la proteína CD33
- Ivosidenib (Tibsovo), si las células de la LMA tienen una mutación del gen IDH1
- Enasidenib (Idhifa), si las células de la LMA tienen una mutación del gen IDH2
Algunas personas pueden decidir no utilizar la quimioterapia ni otros fármacos y optar por los cuidados de apoyo. Esto se centra en tratar cualquier síntoma o complicación que surja y mantener a la persona lo más cómoda posible.