Un síndrome silencioso con graves efectos secundarios
Para la mayoría de las mujeres, la menstruación infrecuente puede parecer un golpe de suerte. Para los médicos, sin embargo, la oligomenorrea en una paciente debería hacer saltar las alarmas.
Esto se debe a que aproximadamente el 10% de todas las mujeres premenopáusicas y el 80% de las mujeres con periodos irregulares padecen el síndrome de ovario poliquístico (SOP), una enfermedad que puede causar infertilidad, diabetes y/o síndrome metabólico, y síntomas físicos angustiosos como hirsutismo y alopecia.
La buena noticia del síndrome es que suele responder al tratamiento, una vez que se detecta con éxito. Pero los médicos de atención primaria a veces no detectan el trastorno, ya sea porque restan importancia a los síntomas o porque, para empezar, no saben que la paciente los tiene.
«Para ser diagnosticadas, las pacientes tendrían que informar de su hirsutismo o de su dificultad para concebir o de sus periodos menstruales irregulares, algo que a menudo no hacen, y muchos médicos tampoco preguntan por esas cosas», dijo Marianne Legato, FACP, profesora de medicina clínica en la Universidad de Columbia en Nueva York y especialista en medicina específica de género. «Muchas de estas mujeres también son obesas, así que cualquier cosa inusual se achaca a su obesidad».
Definiendo el SOP
Un solo síntoma puede llevar a un internista a investigar a una paciente por SOP, pero se necesita más de un síntoma para hacer el diagnóstico, dijo Ricardo Azziz, MD, jefe del departamento de obstetricia y ginecología, y director del Centro de Trastornos Relacionados con los Andrógenos en el Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles.
«El síndrome de ovario poliquístico no es simplemente la presencia de un síntoma que se considera crítico», dijo el Dr. Azziz. «No son sólo los ovarios o los períodos irregulares, y ciertamente no es la queja de aumento de peso no deseado. Es una combinación, un síndrome que tiene una definición fija, o más bien, tres definiciones, en la literatura ahora mismo.»
Estas tres definiciones del síndrome de ovario poliquístico son muy discutidas. La versión más básica y reducida surgió de una encuesta realizada a los ponentes y asistentes a una conferencia internacional de los Institutos Nacionales de Salud sobre el síndrome en 1990. Para que se diagnostique el síndrome de ovario poliquístico, una mujer debe tener una ovulación infrecuente y signos clínicos o bioquímicos de exceso de andrógenos.
Las otras dos definiciones de SOP amplían la versión de los NIH. Los criterios de Rotterdam, creados en 2003 en una conferencia conjunta de una sociedad médica estadounidense y otra europea, dicen que las mujeres pueden ser diagnosticadas de SOP si presentan dos de los tres síntomas: ovulación infrecuente, exceso de andrógenos u ovarios poliquísticos en la ecografía. Estas directrices son mucho más populares en Europa, aunque algunos médicos en los Estados Unidos también las utilizan, dijo el Dr. Azziz.
«Los criterios de Rotterdam amplían la definición al añadir dos nuevos tipos de pacientes a la mezcla: las que tenían evidencia de exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos con ovulación normal, y las que no tenían evidencia de exceso de andrógenos pero tenían ovarios poliquísticos y ovulación irregular», dijo el Dr. Azziz.
En 2006, la Sociedad de Exceso de Andrógenos publicó la tercera definición, una declaración de posición de la que el Dr. Azziz fue el autor principal, que estaba de acuerdo con los criterios de Rotterdam en el primer grupo de pacientes, pero no en el segundo. Como su nombre indica, la sociedad cree que es necesario que haya algún tipo de evidencia de exceso de andrógenos para que una paciente sea calificada como SOP.
«La verdad es que sabemos que los criterios de los NIH son el núcleo, pero no sabemos con certeza qué criterios son los mejores, ni cuán amplio es el fenotipo», reconoció el Dr. Azziz. «A menudo depende de dónde vengas -si eres un endocrinólogo, un dermatólogo, un ginecólogo- y de los tipos de pacientes que es más probable que veas».
Diagnosticar el SOP: anovulación
Para los propósitos de un internista general, la definición básica del NIH del SOP es probablemente suficiente, dijeron varios expertos. El primer paso para captar a los pacientes, entonces, es asegurarse de preguntar a todas las pacientes femeninas sobre sus períodos durante las visitas de rutina.
«Si se hace una historia menstrual y es anormal, hay algo que no funciona y que hay que evaluar», dijo la doctora Andrea Dunaif, jefa de endocrinología de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern de Chicago.
Los médicos también deben preguntar sobre el uso de píldoras anticonceptivas por parte del paciente, dijo el doctor John C. Marshall, internista y endocrinólogo del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Virginia en Charlottesville, Virginia.
«Le das a una paciente una lista para que la marque en la sala de espera, y una de las preguntas es «¿Tiene usted periodos regulares?». Una mujer que toma la píldora puede responder que sí, aunque sus períodos fueran irregulares antes de empezar a tomar la píldora», dijo el Dr. Marshall. «Así que entonces se pierde el síntoma por completo».
Los médicos deben preguntar también por los antecedentes familiares, especialmente si una hermana o una madre tuvieron periodos irregulares. Alrededor del 40% de las hermanas de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico también tienen alguna forma de él, dijo el Dr. Dunaif.
Ninguna de las tres directrices sobre el síndrome de ovario poliquístico establece un umbral para el número de períodos anuales que se consideran irregulares, pero el Dr. Azziz lo sitúa en menos de 8-10 al año. (El intervalo permite tener en cuenta otros síntomas.)
Algunas pacientes tendrán una ovulación irregular pero seguirán teniendo periodos regulares, dijo el Dr. Azziz.
«Alrededor del 30% de las pacientes con SOP según los criterios del NIH tendrán realmente episodios de sangrado vaginal regular, pero no ovulan. Así que nuestra recomendación es que si un paciente viene con otros síntomas, como el crecimiento del pelo no deseado o la piel muy grasa, evaluar su ovulación mediante la medición de la progesterona en la fase lútea», dijo el Dr. Azziz.
Los internistas que atienden a niñas adolescentes o preadolescentes en su consulta deben saber que la creencia común de que las mujeres no tienen la menstruación durante años después de la menarquia simplemente no es cierta, dijeron varios expertos.
«Algo así como el 90% de las mujeres desarrollan ciclos mensuales regulares en el plazo de un año desde su primera menstruación. Así que si alguien está ahora 3-4 años después y está teniendo 4-6 períodos al año, eso no es normal», dijo el Dr. Marshall.
Diagnóstico del SOP: exceso de andrógenos
Los signos clínicos del exceso de andrógenos incluyen el hirsutismo y, en menor medida, la alopecia, el acné y la piel muy grasa. En el caso del hirsutismo, o del crecimiento del pelo con un patrón de distribución masculino, puede ser difícil para los médicos saber exactamente la cantidad de pelo anormal. También puede ser difícil detectar el hirsutismo en absoluto, porque algunas mujeres se quitan el vello, tienen el pelo y la piel de color claro, o se sienten avergonzadas de informar de este síntoma a su médico.
«En general, hay que hacer caso a las pacientes que se quejan de ‘crecimiento de vello no deseado’, porque muchas de ellas ya se han ocupado de él y no se nota fácilmente», dijo el doctor Azziz.
Los médicos también deberían utilizar la puntuación de Ferriman-Gallwey, el estándar de oro para evaluar el hirsutismo, o hacer que los pacientes la rellenen. La medición comprende una serie de imágenes que muestran niveles crecientes de crecimiento del vello en varias zonas, como la barbilla, el labio superior, las patillas y la región púbica. Cuanto más denso sea el crecimiento del vello, mayor será la puntuación; una puntuación de 6 a 8 o superior es anormal. El instrumento está disponible en línea a través de las nuevas directrices de la Sociedad de Endocrinología sobre la evaluación y el tratamiento del hirsutismo.
Si una paciente tiene una menstruación irregular pero no presenta signos aparentes de exceso de andrógenos, los internistas deben pedir pruebas para intentar detectar niveles elevados de andrógenos. El Dr. Azziz recomienda solicitar un radioinmunoanálisis de alta calidad y cromatografía en columna, o espectrometría de masas, para medir la testosterona total. Para obtener los niveles de testosterona libre, aconseja pedir una diálisis de equilibrio o una prueba de unión competitiva.
«Muchos laboratorios utilizan métodos no muy precisos de evaluación; utilizan ensayos directos, que no son muy útiles ni ayudan. Hay que comprobar los laboratorios para asegurarse de que se obtendrán ensayos de alta calidad», dijo el Dr. Azziz.
La obesidad y la edad
Las pacientes que tienen mucho peso en la sección media, y/o tienen grandes dificultades para perder peso a pesar de hacer dieta y ejercicio, también son candidatas a un posible SOP, dijo la doctora Orli Etingin, internista y directora del Centro de Salud de la Mujer Iris Cantor en la ciudad de Nueva York. También lo son las mujeres con hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL, aunque no presenten signos físicos, dijo.
En más de la mitad de los casos de síndrome de ovario poliquístico, las mujeres son obesas, lo que puede llevar a los médicos a tratar en exceso o en defecto a las pacientes en función de su peso, según los expertos. Las mujeres delgadas o de peso medio pueden ser pasadas por alto, por ejemplo, porque los médicos esperan que las pacientes con SOP sean obesas.
Por el contrario, los médicos que no están al tanto del síndrome de ovario poliquístico pueden ver a una persona obesa y centrar inmediatamente sus esfuerzos en ayudar a la paciente a perder peso, en lugar de profundizar en una posible causa o consecuencia de la obesidad. (Los investigadores aún no están seguros de la dirección causal entre el SOP y la obesidad, aunque la mayoría sospecha que la enfermedad suele ser lo primero).
Otros médicos que son conscientes de la conexión entre el SOP y la obesidad pueden ser demasiado propensos a asumir que una persona obesa tiene SOP, dijo el Dr. Azziz.
«Muy a menudo, los pacientes que se quejan de un aumento de peso no deseado, o que acuden con periodos irregulares, reciben el diagnóstico de SOP, pero cuando se examinan los datos, el síndrome en sí no está respaldado», dijo el Dr. Azziz.
Otro problema: Puede ser difícil diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico en una mujer después de los 40 años, porque sus ovarios se encogen y sus períodos se vuelven más regulares a medida que envejece, dijo Corrine Welt, MD, un endocrinólogo y profesor asistente de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston.
«Si una paciente es mayor y hay indicios de que ha tenido SOP en el pasado -menstruaciones irregulares, crecimiento del vello, etc.-, tal vez habría que empezar a examinar antes todos los factores de riesgo cardiovascular y de diabetes, y hacer un seguimiento más regular», dijo la Dra. Welt.
El diagnóstico diferencial
Para confirmar el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, los médicos tienen que descartar una serie de otras posibilidades.
Para la anovulación, los diagnósticos alternativos incluyen la disfunción tiroidea, el exceso de prolactina y la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. Si hay signos de virilización, los médicos deben considerar la posibilidad de un tumor secretor de andrógenos; también debe descartarse la enfermedad de Cushing, dijo el doctor Richard Legro, profesor de obstetricia y ginecología de la Universidad Estatal de Pensilvania en State College, Pensilvania.
«Con frecuencia hacemos una TSH, un nivel de prolactina, una 17-Hidroxiprogesterona para descartar las hiperplasias suprarrenales de inicio en la edad adulta, y los niveles de testosterona, tanto para hacer el diagnóstico como para excluir los niveles muy altos de testosterona, que probablemente no sería SOP sino otra causa como un tumor», dijo el Dr. Legro. «Otra prueba que suelo enviar es un nivel de FSH para descartar un fallo ovárico, aunque eso es relativamente raro».
Los médicos que decidan examinar los ovarios mediante ecografía deben saber que «poliquístico» significa al menos un ovario con un volumen superior a 10 mm, o 12+ folículos que miden entre 2 y 9 mm de diámetro.
Tratamiento del SOP
El principal tratamiento para las mujeres con SOP es la pérdida de peso para las que tienen sobrepeso y obesidad, y la reducción del grado de resistencia a la insulina, generalmente con metformina, dijo el Dr. Legato.
Algunos médicos tienden a recetar metformina a todas las pacientes a las que se les diagnostica SOP, lo cual no es un uso responsable del fármaco, dijo el Dr. Azziz. De hecho, la mayoría de las pacientes necesitarán algún tipo de terapia combinada, incluyendo cambios en el estilo de vida y tratamientos cosméticos para la apariencia.
«La metformina no es la respuesta a todo. Es particularmente útil para los pacientes que quieren reducir su riesgo de intolerancia a la glucosa a largo plazo, pero no es un medicamento para perder peso. Actúa reduciendo un poco los niveles de insulina, e indirectamente disminuye un poco los niveles de andrógenos, lo que indirectamente disminuye el crecimiento del pelo y la disfunción ovulatoria», dijo el Dr. Azziz. «Pero todos estos son indirectos, por lo que la metformina no siempre es tan útil como nos gustaría».
Los internistas tratarán a la mayoría de los pacientes por molestias como el crecimiento excesivo del vello, los períodos irregulares o la obesidad, también, dijo el Dr. Azziz.
El tratamiento del hirsutismo suele requerir una combinación de supresión hormonal mediante el uso de píldoras anticonceptivas o metformina más un antiandrógeno como la espironolactona o la flutamida o el finasteride, añadió.
Debido a la aparente relación entre el síndrome de ovario poliquístico, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, hay que examinar y volver a examinar a una mujer con síndrome de ovario poliquístico en cuanto a los lípidos, los niveles de glucosa en ayunas y el índice de masa corporal (IMC), dijeron los expertos.
Si los niveles de glucosa y lípidos parecen normales, deben volver a analizarse cada año y cada cinco años, respectivamente. En el caso de los niveles anormales, depende del perfil de la persona -los niveles, los antecedentes familiares, etc.-, dijo el Dr. Dunaif. Dado que el síndrome de ovario poliquístico parece ser hereditario, los miembros de la familia también deberían hacerse la prueba de estos marcadores, añadió.
Las mujeres delgadas con SOP tienen menos probabilidades de ser resistentes a la insulina, dijo el Dr. Welt. Para las que no buscan quedarse embarazadas, el tratamiento consistiría en recetar píldoras anticonceptivas para regular las menstruaciones, fomentar una buena dieta y el ejercicio, y controlar los lípidos y los niveles de glucosa con regularidad.
Cuándo derivar
Las opiniones difieren sobre el momento en que un internista general debe derivar a una paciente con SOP a un especialista, como un endocrinólogo o un ginecólogo-obstetra. Unos pocos creen que debe hacerse tan pronto como se haga el diagnóstico, pero la mayoría piensa que un internista general puede manejar muchos elementos del tratamiento.
«Un internista astuto debería ser capaz de reconocer el SOP en todas sus formas y presentaciones, y diagnosticarlo. A partir de ahí, para la mayoría de las mujeres con SOP, la atención debe ser conjunta», dijo el Dr. Etingin. «Los internistas pueden ocuparse de la diabetes y el colesterol alto y los problemas de peso, pero la paciente debe estar en manos de un ginecólogo para los problemas de fertilidad».
Otros creen que un internista es el médico ideal para diagnosticar y atender a una paciente con síndrome de ovario poliquístico, porque el síndrome es de por vida y afecta a diferentes sistemas.
«Para tratar el SOP, hay que ser un clínico astuto que haga una historia clínica y un examen físico completos, y que haga un seguimiento de sus pacientes», dijo George Sarka, FACP, profesor clínico asociado de medicina en la Universidad de California-Los Ángeles y gobernador de la ACP para el sur de California, Región II. «Desde el punto de vista práctico, también ayuda a construir su práctica, porque el síndrome no es raro, e implica el seguimiento de una persona joven a lo largo de su vida».
Para el Dr. Azziz, se trata de que el internista tenga tiempo y motivación para atender a pacientes con una enfermedad compleja.
«No es diferente de la diabetes. Hay que entender las opciones médicas y dietéticas, el impacto a largo plazo de la enfermedad, etc.», dijo el Dr. Azziz. «Si un internista va a mantenerse al día con la última literatura, y entender que el campo está cambiando rápidamente, y entender cómo evaluar y tratar la enfermedad, creo que él o ella puede cuidar de SOP.»