Uso de descongestionantes en la hipertensión
US Pharm. 2006;7:80-88.
Como la incidencia de la hipertensión aumenta junto con la epidemia de obesidad, los farmacéuticos deben estar preparados para aconsejar a sus pacientes hipertensos que buscan alivio de los síntomas del resfriado. El tratamiento de primera línea para el resfriado común incluye el descanso, la ingesta adecuada de líquidos, la humidificación para la expectoración y la evitación de otras personas para minimizar la transmisión viral.1 Sin embargo, más allá de los analgésicos de venta libre, los descongestionantes son generalmente los agentes farmacológicos de elección para la congestión asociada al resfriado común. Los descongestionantes son agentes simpaticomiméticos que actúan principalmente sobre los receptores alfa-adrenérgicos, con cierta actividad sobre los receptores beta-adrenérgicos.2 La actividad de los agonistas alfa provoca la vasoconstricción de los vasos sanguíneos superficiales de la mucosa nasal, reduciendo el edema, la congestión nasal y la hiperemia tisular, y aumentando la permeabilidad nasal.2 Los descongestionantes no sólo provocan la constricción de los vasos nasales; su acción sistémica se asocia a insomnio, nerviosismo, temblores, retención urinaria, pérdida de apetito y efectos secundarios cardiovasculares, como aumento de la presión arterial, taquicardia y palpitaciones.1,2 Por ello, la FDA exige que se coloque la siguiente advertencia en los descongestionantes orales y tópicos: «No utilice este producto si padece una enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, enfermedad tiroidea, diabetes o dificultad para orinar debido al agrandamiento de la próstata, a menos que se lo indique un médico».3
Este artículo se centrará en las normas de atención y los medicamentos utilizados para la congestión nasal, incluidos los descongestionantes nasales orales y tópicos y las alternativas a los descongestionantes. En la tabla 1 se recoge la información conservadora y agrupada relativa a las contraindicaciones y precauciones absolutas y relativas de los fármacos analizados en esta revisión. La tabla 2 proporciona frecuencias limitadas y agrupadas de acontecimientos adversos (EA) cardiovasculares.
DECONGESTISTANTES
Descongestionantes orales
Pseudoefedrina:Los ensayos evaluativos sobre el uso de descongestionantes orales en pacientes hipertensos son bastante limitados. Recientemente, Salerno et al.4 han realizado un metaanálisis (MA) de algunos estudios pertinentes sobre la pseudoefedrina disponibles en un intento de proporcionar información más concluyente sobre la seguridad de estos productos en pacientes hipertensos. Este MA incluyó 24 estudios con 1.285 pacientes y 45 brazos de tratamiento en total. Treinta y un brazos de tratamiento utilizaron formulaciones de liberación inmediata (IR) y 14 brazos de tratamiento utilizaron formulaciones de liberación sostenida (SR). Siete de los 45 brazos investigaron a pacientes con hipertensión estable tratada, y cinco brazos investigaron los efectos de la pseudoefedrina en la elevación normal de la PA durante el ejercicio.4
En general, hubo un aumento estadísticamente significativo de 1 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS), pero ninguna diferencia en la presión arterial diastólica (PAD). La frecuencia cardíaca (FC) aumentó aproximadamente 3 latidos por minuto (lpm). Además, la mayor duración del estudio se asoció con un efecto menos pronunciado sobre la PAS. Sin embargo, no hubo tal asociación con respecto a la PAD o la FC.4
En los 31 brazos de tratamiento con IR, hubo un aumento estadísticamente significativo de 1,5 mmHg en la PAS, pero no hubo aumento en la PAD. La FC aumentó en 2 lpm. Hubo una relación dosis-respuesta para la PAS, la PAD y la FC.4 En los 14 brazos de SR, hubo un aumento estadísticamente significativo de la FC de 4 a 5 lpm, pero no se detectó ninguna diferencia sistólica o de la PAD.
Cuando se analizaron los datos de sólo los pacientes hipertensos controlados (PA <140/90 mmHg), se detectó un aumento estadísticamente significativo de 1 mmHg en la PAS, pero no se encontró ninguna diferencia para la PAD o la FC. Ninguno de los cinco ensayos que incluyeron pruebas de ejercicio reveló diferencias estadísticamente significativas en la PAS, la PAD o la FC.4
Aunque los autores no informaron de ningún EA clínicamente significativo, hubo dos pacientes cuya presión arterial media (PAM) aumentó en 20 mmHg y se notificaron 30 episodios de pérdida de control de la PA. La PAM se calcula multiplicando la PAD por 2 + la PAS y dividiendo este valor por 3. La PAD se cuenta dos veces más que la PAS porque la diástole representa dos tercios del ciclo cardíaco. Lamentablemente, no se facilitaron la PAM y la PA basales.4
Los autores concluyeron: «La pseudoefedrina aumenta modestamente la PAS y la FC, y los mayores efectos se observan en las formulaciones IR, las dosis más altas y la administración de la medicación a corto plazo. Los pacientes con hipertensión estable y controlada no parecen estar en mayor riesgo de elevación de la PA que otros grupos cuando se les administra pseudoefedrina junto con sus medicamentos antihipertensivos «4. Sin embargo, los autores observaron elevaciones de la PA superiores a 140/90 mmHg en el 3% de los pacientes, por lo que «la relación riesgo-beneficio debe evaluarse cuidadosamente antes de utilizar agentes simpaticomiméticos en individuos de riesgo.» 4
Las limitaciones de esta EM incluyeron un tamaño de muestra evaluable relativamente pequeño (n=1.260), datos de PA basales inconsistentes, bajo número de pacientes de edad avanzada e información inadecuada respecto a los medicamentos y/o condiciones de confusión. Además, los autores señalaron que su resultado puede haber «sobrestimado el efecto de la pseudoefedrina», ya que los estudios de mayor calidad de esta MA «mostraron efectos menos pronunciados sobre los signos vitales».4 Además, ninguno de los ensayos de esta MA contenía pacientes con hipertensión no controlada.4-6
Fenilefrina (AH-Chew D, Sudafed PE)
Se carece de datos de seguridad del CV, lo que limita la capacidad de hacer una recomendación a favor o en contra del uso de este agente en pacientes hipertensos controlados.
Descongestionantes tópicos que requieren advertencia de la FDA
La FDA exige que los descongestionantes tópicos incluyan la misma advertencia que se establece para los descongestionantes orales.1,7,8 Las comunicaciones recibidas por la FDA han argumentado que la distribución sistémica de los descongestionantes tópicos es tan pequeña que no tiene efecto alguno sobre la PA y la FC.8 Sin embargo, «la FDA examinó los estudios presentados por los corresponsales y no encontró apoyo para la afirmación de que los productos tópicos serían seguros para los pacientes con hipertensión arterial o enfermedad cardíaca».8 La FDA también descubrió que «las reacciones adversas cardiovasculares se encuentran entre los EA más frecuentes con los descongestionantes nasales tópicos, sólo superados por la congestión de rebote», que generalmente se produce con más de 3-5 días de uso constante.8 La FDA concluyó que «todos los aerosoles y gotas produjeron bradicardia, taquicardia, hipertensión e hipotensión».8 Esto parece ser más problemático con la oximetazolina que con la fenilefrina.8 Sin embargo, la fenilefrina tiene una duración de acción mucho más corta, ya que se administra cada 4 horas en comparación con la recomendación de dos dosis diarias de oximetazolina.3,7
Hay cuatro informes de casos de efectos adversos CV que merecen una mención especial. El primero se produjo en un varón de 73 años con antecedentes médicos (PMH) de degeneración cerebelosa y neuropatía periférica que experimentó bradicardia, hipotensión y síncope después de utilizar el aerosol nasal de oximetazolina. Esto se atribuyó a una alteración del reflejo barorreceptor.9 El segundo caso fue el de un varón de 35 años que experimentó un accidente cerebrovascular isquémico después de utilizar oximetazolina en aerosol nasal cada 3 días durante 20 años.10 El tercer caso fue el de una mujer de 31 años con un PMH que incluía hernia hiatal, tabaquismo y consumo remoto de marihuana que experimentó una cefalea en forma de trueno 20 minutos después de utilizar oximetazolina. Esta paciente había estado utilizando de 2 a 3 pulverizaciones dos veces al día de forma constante. (Una cefalea «thunderclap» tiene un inicio repentino y severo y a menudo ocurre antes de un incidente vascular intracraneal severo). La cefalea se resolvió tras la interrupción de la oximetazolina.11 El último caso que merece ser mencionado es el de un varón de 44 años que tuvo una hemorragia talámica con hemiparesia temporal izquierda un día después de usar nafazolina. Su PA era de 190/120 mmHg en el momento de la presentación. Fue dado de alta a su casa el día 8 sin necesidad de ninguna medicación para la PA. Todos los déficits motores se recuperaron.12
Descongestionantes tópicos que no requieren advertencia de la FDA
Levmetanfetamina (Vicks Inhaler) y propilhexedrina (Benzedrex) son dos descongestionantes nasales de venta libre que no están obligados por la FDA a llevar la advertencia. Sin embargo, sus funciones son limitadas debido a la falta de datos de eficacia comparables en relación con otros descongestionantes simpaticomiméticos, la duración limitada de la acción y el potencial de abuso, incluidos los informes sobre la extracción de la medicación del inhalador para el abuso intravenoso y/o oral.1 Aunque la levmetanfetamina es generalmente segura y eficaz para el uso de OTC, la propilhexedrina parece causar dolor de cabeza, hipertensión, nerviosismo y taquicardia.1
Varias fricciones tópicas y agentes de vapor que contienen mentol, alcanfor y/o aceite de eucalipto parecen ser algo eficaces para mejorar los síntomas de congestión asociados al resfriado común.13 Las fricciones tópicas pueden aplicarse en el pecho y/o la garganta, y los agentes de vapor pueden añadirse a vaporizadores tibios o calientes. Al igual que en el caso de la levmetanfetamina tópica y la propilhexedrina, se carece de datos sobre una eficacia comparable a la de los descongestionantes nasales tópicos y orales más tradicionales. Sin embargo, si los pacientes no son hipersensibles a los componentes de estos agentes, pueden ser beneficiosos para aliviar la congestión nasal y son seguros para su uso en pacientes hipertensos.13,14
Las pastillas para la garganta que contienen mentol no parecen ser más eficaces que las pastillas de placebo cuando se evalúan objetivamente; sin embargo, existen datos que apoyan la eficacia subjetiva en pacientes que experimentan síntomas de congestión por el resfriado común.14-16
ALTERNATIVAS A LOS DESCONGESTIFICANTES
Antihistamínicos orales
Los antihistamínicos son alternativas a los descongestionantes que se utilizan habitualmente. Aunque estos agentes tienen un efecto insignificante sobre la congestión, generalmente tienen un efecto moderado sobre el goteo nasal y un efecto pronunciado sobre los estornudos y el lagrimeo, que también se producen con el resfriado común.17,18 La mayoría de los datos que apoyan estos beneficios se obtuvieron de estudios que utilizaron antihistamínicos de primera generación (AGF).
Ni los AGF ni los antihistamínicos de segunda generación (AGS) afectan negativamente a la PA. Por lo tanto, estos agentes pueden utilizarse para ayudar a disminuir el goteo nasal en pacientes hipertensos que no tienen comorbilidades. Sin embargo, no todos los antihistamínicos están desprovistos de efectos cardíacos adversos y, en la práctica, rara vez tratamos a pacientes con hipertensión únicamente. Por lo tanto, a continuación se ofrece información sobre los efectos adversos CV no asociados a la HTA.
Antihistamínicos de primera generación
La cardiotoxicidad es más probable con los AGF que con los AGS.17,19 Las propiedades anestésicas locales y anticolinérgicas similares a las de la quinidina parecen ser las responsables de los efectos cardíacos adversos observados, incluyendo taquicardia, cambios en el electrocardiograma (ECG), hipotensión y arritmias. «Aunque el riesgo relativo de cardiotoxicidad con estos fármacos es real (los pacientes que toman los fármacos tienen un mayor riesgo), el riesgo absoluto es pequeño (ocurre sólo en un pequeño número de personas incluso cuando un gran número de personas toma el fármaco). Sin embargo, se ha demostrado que los AGF de venta libre se asocian a una mayor tasa de arritmias ventriculares que la terfenadina AGS», retirada del mercado estadounidense debido a sus efectos de prolongación del intervalo QT que ponen en peligro la vida.17 Además, la cardiotoxicidad es más probable con dosis más altas. Aunque los efectos cardiovasculares son infrecuentes, los AGF deben utilizarse de forma conservadora en pacientes con enfermedades cardíacas.2
Antihistamínicos de segunda generación
En base a los datos actuales, los AGS parecen presentar un menor riesgo de interacciones farmacológicas y efectos secundarios cardíacos que los AGF.20 Sin embargo, los efectos CV son variables entre los AGS. Es importante tener en cuenta los datos e informes específicos de cada agente.
– Loratadina
Se ha notificado un caso de torsades de pointes y prolongación del intervalo QT cuando se combinó loratadina con amiodarona.21 Esto ocurrió en una mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, fibrilación auricular paroxística e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con disfunción diastólica que ingresó en el hospital por síncope. Tomaba amiodarona crónica 200 mg diarios para la fibrilación auricular. Otros medicamentos eran cilazapril, pravastatina y warfarina. Se le había administrado loratadina 10 mg diarios «unos días antes del ingreso… por una presunta reacción alérgica».21 Los autores de este informe sugirieron que «antes de prescribir loratadina de forma concomitante con un fármaco que pueda prolongar potencialmente el intervalo QT, debe realizarse un ECG y repetirse varias horas después de la ingestión de la primera dosis.»21 Si «se observa un aumento del intervalo QT o de la dispersión, debe interrumpirse la administración de loratadina e iniciarse la monitorización del ritmo».21
Existen algunas evidencias de una prolongación del intervalo QT estadísticamente significativa cuando se utilizan concomitantemente loratadina 20 mg diarios y nefazodona. Este EA interactivo parece estar correlacionado con el aumento de las concentraciones de loratadina.20 Según el Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud para la Vigilancia Internacional de Medicamentos de Uppsala (Suecia), se han notificado 57 casos de arritmias ventriculares asociadas a la loratadina. Veintisiete de estos informes no mencionaron otros fármacos confusores o interactuantes, y cinco de estos pacientes fallecieron.22
– Desloratadina (Clarinex)
Desloratadina es el metabolito activo de la loratadina. Aunque se han notificado efectos adversos espontáneos como taquicardia y palpitaciones, tal y como se indica en el prospecto del producto, no parece que este agente provoque una prolongación del intervalo QT.23 Incluso cuando «se administró solo en una dosis más alta o en combinación con ketoconazol o eritromicina, no se observó una prolongación del intervalo QT».20
– Fexofenadina (Allegra)
Fexofenadina es un metabolito hidrosoluble no cardiotóxico de la terfenadina. «En cuanto a su seguridad cardiológica, la fexofenadina ha mostrado un excelente perfil CV en los ensayos clínicos».24 «No se observó un aumento estadísticamente significativo del intervalo QT medio en comparación con el placebo en 714 pacientes con rinitis alérgica estacional a los que se les administró fexofenadina… en dosis de 60 a 240 mg dos veces al día durante dos semanas».25 Un estudio separado de 432 pacientes que recibieron 180 mg durante 14 días a tres meses apoya estos datos.25
Hay un caso notificado de un varón de 67 años con hipertensión y HVI leve que tuvo una prolongación del intervalo QT después de tomar 180 mg diarios durante dos meses.25 Aunque hubo una relación temporal entre el uso de fexofenadina y la prolongación del intervalo QT, hubo varios posibles factores de confusión que contribuyeron a la arritmia. Es de esperar que la edad de este paciente, sus antecedentes de hipertensión y la reciente retirada del tratamiento antihipertensivo aumenten su riesgo de prolongación del intervalo QT y de disritmia ventricular. Además, no se realizó una monitorización continua del ECG. Dadas todas estas limitaciones, los autores indicaron que sería «injusto sacar conclusiones sobre la base de un único informe de caso».25
– Cetirizina (Zyrtec)
La cetirizina es el metabolito activo del antihistamínico sedante hidroxizina. A las dosis recomendadas, la cetirizina no ha causado prolongación del intervalo QT.19,26 Los datos actuales, incluidos los informes agrupados, indican que se esperaría que se produjeran acontecimientos CV adversos, como insuficiencia cardíaca, hipertensión, palpitaciones y taquicardia, en menos del 2% de los pacientes.26
Antihistamínicos tópicos
Azelastina (Astelin/Optivar)
Astelin es la formulación tópica intranasal y Optivar es la formulación tópica oftálmica de azelastina. Este agente no parece causar un aumento del riesgo de acontecimientos adversos CV en relación con el placebo.1,14
Opciones diversas
Niebla salina y humidificación
Una niebla salina isotónica es muy segura y calmante para una nariz seca e irritada. La humidificación también puede ayudar a aflojar la congestión y facilitar la depuración mucociliar y la expectoración.1 Los humidificadores evaporativos o de vapor parecen ser preferibles a los humidificadores de niebla fría porque estos últimos pueden ser más propensos a diseminar aerosoles contaminados con alérgenos».27 Sin embargo, todos los humidificadores deben limpiarse regularmente según las recomendaciones del fabricante para minimizar el riesgo de exposición a contaminantes, es decir bacterias, protozoos u hongos.27-29
Dilatadores externos
Las tiras nasales Breathe Right son dilatadores nasales externos que se llevan sobre el puente de la nariz. Dado que el área de la sección transversal de la válvula nasal determina la resistencia de las vías respiratorias nasales, estas tiras abren las vías respiratorias nasales aplicando aproximadamente 25 gramos de fuerza de tracción hacia fuera a través de dos muelles de plástico paralelos. Un pequeño ensayo controlado aleatorizado demostró que los dilatadores externos aumentan significativamente el tamaño del área de la válvula nasal y disminuyen el nivel de congestión en sujetos normales.30 Como era de esperar, los síntomas reaparecen tras su retirada. La principal ventaja obvia de esta opción es que no aumenta el riesgo de efectos adversos CV.
Conclusión
Aunque los farmacéuticos suelen responder a preguntas sobre productos para el alivio de los síntomas del resfriado común, la selección de productos adecuados para el paciente con hipertensión es un reto. Lamentablemente, no existe un producto que pueda recomendarse para proporcionar un alivio seguro y eficaz de la congestión nasal en todos los pacientes con hipertensión. Además, estos pacientes suelen tener comorbilidades que también deben tenerse en cuenta al elegir el tratamiento. La información presentada en esta revisión ayudará a los farmacéuticos a realizar recomendaciones terapéuticas seguras y eficaces para la congestión nasal en sus pacientes hipertensos.
1. Sitio web de Micromedex. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch (consultado el 13 de noviembre de 2005).
2. Clinical Pharmacology. Disponible en: cpip.gsm.com o cp.gsm.com/ (consultado el 13 de noviembre de 2005).
3. Code of Federal Regulations. Medicamentos para uso humano. Título 21, Volumen 5, Capítulo 1, subcapítulo D, revisado a partir del 1 de abril de 2005. Disponible en: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (consultado el 6 de enero de 2006).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Efecto de la pseudoefedrina oral sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca: un meta-análisis. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, et al. A controlled clinical trial on the cardiovascular effects of single doses of pseudoephedrine in hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. ¿Aumenta la pseudoefedrina la presión arterial en pacientes con hipertensión controlada? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Productos farmacéuticos para el resfriado, la tos, las alergias, los broncodilatadores y los antiasmáticos de uso humano sin receta médica. Registro Federal Parte 341:235-52. Disponible en: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (consultado el 24 de enero de 2006)
8. Pray SW. Blood pressure effects of nasal decongestants. U.S. Pharm. Disponible en: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (consultado el 6 de enero de 2006)
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Bradycardia, hipotensión y casi síncope asociados al aerosol nasal Afrin (oximetazolina). N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Infarto cerebral tras el uso excesivo de descongestionantes nasales. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Thunderclap headache and reversible segmental cerebral vasoconstriction associated with use of oxymetazoline nasal spray. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Accidente cerebrovascular hemorrágico tras exposición a nafazolina. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. La inhalación aguda de aromáticos modifica las vías respiratorias. Efectos del resfriado común. Respiration. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Disponible en www.factsandcomparisons.com (consultado el 15 de noviembre de 2005).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. The effects of oral administration of (-)-menthol on nasal resistance to airflow and nasal sensation of airflow in subjects suffering from nasal congestion associated with the common cold. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Jawad MS. The effects of menthol on reaction time and nasal sensation of airflow in subjects suffering from the common cold. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. Mesa redonda sobre el deterioro de los antihistamínicos. First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Guía de atención sanitaria: rinitis. Instituto para la Mejora de los Sistemas Clínicos. Mayo de 2003. Disponible en www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (páginas 10 y 25 consultadas el 9 de enero de 2006)
19. Chandler, C. Drug class review on second-generation antihistamines: final report. Noviembre de 2004. Disponible en www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (consultado el 6 de enero de 2006).
20. Paakkari, I. Cardiotoxicity of new antihistamines and cisapride. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, et al. Torsades de pointes and QT prolongation due to a combination of loratadine and amiodarone. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. Dangers of nonsedating antihistamines. Lancet. 1997;349:1268.
23. Prospecto de Clarinex. Disponible en www.spfiles.com/piclarinex.pdf (consultado el 12 de noviembre de 2005).
24. Prospecto de Allegra. Disponible en products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (consultado el 12 de noviembre de 2005).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Prolongación del QT inducida por la fexofenadina: ¿mito o realidad? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Información de prescripción de Zyrtec. Disponible en www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (consultado el 12 de noviembre de 2005).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. Efectos indirectos sobre la salud de la humedad relativa en ambientes interiores. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Humidifier-associated extrinsic allergic alveolitis. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Spiegelman DL, et al. Predictors of airborne endotoxin in the home. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. La apertura de la válvula nasal con dilatadores externos reduce los síntomas congestivos en sujetos normales. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialties). Disponible en www.lexi.com (consultado el 15 de noviembre de 2005.
Para comentar este artículo, póngase en contacto con [email protected].