Vacunación e infección del sarampión: Preguntas y conceptos erróneos
El sarampión está experimentando un resurgimiento histórico en los Estados Unidos, en gran parte como resultado de la disminución de las tasas de vacunación en ciertas regiones del país. Las epidemias de sarampión no son nada nuevo: el virus del sarampión, también conocido como rubeola, lleva siglos asolando a la humanidad. El brote actual, sin embargo, es diferente de los que se producían regularmente en la zona anterior a la vacunación, porque está teniendo lugar dentro de una población altamente vacunada. Esto da lugar a una posible confusión para el público y a complicaciones para los médicos, los epidemiólogos y los laboratorios de microbiología clínica que trabajan para identificar a los pacientes infectados y para seguir y controlar el brote. En un post reciente, discutimos el diagnóstico de laboratorio del sarampión en la era posterior a la eliminación; aquí exploraremos algunas fuentes comunes de confusión y conceptos erróneos sobre el brote actual de sarampión en los Estados Unidos y epidemias similares en poblaciones donde la mayoría de las personas han sido vacunadas.
¿Se puede contraer el sarampión si se ha vacunado?
Es posible contraer el sarampión después de estar vacunado, pero es extremadamente raro.
La vacuna contra el sarampión (que en Estados Unidos se administra siempre como parte de la vacuna combinada contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR)) es muy eficaz, y el esquema estándar de 2 dosis proporciona inmunidad protectora a aproximadamente el 99% de las personas que la reciben. La vacunación rutinaria de los niños, con dosis normalmente administradas a los 12 meses y a los 4 años de edad, acabó por eliminar el sarampión en Estados Unidos en el año 2000.
La eliminación, sin embargo, no es lo mismo que la erradicación: la eliminación se define como la nula incidencia de una enfermedad en un área geográfica definida, mientras que la erradicación se refiere a la nula incidencia de la enfermedad en todo el mundo (el sarampión posee cualidades que lo hacen candidato a la erradicación: se dispone de una vacuna eficaz, el síndrome clínico que causa es fácilmente reconocible y no existen reservorios no humanos). En la actualidad, el sarampión sigue teniendo una alta prevalencia en todo el mundo, con una estimación de 7 millones de casos anuales y más de 100.000 muertes en todo el mundo. En consecuencia, el ~1% de las personas que no desarrollan inmunidad protectora después de recibir 2 vacunas triple vírica pueden contraer el sarampión si viajan a zonas en las que la enfermedad sigue siendo endémica o tienen contacto con una persona infectada procedente de una zona endémica de sarampión.
¿Por qué algunas personas que reciben la vacuna del sarampión contraen el sarampión durante los brotes?
Existen 2 tipos de fallos de la vacuna que pueden hacer que las personas sean susceptibles de infectarse después de la vacunación, y ambos son acontecimientos extremadamente raros:
- Fallo primario de la vacuna. Aproximadamente 1 de cada 100 personas vacunadas no desarrolla una respuesta de anticuerpos protectores después de recibir 2 vacunas contra el sarampión; se dice que estas personas tienen un fallo primario de la vacuna. Cuando se introdujo la vacunación contra el sarampión en 1963, se administró en una sola dosis, pero la eliminación sólo se logró después de que se añadiera una segunda dosis al calendario en 1989 para reducir el número de personas con fallo primario de la vacuna.
- Fracaso vacunal secundario. El fracaso vacunal secundario se produce cuando la respuesta de los anticuerpos a la vacunación se desvanece con el tiempo. El fallo secundario de la vacuna parece ser aún más raro que el fallo de la vacuna primaria y en la mayoría de las personas la vacunación contra el sarampión parece conferir una protección de por vida.
En un entorno de eliminación, las personas con fallo primario o secundario de la vacuna (así como otras personas vulnerables al sarampión, incluidos los niños demasiado pequeños para ser vacunados y ciertas personas inmunodeprimidas) tienen muy pocas probabilidades de adquirir el sarampión, simplemente porque no están expuestas a él. Sin embargo, la presencia de más personas infectadas por el sarampión aumenta el riesgo de que una persona infectada entre en contacto con alguien con un fallo primario o secundario de la vacuna. Ahora que las tasas de inmunización están disminuyendo y que Estados Unidos corre el riesgo de perder el estatus de eliminación, los individuos que no son inmunes al sarampión tienen cada vez más probabilidades de encontrarse con personas infectadas con sarampión y, por tanto, de infectarse ellos mismos.
La distribución de los casos en los brotes de sarampión que se están produciendo en EE.UU. (Figura 1) ofrece un buen ejemplo de cómo las epidemias de sarampión afectan a personas con diferentes estados de vacunación. De los 704 casos notificados entre el 1 de enero y el 29 de abril de 2019, la mayoría (71%) se produjeron en personas no vacunadas, mientras que el 11% de las personas infectadas habían recibido al menos una dosis de la vacuna triple vírica; el estado de vacunación del 18% de los casos era desconocido (Figura 2). Si se tiene en cuenta que menos del 10% de los niños de EE.UU. en general no están vacunados contra el sarampión, el hecho de que al menos el 71% de los casos se produjeran en individuos no vacunados da una idea de lo vulnerable que es esta población a la infección por sarampión, que es una de las infecciones más contagiosas que se conocen: ¡hasta el 90% de las personas no inmunes expuestas a una persona con sarampión se infectarán!
El número de personas vacunadas (o de adultos nacidos antes de 1957, que casi todos adquirieron la inmunidad por infección natural en la zona anterior a la vacuna) es tan grande que el de las personas no vacunadas, que inevitablemente habrá muchas más personas expuestas al sarampión. Como resultado, incluso si sólo una pequeña fracción de los individuos vacunados se infectan, esto seguirá representando un número sustancial de casos.
¿Se puede contraer el sarampión con la vacuna del sarampión?
A menos que usted esté significativamente inmunocomprometido (en cuyo caso generalmente no debería recibir la vacuna), la respuesta es no.
La vacuna contra el sarampión es una vacuna de virus vivos atenuados, lo que significa que contiene virus de sarampión vivos pero significativamente debilitados («atenuados»). La replicación del virus atenuado en las células inmunitarias es esencial para desarrollar una respuesta inmunitaria eficaz. La belleza de la vacunación con una vacuna viva es esta «representación» de la infección natural, en la que una versión segura y limitada de la infección induce una respuesta inmunitaria completa, robusta y duradera, que es esencialmente equivalente a la respuesta inmunitaria inducida por la infección natural. Algunos niños desarrollan fiebre y una leve erupción cutánea entre 5 y 12 días después de la vacunación contra el sarampión; se cree que estos síntomas, que suelen durar sólo 1 ó 2 días, son el resultado de la replicación del virus atenuado a medida que se desarrolla la respuesta inmunitaria. Aunque estos síntomas se parecen a una versión muy leve de algunos de los síntomas del sarampión, es importante recordar que estos síntomas no representan un caso de sarampión. A continuación se indican algunas formas esenciales en las que los síntomas asociados a la vacuna difieren del sarampión real:
| Infección por sarampión | Síntomas asociados a la vacuna del sarampión | |
| Síntomas | Fiebre alta, sarpullido, tos, congestión nasal y conjuntivitis que pueden durar una semana o más | Fiebre y sarpullido leves y de corta duración |
| Transmisión | Extraordinariamente contagiosa | No puede transmitirse de persona a persona |
| Complicaciones | Incluyen neumonía e infecciones de oído, así como encefalitis y una enfermedad mortal, de aparición tardía e intratable (panencefalopatía esclerosante subaguda, SSPE) | No se asocia a este tipo de complicaciones |
| Mortalidad | Mató a una media de 400-500 personas en EE.UU. y 2.6 millones en todo el mundo cada año en la era pre-vacuna, y sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo en desarrollo | No se han confirmado muertes por la vacunación contra el sarampión, salvo casos raros en individuos gravemente inmunocomprometidos (en los que no se recomienda la vacunación) |
Las personas gravemente inmunocomprometidas pueden adquirir el sarampión por la vacunación; por esta razón la vacunación contra el sarampión (y la vacunación con otras vacunas vivas) generalmente no se recomienda en personas con condiciones de inmunocompromiso. Esta es otra razón por la que es tan importante vacunar a todas las personas que pueden recibir la vacuna de forma segura: las personas que no pueden ser vacunadas dependen de la inmunidad de rebaño conferida por las altas tasas de vacunación constantes en la comunidad para obtener protección. Otro grupo que depende de la inmunidad de grupo son los niños que son demasiado jóvenes para ser vacunados. En EE.UU, la primera dosis de la vacuna triple vírica se administra de forma rutinaria a los 12 meses de edad, pero puede administrarse una dosis adicional a partir de los 6 meses si el pediatra lo considera apropiado, normalmente durante un brote o antes de un viaje internacional.
¿Qué significa que se identifique una cepa de sarampión de tipo vacunal en un paciente?
Cuando no hay sarampión circulando en la comunidad, se puede suponer que un niño recientemente vacunado que desarrolla fiebre y sarpullido está experimentando una respuesta a la vacuna o una de las muchas infecciones víricas infantiles comunes y normalmente autolimitadas que causan síntomas similares, que el niño puede haber contraído casualmente alrededor del momento de la vacunación. En cualquiera de los casos, no suele ser necesario averiguar la causa de los síntomas, ya que no se necesitan tratamientos o intervenciones específicas. Sin embargo, cuando el sarampión está presente en la comunidad, una erupción posterior al sarampión podría representar en realidad una verdadera infección por sarampión adquirida poco antes o justo después de la vacunación (es decir, antes de que la inmunidad inducida por la vacuna haya tenido tiempo de desarrollarse). Esto puede parecer una coincidencia improbable, pero puede ocurrir en el marco de un brote en una comunidad con bajas tasas de vacunación cuando los padres deciden poner al día a sus hijos no vacunados previamente contra el sarampión después de ver que la enfermedad afecta a otros niños.
Determinar si la fiebre y la erupción se deben a síntomas asociados a la vacuna o al sarampión de tipo salvaje es extremadamente importante desde la perspectiva de la salud pública. Los casos de sarampión son seguidos de cerca por los epidemiólogos y otros funcionarios de salud pública. Los niños con sarampión deben mantenerse aislados de los demás, y las personas con las que han estado en contacto requieren aislamiento adicional y profilaxis postexposición si no son inmunes al sarampión. Como se ha comentado anteriormente, dado que la vacuna contra el sarampión es una vacuna de virus vivos, la cepa atenuada de la vacuna se replica dentro de un subconjunto de células inmunitarias después de la vacunación, y como resultado puede detectarse en muestras nasofaríngeas, al igual que el sarampión de tipo salvaje. De nuevo, sin embargo, es importante tener en cuenta que el sarampión de cepa vacunal no se transmite de persona a persona y no causa las complicaciones que suelen derivarse de la infección por sarampión de tipo salvaje. Las técnicas basadas en la PCR en tiempo real que pueden distinguir rápidamente el sarampión de cepa vacunal del sarampión de tipo salvaje pueden ser extremadamente útiles para identificar rápidamente a los niños infectados en un entorno de brote sin poner en cuarentena innecesariamente a los niños no infectados. Sin embargo, este tipo de pruebas no está disponible de forma rutinaria en los laboratorios de referencia, por lo que los médicos que tengan dificultades para distinguir entre los síntomas asociados a la vacuna y la infección por sarampión de tipo salvaje deben ponerse en contacto con su departamento de salud pública local para obtener información sobre las opciones de pruebas.
La vacunación es una herramienta increíblemente eficaz en la prevención de enfermedades infecciosas y muertes relacionadas con la infección, y confiere numerosos beneficios económicos y sociales adicionales. La capacidad de las vacunas para inducir respuestas altamente específicas, eficaces y duraderas del sistema inmunitario sin los peligros de la infección es asombrosa, pero la confusión y los malentendidos entre el público sobre el funcionamiento de las vacunas pueden tener profundas implicaciones para la aceptación de las mismas y el control y la eliminación de la enfermedad. La respuesta inmunitaria a las vacunas vivas como la triple vírica es compleja, pero la conclusión es sencilla: estas vacunas son seguras, son eficaces y han salvado -y siguen salvando- innumerables vidas.