Aikuispotilaiden toimenpidesedatointi: yleiskatsaus

Minimaalinen sedaatio on lääkeaineella-aiheuttama tila, jonka aikana potilas reagoi normaalisti sanallisiin käskyihin. Kognitiiviset toiminnot ja fyysinen koordinaatio voivat olla heikentyneet, mutta hengitystierefleksit sekä ventilaatio- ja kardiovaskulaariset toiminnot eivät vaikuta.

Moderaattinen sedaatio kuvaa tilaa, jossa säilyy tarkoituksenmukainen reaktio verbaalisiin käskyihin joko yksinään (lähestulkoon tietoinen sedaatio) tai kevyen kosketusärsykkeen yhteydessä. Tietoinen sedaatio määritellään Yhdistyneessä kuningaskunnassa ”tekniikaksi, jossa lääkkeen tai lääkkeiden käyttö saa aikaan keskushermoston lamaantuneen tilan, joka mahdollistaa hoidon suorittamisen, mutta jonka aikana sanallinen kontakti potilaaseen säilyy koko sedaation ajan”. Käytettävien lääkkeiden ja tekniikoiden turvallisuusmarginaalin on oltava riittävän suuri, jotta tajunnan menetys on epätodennäköistä”.1 Päätepiste on selkeästi määritelty ja turvallisuusmarginaalit ovat laajat. Hengitysteihin ei yleensä puututa ja spontaani ventilaatio on riittävä.

Syvä sedaatio kuvaa tilaa, jossa potilasta ei voida helposti herättää, mutta hän reagoi määrätietoisesti toistuviin tai kivuliaisiin ärsykkeisiin. Siihen voi liittyä kliinisesti merkittävä ventilaatiolama. Potilas saattaa tarvita apua hengitysteiden avoimena pitämisessä ja ylipaineventilaatiota.

Yhteenvetona voidaan todeta, että muiden fysiologisten järjestelmien lamaantuminen lisääntyy, kun kuljetaan sedaation jatkumoa pitkin minimaalisesta sedaatiosta keskivaikean ja syvän sedaation kautta syvään sedaatioon ja viime kädessä yleisanestesiaan. Haittatapahtumien todennäköisyys kasvaa, ja jos niitä ei hoideta nopeasti ja tehokkaasti, ne voivat johtaa huonoihin lopputuloksiin. Sedaation syvyyden lisääntymiseen liittyy näin ollen turvallisen sedaatiokäytännön varmistamiseksi vaadittavan osaamisen tason nousu, kuten jäljempänä esitetyssä ASA:n kannanotossa korostetaan:2

Koska sedaatio on jatkumo, ei ole aina mahdollista ennustaa, miten yksittäinen potilas reagoi. Näin ollen lääkäreiden, jotka aikovat tuottaa tietyn sedaatiotason, pitäisi pystyä pelastamaan potilaat, joiden sedaatiotaso muuttuu syvemmäksi kuin alun perin oli tarkoitus. Kohtalaista sedaatiota/nalgesiaa (”tietoisen sedaation”) antavien henkilöiden pitäisi pystyä pelastamaan potilaat, jotka joutuvat syvään sedaatioon/nalgesiaan, kun taas syvää sedaatiota/nalgesiaa antavien henkilöiden pitäisi pystyä pelastamaan potilaat, jotka joutuvat yleisanestesiatilaan. Potilaan pelastaminen aiottua syvemmästä sedaatiotasosta edellyttää hengitysteiden hallintaan ja pitkälle kehitettyyn hätäensiapuun perehtyneen ammattihenkilön toimenpiteitä. Pätevä ammattihenkilö korjaa aiottua syvemmän sedaatiotason haitalliset fysiologiset seuraukset (kuten hypoventilaatio, hypoksia ja hypotensio) ja palauttaa potilaan alun perin aiotulle sedaatiotasolle.

Tietoisen sedaation tavoitteleminen tavoitetilana, huolellisen titrauksen avulla vaikutukseen, hengitystieinterventioita ei tarvita, ventilaatio on normaalisti asianmukainen ja kardiovaskulaariset toiminnot säilyvät. Tämä on perustelu sille, että tietoinen sedaatio määritellään ”turvalliseksi” tavoitetilaksi.

Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeet

Vuonna 2001 Academy of Medical Royal Colleges julkaisi rauhoituskäytäntöjen turvallisuuteen liittyvien huolenaiheiden vuoksi ohjeet ”Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults” (Turvallisen rauhoituskäytännön toteuttaminen ja varmistaminen aikuisten terveydenhuoltotoimenpiteiden yhteydessä)1 , joissa kehotettiin laatimaan erikoisalakohtaisia ohjeita, joiden tarkoituksena oli edistää määriteltyjen rauhoitustekniikoiden käyttöä koskevien koulutus- ja käytäntöstandardien parantamista sillä perusteella, että ”turvallisuus optimoituu vain, jos ammatinharjoittajina toimivat lääkärit soveltavat määriteltyjä menetelmiä, jotka edellyttävät muodollista pätevyyttä ja jotka on virallisesti koulutettu”. Vastauksena tähän hammaslääkärikunta, British Society of Gastroenterology (BSG) ja The Royal College of Radiologists julkaisivat asianmukaiset ohjeet.3-5 Turvallisuuteen liittyvät huolenaiheet ovat kuitenkin edelleen olemassa, ja turvallisen käytännön edistämiseksi on annettu lisäsuosituksia.6-8

Yleiset periaatteet

Esiarviointi

Sedatointia annetaan usein iäkkäille henkilöille, joilla voi olla huomattavia liitännäissairauksia. Nuoremmillakin potilailla sydänsairaudet, aivoverisuonisairaudet, keuhkosairaudet, maksan vajaatoiminta, anemia, sokki ja sairaalloinen lihavuus voivat viitata vaarallisiin riskitekijöihin.4 Riittämätön ennakkoarviointi on toistuva tekijä sedaatioon liittyvissä haittatapahtumissa ja huonoissa lopputuloksissa kaikilla erikoisaloilla. Näin ollen yleisanestesian tapaan ei voida yliarvioida potilaan preoperatiivisen arvioinnin ja valmistelun merkitystä, jossa keskitytään lääketieteelliseen, sosiaaliseen ja psykologiseen arviointiin ja riskinarviointiin ottaen huomioon toimintaympäristön rajoitukset.1,7,9,10 Yleisanestesian tapaan potilaan hengitystiet olisi arvioitava, jotta voidaan tunnistaa piirteet, joihin liittyy lisääntynyt vaikean intubaation, ventilaation tai molempien riski.

Preoperatiivinen paastoaminen sedaation yhteydessä on kiistanalainen asia, ja jotkin hammaslääketieteessä ja ensiapulääketieteessä työskentelevät tahot ovat sitä mieltä, että se on tarpeeton. Useimmat anestesialääkärit noudattavat kuitenkin hyväksyttyjä paastoamisohjeita.

Potilaan hoito ja tekniikan valinta

Lääkkeet eivät poista hyvien kommunikointitaitojen ja sympaattisen käytöksen tarvetta. Selkeä selitys jokaisessa vaiheessa on tärkeää potilaan rauhoittamiseksi, erityisesti silloin, kun äkilliset liikkeet voivat vaarantaa toimenpiteen.1

Ei yksi ainoa sedaatiotekniikka sovi kaikille potilaille/toimenpiteille. Minimitoimenpiteen periaatteen mukaisesti olisi käytettävä yksinkertaisinta ja turvallisinta tehokasta tekniikkaa, joka perustuu potilaan arviointiin ja kliiniseen tarpeeseen. Huolellinen harkinta suoritettavan toimenpiteen vaatimuksista, erityisesti siitä, onko se kivulias vai ei, on ratkaisevan tärkeää onnistumisen kannalta. Kivuttomissa toimenpiteissä pelkkä sedaatio riittää. Kivuliaat toimenpiteet edellyttävät erityisen kipulääkkeen antamista. Monilla rauhoittavilla ja anksiolyyttisillä lääkkeillä, esimerkiksi bentsodiatsepiineillä, ei ole analgeettisia ominaisuuksia, ja niiden käyttö kivun hallintaan voi johtaa merkittävään yliannostukseen. Paikallisissa toimenpiteissä, esimerkiksi hammaslääkärin tai muissa pienissä toimenpiteissä, voidaan käyttää paikallispuudutustekniikoita, kun riittävä sedaatio on saavutettu. Muissa toimenpiteissä, esimerkiksi kolonoskopiassa, saatetaan tarvita systeemistä kipulääkettä opioidin muodossa. Näin ollen voidaan tarvita lääkeyhdistelmiä, esimerkiksi rauhoittavia lääkkeitä ja opioideja.

Lääkkeen/lääkkeiden annostelu vaikutuksen mukaan on ratkaisevan tärkeää, jotta saavutetaan turvallisesti tunnistettu sedaation päätepiste ja vältetään tahaton ylisedatointi tai yleisanestesia. Alkuannoksen on oltava vaikuttanut täydellisesti ennen lisäannoksen antamista. Turvallinen sedaatio edellyttää kunkin lääkkeen vaikutuksen alkamisajankohdan, huippuvaikutuksen ja vaikutuksen keston tuntemista.

Monilääkkeet ja anestesialääkkeet/infuusionesteet

Yleissääntönä voidaan todeta, että yksittäiset lääkkeet ovat helpompia titrata vaikutuksen aikaansaamiseksi, ja ne ovat turvallisempia kuin kahden tai useamman lääkkeen yhtäaikainen antaminen. Yhdistelmälääkkeillä voi olla synergistisiä vaikutuksia, niiden vaikutus voi alkaa eri aikaan ja niiden huippuvaikutus voi olla erilainen, ja ne voivat olla arvaamattomia tai niitä voi olla vaikea titrata vaikutuksen saavuttamiseksi. Turvamarginaalit voivat kaventua, mikä lisää yliannostuksen, tajunnan menetyksen, hengityslaman ja hengitystietoimenpiteiden tarpeen todennäköisyyttä. Kun annetaan bentsodiatsepiinin ja opioidin yhdistelmää, opioidi on annettava ensin ja bentsodiatsepiini vasta, kun opioidin huippuvaikutus on havaittu. Bentsodiatsepiinit voivat olla jopa kahdeksan kertaa voimakkaampia, kun opioidia on aiemmin annettu, joten niiden titraus on tehtävä varovasti. Anestesialääkkeillä ja infuusioilla (esim. propofoli) on kapea terapeuttinen indeksi ja pienemmät turvallisuusmarginaalit, mikä lisää haittatapahtumien todennäköisyyttä.

Monilääkkeisiä/anestesialääkkeisiin perustuvia tekniikoita tulisi harkita vain, jos sille on selkeät kliiniset perusteet, kunhan yksinkertaisemmat tekniikat on suljettu pois, ja ne soveltuvat käytettäviksi vain NHS:n keskussairaaloiden varustetasoa vastaavalla tasolla varustetuissa tiloissa eli tiloissa, joissa on täysipainoinen elvytystoiminta ja anestesiologinen yleistoiminta.

Monitorointi

Kliinistä ja instrumentaalista monitorointia olisi käytettävä potilaan terveydentilan ja sedaatiomenetelmän edellyttämässä määrin.1 Olemassa olevissa ohjeissa todetaan, että tarvitaan pulssioksimetriaa, EKG:tä ja automatisoitua ei-invasiivista valtimopaineen seurantaa.11 Säännöllinen kommunikointi potilaan kanssa mahdollistaa rauhoittamisen lisäksi sedaation tason seurannan. Jos verbaalinen kommunikaatio katkeaa, potilas tarvitsee samantasoista hoitoa kuin yleisanestesiassa.1 Seurantaa on jatkettava toipumisen ajan, kunnes kotiutuskriteerit täyttyvät.

Hengityslama voi liittyä i.v. annettavien rauhoittavien lääkkeiden ja opioidianalgeettisten lääkkeiden käyttöön. Happea olisi annettava nenäkanyylin kautta rauhoittamisen aloittamisesta siihen asti, kun potilas on valmis poistumaan heräämöstä, erityisesti potilaille, joilla on asiaankuuluvia sairauksia, jos käytetään useita eri lääketekniikoita tai anestesialääkkeitä tai jos annetaan syvempiä rauhoitustasoja. Vaikka hapen antaminen ehkäisee hypoksiaa, se voi peittää hypoventilaation. Ventilaation seurantaa jatkuvan aaltomuotoisen kapnografian avulla olisi harkittava erityisesti silloin, kun:

• käytetään syvää sedaatiota;

• ventilaatiota ei voida havainnoida suoraan ;

• käytetään useita/anestesiassa käytettäviä lääketekniikoita;

• ennakkoarvioinnissa korostuu lisääntynyt kliininen riski.

asetelma

On tärkeää tunnustaa rajoitukset, jotka liittyvät työskentelyyn suhteellisen ”eristyksissä” muussa kuin teatteri- tai sairaalaympäristössä, jossa leikkausosaston lääkärin/leikkausosastoavustajan (ODP/ODA) ammattitaitoinen apu ja tutut välineet saattavat puuttua. Potilaan valinta ennen toimenpidettä määrittää, täyttääkö ympäristö potilaan, aiotun toimenpiteen ja ehdotetun sedaatiotekniikan vaatimukset. Henkilökunnan ja laitteiden on vastattava sekä tekniikan (seuranta mukaan lukien) että sen mahdollisten komplikaatioiden tarpeita. Tarvitaan asianmukaiset toipumistilat ja potilaan määränpäähän liittyvät kotiuttamiskriteerit. Elvytysvälineet on tarkistettava ja huollettava, ja niissä on oltava kaikki elintoimintojen ylläpitoon tarvittavat lääkkeet. Sedaatioon liittyvien komplikaatioiden ja lääketieteellisten hätätilanteiden hoitoa on harjoiteltava säännöllisesti tiiminä.

Erikoisalakohtaiset tekniikat ja näkökohdat

Kuten tulemme näkemään, sedaatiota käytetään yhä useammin useilla eri erikoisaloilla, ja sitä antavat pääasiassa muut kuin anestesialääkärit, joista monet ovat hankkineet huomattavaa asiantuntemusta sedaation käytöstä.

Gastroenterologiset toimenpiteet

Gastroenterologisia toimenpiteitä tarvitsevat potilaat ovat usein vakavasti sairaita, iäkkäitä, heillä on sydän- ja hengitysongelmia ja he ovat huonosti valmistautuneita. Huolellinen ennakkoarviointi ja valmistelu ovat olennaisen tärkeitä turvallisen käytännön kannalta. British Society of Gastroenterologists, NCEPOD ja muut ovat julkaisseet suosituksia i.v. sedaation ja analgesian käytöstä endoskooppisissa toimenpiteissä.4,7

Lääkärit ja kirurgit suorittavat monia ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopioita käyttäen tietoista sedaatiota, yleensä i.v. midatsolaamia. Systeemistä analgesiaa ei yleensä tarvita. Paikallispuudutussuihkeita käytetään joskus yksinään tai yhdessä rauhoittavan lääkkeen kanssa, mutta yhdistettyyn käyttöön on liittynyt merkittävä hengityskomplikaatioiden esiintyvyys.7

Alhaisemman ruoansulatuskanavan endoskopiatoimenpiteet, esimerkiksi paksusuolen tähystys, ovat mahdollisesti epämiellyttäviä. Sedaation lisäksi saatetaan tarvita systeemistä analgesiaa, joskus käyttämällä inhalaatiosedaatiota Entonoxilla tai i.v. sedaatiota/analgesiaa midatsolaamia ja opioidia käyttäen. Samoin endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) vaatii usein systeemistä analgesiaa.

Jos midatsolaamia annetaan, on järkevää antaa 2 mg:n aloitusannos (joka puolitetaan iäkkäille tai heikossa kunnossa oleville potilaille), jonka jälkeen pidetään tauko (>2 min) vaikutuksen seuraamiseksi, ennen kuin annostellaan 1 mg:n annoksia tarpeen mukaan. Opioidianalgesiaa on tarvittaessa annettava ensin ja sen täyttä vaikutusta on tarkkailtava ennen bentsodiatsepiinin antamista. Yli 100 µg:n fentanyyliannoksia (tai 50 mg:n meperidiiniannoksia) tarvitaan harvoin, ja niitä olisi pienennettävä puoleen iäkkäillä.

Gastroenterologiset toimenpiteet ovat teknisesti yhä haastavampia ja aikaa vievämpiä, mikä edellyttää pitkäkestoisempaa ja joskus syvempää sedaatiota. On yhä enemmän näyttöä siitä, että propofolia voidaan käyttää tehokkaasti näiden vaatimusten täyttämiseksi, ja The Royal College of Anaesthetistsin ja British Society of Gastroenterologyn yhteinen työryhmä on laatinut luonnoksen ohjeiksi, jotka koskevat propofolin antamista ERCP:n yhteydessä sen käyttöön koulutettujen henkilöiden toimesta.11 Ehdotuksen mukaan propofol- sedaation antaisi anestesialääkäri, jolla on keskitason sedaatiokoulutuksen vähimmäispätevyys12 , tai koulutettu lääkäriassistentti, joka työskentelee koulutetun anestesiologin valvonnassa. Propofoli yksinään näyttää antavan erinomaisen sedaation suurimmalle osalle potilaista, mutta kivuliaissa toimenpiteissä saatetaan tarvita lisäksi opioidia.

Kardiologia

Sedatointitekniikoita käytetään laajalti myös kardiologisissa toimenpiteissä, esimerkiksi kardioversiossa, transoesofageaalisessa kaikukardiografiassa, angiografiassa ja sydämentahdistimen asettamisessa. Julkaistut tutkimukset osoittavat kuitenkin, että sedaation valinta voi olla hyvin vaihtelevaa ja että merkittävä osa potilaista on ylisedatoituja ja verbaalisesti reagoimattomia, mikä aiheuttaa huolta hengitysteiden turvallisuudesta ja haittatapahtumien hallinnasta.13 Tiiviimpää yhteistyötä anestesiakollegoiden kanssa on suositeltu.

Tietoinen sedaatio hammashoidossa

Tietoisesta sedaatiosta on tullut keskeinen keino hammaslääketieteellisen kivun ja hammaslääketieteellisen ahdistuneisuuden hoidossa. Terveysministeriö on julkaissut ohjeet, joissa annetaan erityissuosituksia kaikille hammaslääkärille, jotka tarjoavat tietoista sedaatiota hammashoitoa varten yleishammaslääkärin vastaanotolla, kunnassa ja sairaalassa.3 Näissä ohjeissa viitataan vakiomuotoisten tietoisessa sedaatiossa käytettävien tekniikoiden käyttöön, jotka sisältävät seuraavaa: Nämä tekniikat, joita käytetään laadukkaan paikallispuudutuksen ja asianmukaisen käyttäytymisen hallinnan lisäksi, ovat tehokkaita suurimmalle osalle hammaslääkäripotilaista. Vähemmistö potilaista saattaa kuitenkin tarvita lähetteen hoitoon, jossa käytetään kehittyneempiä moni-/anestesialääketekniikoita tai yleisanestesiaa (esim. hammasperäisen infektion yhteydessä, kun tehokkaan paikallispuudutuksen aikaansaaminen osoittautuu vaikeaksi, opioidin antaminen etukäteen voi olla hyödyllistä).

• i.v. sedaatio pelkkää midatsolaamia käyttäen;

• inhalaatiosedatointi typpioksidia/happea käyttäen;

• oraaliset/transmucosaaliset bentsodiatsepiinit.

Suurin osa hammaslääketieteellisestä sedaatiosta annetaan perusterveydenhuoltoympäristössä, ja tämän ympäristön rajoitteet on ymmärrettävä täysin erityisesti silloin, kun harkitaan usean lääkkeen antoa tai usean lääkkeen tai anesteettisen lääkkeen/infuusion tekniikkaa. Syvä sedaatio ei ole sallittua perusterveydenhuollossa.

Royal College of Anaesthetists (RCoA) on julkaissut PMETB:n hyväksymän opetussuunnitelman, joka koskee erityisesti anestesiologin suorittaman hammaslääketieteellisen tajuttoman sedaation turvalliseen ja asianmukaiseen antamiseen vaadittavaa osaamista. Anestesialääkäreiden, jotka aikovat antaa tietoista sedaatiota hammaslääketieteessä ja jotka ovat aloittaneet koulutuksen elokuun 2010 jälkeen, odotetaan osoittavan, että he ovat suorittaneet asianmukaisen RCoA:n hyväksymän koulutuksen.

Propofoli, joka annetaan kohdeohjattavana infuusiona (TCI, target-controlled infusion), voi tehokkaasti antaa tietoista sedaatiota hammaslääketieteessä.14 Propofoli jakautuu, metaboloituu ja eliminoituu nopeasti uudelleen. Se ei ole kumulatiivinen, ja infuusiona se soveltuu lyhyisiin tai pitkiin toimenpiteisiin, ja sen toipumisprofiili on nopea. Sillä ei ole analgeettisia ominaisuuksia, ja sitä käytetään tehokkaan paikallispuudutuksen lisänä. Propofolin keskimääräinen plasman tavoitepitoisuus, joka tarvitaan tajunnallisen sedaation aikaansaamiseksi, on TCI:nä annettuna ∼2,0 μg ml-1, ja tarvittava annos vaihtelee todistetusti suuresti yksilöiden välillä (1-4 μg ml-1). On huomattava, että tietoisen sedaation, syvän sedaation ja yleisanestesian välinen marginaali on kapea ja että keskimääräistä annosta pienemmillä tavoitepitoisuuksilla voi esiintyä haittatapahtumia. Titraus vaikutuksen mukaan on tärkeää, kun aloitetaan plasman tavoitepitoisuudella ∼1,5 μg ml-1 (jota pienennetään hauraalla tai huonokuntoisella potilaalla), jota suurennetaan tai pienennetään 0,2 μg ml-1 askelin halutun sedaatiotason aikaansaamiseksi. Synergistiset vaikutukset on otettava huomioon, kun käytetään liitännäislääkkeitä, esimerkiksi bentsodiatsepiineja ja opioideja.

Sedatointi radiologiaa varten

Kuninkaallinen radiologikollegio (Royal College of Radiologists) on julkaissut ohjeet sedaation, analgesian ja anestesian käytöstä radiologian osastolla.5

Diagnostiikkaan liittyvien ja interventionaalisten radiologisten toimenpiteiden perusedellytyksinä ovat potilaan viihtyvyys ja kyky pysyä paikoillaan. Useimmat diagnostiset radiologiset tutkimukset eivät ole epämiellyttäviä, ja ne voidaan tehdä yhteistyökykyisille potilaille ilman sedaatiota tai yleisanestesiaa. Seuraaviin ryhmiin kuuluvat potilaat saattavat kuitenkin tarvita sedaatiota tai yleisanestesiaa (erityisesti silloin, kun hengitysteiden suojaaminen on ongelma): Toimintaympäristön ”syrjäisyys” vaatii erityistä harkintaa. Magneettikuvauksessa voimakkaisiin magneettikenttiin liittyvät ongelmat edellyttävät, että käytetään yhteensopivia laitteita/monitorointia. Potilaat saattavat olla näköyhteyden ulkopuolella, ja jos heidät nukutetaan, suositellaan ventilaation lisämonitorointia jatkuvan aaltomuodon kapnografialla.

• Poikkileikkauskuvantamiseen (esim. CT/MRI) osallistuvat potilaat, jotka kärsivät vakavasta ahdistuksesta tai klaustrofobiasta.

• Henkilöt, joilla on nivelreuma tai tahattomia liikkeitä ja jotka eivät kykene makaamaan makuulla tai paikallaan vaaditun ajan.

• Akuutin sairauden tai pitkäaikaisen psyykkisen toimintakyvyn heikkenemisen aiheuttamat sekavuustilat.

Interventiiviset röntgentutkimustoimenpiteet

Useimmissa perkutaanisissa toimenpiteissä edellytetään paikallispuudutusta. Lähes kaikki verisuonitoimenpiteet voidaan tehdä pelkällä paikallispuudutuksella ilman systeemistä analgesiaa, vaikka sedaatio voi parantaa potilaiden kokemusta. Elinten ja kasvainten embolisaatio voi kuitenkin aiheuttaa voimakasta kipua, jolloin tarvitaan sedaatiota ja systeemistä analgesiaa, ja toimenpiteen jälkeistä kipua varten käytetään potilasohjattua analgesiaa. Muut kuin verisuonitoimenpiteet, erityisesti hepatobiliaaritoimenpiteet ja munuaistoimenpiteet, aiheuttavat yleensä enemmän kipua kuin verisuonitoimenpiteet ja edellyttävät sedaatiota ja systeemistä analgesiaa, ehkä myös alueellista analgesiaa (esim. rintakehän väliset salpaukset hepatobiliaaritoimenpiteissä).

Ensihoitolääketiede

Proseduraalista sedaatiota käytetään suurimmassa osassa Ison-Britannian ensihoito-osastoja helpottamaan lyhyiden kivuliaiden toimenpiteiden hallintaa, mukaan lukien haavojen tutkiminen, ompeleminen, paiseiden viiltäminen ja tyhjennys sekä murtumien ja sijoiltaanmenojen manipulointi. Yleisesti käytettyjä lääkkeitä aikuisille ovat bentsodiatsepiinit (midatsolaami) ja opioidit (morfiini ja fentanyyli), joita antavat pääasiassa ensihoidon lääkärit. College of Emergency Medicine edellyttää nyt, että kaikki kesäkuun 2010 jälkeen koulutuksensa aloittavat ensiapulääketieteen harjoittelijat suorittavat ennen ylempään erikoislääkärikoulutukseen pääsyä 3-vuotisen Acute Care Common Stem (ACCS) -koulutuksen, joka sisältää anestesiologisen ydinosaamisen, joka on välttämätön alkuarvioinnin (Initial Assessment of Competence) läpäisemiseksi, sekä valinnaisen koulutuksen, joka käsittelee turvallista ja tarkoituksenmukaista toimenpidekohtaista sedaatiota.

Anestesialääkäreiden rooli ja turvallisten sedaatiokäytäntöjen varmistaminen

Epäilyjä sedaatiokäytäntöjen turvallisuuteen liittyen on edelleen. Turvallisen sedaation ja ennen kaikkea sedaatioon liittyviltä haittatapahtumilta pelastautumisen edellyttämän osaamisen on oltava samanlaista lääkärin koulutustaustasta riippumatta. Kaikille pitäisi olla yksi standardi, mutta koulutusvaatimukset yhteisen standardin saavuttamiseksi vaihtelevat eri terveydenhuoltoryhmissä.

Operaattorin ja sedaation toteuttajan rooli sekä sedaation antamisessa että toimenpiteen suorittamisessa on usein kyseenalaistettu. Vaikuttaisi kohtuulliselta, että propofolin tai monilääkkeisen sedaation antamisesta ja seurannasta yhä teknisemmissä ja haastavammissa toimenpiteissä vastaisivat asianmukaisesti koulutetut erikoislääkärit, joilla on pätevyys turvalliseen sedaation antamiseen ja sedaatioon liittyvien komplikaatioiden hallintaan.

Anestesialääkäreillä, jotka ovat asiantuntijoita anestesialääkkeiden käytössä ja tajuttoman potilaan hoidossa, pitäisi olla pätevyys tarjota sedaatiopalveluja. Näyttääkin todennäköiseltä, että tulevaisuudessa anestesialääkärit osallistuvat yhä useammin diagnostisiin ja terapeuttisiin toimenpiteisiin liittyvän sedaation tarjoamiseen. ASA onkin määritellyt erityisen anestesiapalvelun diagnostisia tai terapeuttisia toimenpiteitä varten, jota kutsutaan valvotuksi anestesiahoidoksi (Monitored Anesthesia Care, MAC).15 MAC-palveluun voi sisältyä eriasteista sedaatiota, analgesiaa ja anksiolyysiä sekä tarvittaessa yleisanestesiaa, mikä mahdollistaa maksimaalisen joustavuuden ja mahdollistaa sedaation sovittamisen potilaan/menettelyn tarpeisiin. Ensi näkemältä MAC vaikuttaa tyydyttävältä vaihtoehdolta. Vakavia ongelmia on kuitenkin tuotu esiin.9,10 Vuonna 2006 ASA julkaisi suljetun MAC-korvausvaatimusten analyysin9 , jossa osoitettiin, että hengityslama rauhoittavien lääkkeiden, opioidilääkkeiden tai molempien yliannostuksen jälkeen oli yleisin MAC-korvausvaatimuksissa esiintyvä erityinen vahinkomekanismi, joka liittyi pääasiassa kahden tai useamman lääkkeen yhdistelmien käyttöön. Toistuvia aiheita olivat muun muassa anestesiahoitoa antavien anestesialääkäreiden kokemattomuus, puutteellinen ennakkoarviointi, rauhoittaviin lääkkeisiin liittyvän hengityslaman mahdollisuuksien ymmärtämättä jättäminen, erityisesti monilääkitysmenetelmät, riittämätön seuranta, haittatapahtumien havaitsemisen viivästyminen ja kokemattomuus elvyttämisessä10 . Vaikka anestesiologeilla on koulutuksensa perusteella suurin osa tähän toimintaan vaadittavasta pätevyydestä, näyttö viittaa siihen, että anestesiologit tarvitsevat täsmäkoulutusta sedaatiotekniikoiden käytöstä.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa vain harvat anestesiologit ovat saaneet virallista koulutusta sedaatiotekniikoiden käytöstä, sillä sedaatiotekniikat on vasta hiljattain sisällytetty anestesiologian opetussuunnitelmaan.12 Kuninkaallinen kollegio on kehittänyt opetussuunnitelman, jossa määritellään yksityiskohtaisesti anestesialääkärin turvallisen ja asianmukaisen sedaatiotekniikoiden käytön edellyttämä osaaminen, koulutus ja arviointi. Alun perin hammaslääketieteen tietoista sedaatiota varten laadittua opetussuunnitelmaa on laajennettu kattamaan sedaation käyttö kaikilla muilla asiaankuuluvilla kliinisillä aloilla12 , ja PMETB:n hyväksymä opetussuunnitelma tuli voimaan elokuussa 2010. Siinä on käsitelty potilasturvallisuuden ja anestesiologin suorittaman sedaation asianmukaisen käytön kannalta olennaisia kysymyksiä.

Uudella sedaatio-opetussuunnitelmalla varmistetaan, että tulevat anestesiologian harjoittelijat saavat tarvittavan muodollisen opetuksen ja että heistä tulee entistä pätevämpiä antamaan turvallista ja asianmukaista sedaatiota hoidossaan oleville potilaille, ja se auttaa anestesiologeja toimimaan tärkeässä koulutuksellisessa roolissa auttaen parantamaan sedaatiokoulutuksen ja -käytäntöjen laatua muilla erikoisaloilla. Opetussuunnitelman menestyksekäs toteuttaminen ja toteuttaminen riippuu kuitenkin tiiviistä yhteistyöstä niiden erikoisalojen asiantuntijoiden kanssa, jotka käyttävät sedaatiota.

Itsekäyttäytymistä koskevat ilmoitukset

Ei ole ilmoitettu.