Tumores metastásicos
Hace poco tiempo, el diagnóstico de uno o más tumores metastásicos (tumores cerebrales secundarios originados por un cáncer de órgano sólido en otro lugar) se consideraba un acontecimiento terminal, y el tratamiento de los tumores se limitaba a la radioterapia paliativa de todo el cerebro. Dado que la afectación del sistema nervioso central se produce en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con este tipo de cánceres, las metástasis cerebrales se cobraban un terrible tributo humano, siendo la causa de la muerte en pocos meses en la mayoría de los pacientes afectados.
Hoy en día, un tratamiento agresivo, ayudado por una variedad de tratamientos eficaces, puede llevar a menudo a un control indefinido o prolongado de incluso múltiples tumores metastásicos en pacientes con enfermedad sistémica controlada o limitada. En el Centro de Tumores Cerebrales y Neurooncología Rose Ella Burkhardt, un equipo multidisciplinar evalúa a estos pacientes y aplica uno o más tratamientos individualizados para asegurar el control de los tumores cerebrales metastásicos recién diagnosticados o recurrentes.
Opciones de tratamiento para los tumores cerebrales metastásicos
Cirugía
La cirugía, además de la radioterapia de todo el cerebro, ha demostrado ser más eficaz que la radioterapia sola para los pacientes con un único tumor secundario metastásico. Incluso en pacientes con múltiples tumores cerebrales, la resección quirúrgica conduce a una supervivencia comparable a la de los pacientes con lesiones únicas resecadas. Pioneros en la neurocirugía contemporánea asistida por ordenador, los neurocirujanos del Centro de Tumores Cerebrales Burkhardt (BBTC) utilizan habitualmente técnicas de acceso mínimo para extirpar uno o más tumores metastásicos con una morbilidad mínima y estancias hospitalarias breves. Para los pacientes con tumores metastásicos recurrentes o nuevos después de la radioterapia, la cirugía junto con la colocación de obleas de carmustina en la cavidad del tumor puede frustrar la recurrencia local. Asimismo, los investigadores clínicos del BBTC están investigando el papel de la radioterapia intracavitaria o la braquiterapia líquida tras la resección con la esperanza de obviar la necesidad de la radioterapia de todo el cerebro.
Hoy en día, la cirugía de las metástasis cerebrales puede formar parte de un plan de tratamiento integral del cerebro en el que se emplean otras técnicas para tratar otros tumores que no son susceptibles de recibir radioterapia. Más allá de la radioterapia, las opciones terapéuticas por etapas incluyen la radiocirugía estereotáctica, la quimioterapia intraarterial con o sin disrupción de la barrera hematoencefálica y las nuevas quimioterapias sistémicas.
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Radiocirugía
En muchos sentidos, los tumores metastásicos son ideales para el tratamiento con radiocirugía estereotáctica, como la que se aplica con la tecnología Gamma Knife. Las lesiones suelen ser pequeñas (es decir, < 3 cm en el momento de la presentación), esféricas, y desplazan, en lugar de infiltrar, el cerebro normal. Los resultados de la radiocirugía parecen ser comparables a los obtenidos con la cirugía con radioterapia, y permiten un tratamiento eficaz incluso para los tumores cerebrales secundarios inaccesibles quirúrgicamente. Un reciente ensayo multicéntrico y aleatorizado demostró que la radiocirugía, además de la radioterapia de todo el cerebro, mejoraba la supervivencia o la calidad de vida de los pacientes con uno o más tumores cerebrales metastásicos, respectivamente. Además, la radiocirugía puede reducir la posibilidad de diseminación leptomeníngea como resultado de la cirugía para ciertos tipos de tumores.
Los tipos de tumores denominados «radioresistentes» (por ejemplo, melanoma, carcinoma de células renales) responden tan bien a la radiocirugía estereotáctica como los tumores «radiosensibles». La morbilidad neurológica es baja cuando la dosis se prescribe según los niveles establecidos por el Grupo de Radioterapia Oncológica, del que Cleveland Clinic es miembro activo. Los efectos secundarios cognitivos son mínimos, ya que el tratamiento del tumor se limita a pequeñas regiones del cerebro.
El programa de radiocirugía de Cleveland Clinic es el más antiguo de Ohio, y ha sido designado como uno de los pocos centros certificados por el fabricante del Gamma Knife para formar a los nuevos usuarios de este «estándar de oro» de la radiocirugía. Además, Cleveland Clinic ofrece otros dispositivos de radiocirugía, como el sistema Novalis, que puede utilizarse para lesiones inusualmente grandes o para aquellas que están en íntimo contacto con estructuras críticas como la médula espinal.
Una vez más, la radiocirugía puede combinarse con otros tratamientos del cáncer cerebral para el tratamiento integral de las metástasis cerebrales, incluido el uso en investigación de radiosensibilizadores o quimioterapia.
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Quimioterapia
Los cánceres sistémicos sensibles a la quimioterapia suelen refugiarse en el cerebro, a pesar del control sistémico, ya que la mayoría de las quimioterapias utilizadas tienen una escasa penetración a través de la barrera hematoencefálica. El tratamiento de estos tumores metastásicos puede adoptar varias formas. Las pacientes con cáncer de mama metastásico en el cerebro con tumores con receptores de estrógeno positivos pueden responder a dosis elevadas de tamoxifeno, compensando así la limitada penetración del fármaco en el cerebro. Como alternativa, la temozolomida, un agente metilante administrado por vía oral, tiene una excelente penetración en el cerebro y puede considerarse en algunos pacientes. Un tratamiento más intensivo incluye el uso de quimioterapia inyectada directamente en las arterias carótidas o vertebrales, a veces utilizando manitol hipertónico para interrumpir la barrera hematoencefálica que impide que muchos agentes activos alcancen concentraciones adecuadas en las metástasis cerebrales.
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Pruebas moleculares
Un área de investigación apasionante es el uso de pequeñas moléculas dirigidas para tratar una variedad de tumores malignos. A medida que mejora la caracterización molecular de diversos tumores, los fármacos en investigación que se dirigen a vías moleculares específicas pueden desempeñar un papel cada vez más importante en el tratamiento de los tumores metastásicos e incluso de la enfermedad leptomeníngea. El uso de estos agentes y los modos de administración apropiados son y serán uno de los principales ejes de la investigación clínica y de laboratorio del BBTC.