Akuutin myelooisen leukemian (lukuun ottamatta APL:ää) tyypillinen hoito

Akuutin myelooisen leukemian (lukuun ottamatta APL:ää) tyypillinen hoito

Useimpien akuuttia myelooista leukemiaa (AML) sairastavien potilaiden hoito jaetaan tyypillisesti kahteen kemoterapian (solunsalpaajahoidon) vaiheeseen:

• Remission induktio (usein kutsutaan vain induktioksi)
• Konsolidaatiohoito (remissiohoidon jälkeinen hoito)

Akuutin promyelosyyttisen leukemian (APL) alatyyppiä AML:ää hoidetaan eri tavalla.

AML:n hoito on yleensä aloitettava mahdollisimman nopeasti sen toteamisen jälkeen, koska se voi edetä hyvin nopeasti. Joskus toisenlainen hoito on aloitettava jo ennen kuin solunsalpaajahoito on ehtinyt vaikuttaa.

Leukostaasin hoito

Joidenkin AML-tautia sairastavien veressä on hyvin paljon leukemiasoluja, kun heidät diagnosoidaan ensimmäisen kerran, mikä voi aiheuttaa ongelmia normaalissa verenkierrossa. Tätä kutsutaan leukostaasiksi. Kemoterapia voi kestää muutaman päivän alentaa leukemiasolujen määrää veressä. Sillä välin ennen kemoterapiaa saatetaan käyttää leukafereesiä (jota joskus kutsutaan vain fereesiksi).

Leukafereesissä potilaan veri ohjataan erityisen koneen läpi, joka poistaa valkosoluja (myös leukemiasoluja) ja palauttaa loput verestä potilaalle. Tarvitaan kaksi laskimonsisäistä (IV) linjaa – veri poistetaan toisen IV:n kautta, kulkee koneen läpi ja palautetaan sitten toisen IV:n kautta potilaalle. Joskus fereesiä varten asetetaan yksi suuri katetri kaulan laskimoon tai solisluun alle sen sijaan, että käytettäisiin IV-linjoja molemmissa käsivarsissa. Tällaista katetria kutsutaan keskuslaskimokatetriksi (CVC, Central Venous Catheter) tai keskuslaskimolinjaksi, ja siihen on sisäänrakennettu molemmat suonet.

Tämä hoito alentaa veriarvoja heti. Vaikutus kestää vain lyhyen aikaa, mutta se voi auttaa siihen asti, kunnes solunsalpaajahoito ehtii vaikuttaa.

Induktio

Tämän hoidon ensimmäisen vaiheen tarkoituksena on päästä nopeasti eroon mahdollisimman monista leukemiasoluista. Se, kuinka intensiivistä hoito on, voi riippua henkilön iästä ja terveydentilasta. Lääkärit antavat usein intensiivisintä solunsalpaajahoitoa alle 60-vuotiaille, mutta jotkut iäkkäämmät, hyväkuntoiset potilaat voivat hyötyä samanlaisesta tai hieman vähemmän intensiivisestä hoidosta.

Paljon iäkkäämmät tai huonokuntoiset potilaat eivät välttämättä pärjää intensiivisellä solunsalpaajahoidolla. Näiden potilaiden hoitoa käsitellään jäljempänä.

Ikä, terveydentila ja muut tekijät on selvästi otettava huomioon hoitovaihtoehtoja harkittaessa. Esimerkiksi henkilöt, joiden leukemiasoluissa on tiettyjä geeni- tai kromosomimuutoksia, hyötyvät todennäköisemmin tietyntyyppisestä hoidosta.

Nuoremmilla potilailla, kuten alle 60-vuotiailla, induktiohoitoon kuuluu usein hoito kahdella solunsalpaajalääkkeellä:

• Sytarabiini (ara-C)
• Antrasykliinilääke, kuten daunorubisiini (daunomysiini) tai idarubisiini

Tätä kutsutaan joskus 7+3-hoidoksi, koska siinä sytarabiinia annetaan yhtäjaksoisesti 7 päivän ajan sekä lyhyitä infuusioita antrasykliiniä kolmena ensimmäisenä päivänä.

Jossain tilanteissa saatetaan lisätä myös kolmas lääke, jolla yritetään parantaa remissiomahdollisuuksia:

• Potilaille, joiden leukemiasoluissa on FLT3-geenimutaatio, saatetaan antaa solunsalpaajahoidon ohella kohdehoitolääke midostauriinia (Rydapt). Tämä lääke otetaan kahdesti päivässä tablettina.
• Potilaille, joiden leukemiasoluissa on CD33-proteiini, kemoterapiaan saatetaan lisätä kohdehoitolääke gemtutsumabiotsogamysiini (Mylotarg).
• Sytostaattihoitolääkkeen, kladribiinin, lisääminen saattaa olla toinen vaihtoehto joillekin potilaille.

Potilaita, joilla on huono sydämen toiminta, ei ehkä voida hoitaa antrasykliineillä, joten heitä saatetaan hoitaa jollain muulla solunsalpaajalääkkeellä, kuten fludarabiinilla (Fludara) tai etoposidilla.

Harvinaisissa tapauksissa, joissa leukemia on levinnyt aivoihin tai selkäytimeen, solunsalpaajahoitoa saatetaan annostella myös aivo-selkäydinnesteeseen (CSF). Myös sädehoitoa saatetaan käyttää.

Potilaiden on yleensä oltava sairaalassa induktion ajan (ja mahdollisesti jonkin aikaa sen jälkeen). Induktio tuhoaa suurimman osan normaaleista luuytimen soluista sekä leukemiasoluja, joten useimmille potilaille kehittyy vaarallisen alhainen verenkuva, ja he voivat olla hyvin sairaita. Useimmat potilaat tarvitsevat antibiootteja ja verensiirtoja. Valkosolujen määrää nostavia lääkkeitä (ns. kasvutekijöitä) voidaan myös käyttää. Veriarvot pysyvät yleensä alhaisina muutaman viikon ajan.

Lääkäri tekee luuydinbiopsian noin viikon kuluttua solunsalpaajahoidon päättymisestä. Siinä pitäisi näkyä vähän luuytimen soluja (hyposellulaarinen luuydin) ja vain pieni osa blasteja (joita on enintään 5 % luuytimestä), jotta leukemian voidaan katsoa olevan remissiossa. Useimmat leukemiaa sairastavat ihmiset menevät remissioon ensimmäisen solunsalpaajahoitokierroksen jälkeen. Jos koepala kuitenkin osoittaa, että luuytimessä on edelleen leukemiasoluja, voidaan antaa toinen solunsalpaajahoitokierros joko samoilla lääkkeillä tai toisella hoidolla. Joskus tässä vaiheessa suositellaan kantasolusiirtoa. Jos luuydinbiopsiassa ei selviä, onko leukemiaa vielä jäljellä, uusi luuydinbiopsia voidaan ottaa uudelleen noin viikon kuluttua.

Normaalit luuytimen solut palaavat seuraavien viikkojen aikana ja alkavat tuottaa uusia verisoluja. Lääkäri saattaa tehdä tänä aikana muitakin luuydinbiopsioita. Kun verisoluarvot palautuvat, lääkäri tarkastaa jälleen solut luuydinnäytteestä nähdäkseen, onko leukemia remissiossa.

Remission aikaansaaminen ei yleensä tuhoa kaikkia leukemiasoluja, ja pieni määrä jää usein jäljelle. Ilman remissiohoidon jälkeistä hoitoa (konsolidaatiota) leukemia todennäköisesti palaa muutaman kuukauden kuluessa.

Konsolidaatio (remissiohoito)

Induktio katsotaan onnistuneeksi, jos remissio saavutetaan. Tämän jälkeen annetaan jatkohoitoa (ns. konsolidaatiohoito), jolla yritetään tuhota jäljellä olevat leukemiasolut ja estää uusiutuminen.

Konsolidaatio nuoremmille potilaille

Nuorempien potilaiden (tyypillisesti alle 60-vuotiaiden) tärkeimmät vaihtoehdot konsolidaatiohoitoon ovat:

• Kolme solunsalpaajahoitojaksoa, joissa käytetään korkea-annoksista sytarabiinia (ara-C) (tunnetaan joskus nimellä HiDAC)
• Allogeeninen (luovuttajan) kantasolusiirto
• Autologinen kantasolusiirto

Kullekin henkilölle parhaiten sopiva hoitovaihtoehto riippuu riskistä, että leukemia palaa takaisin hoidon jälkeen, sekä muista tekijöistä.

HiDAC:ssa sytarabiinia annetaan hyvin suurina annoksina, yleensä 5 päivän ajan. Tämä toistetaan noin 4 viikon välein, yleensä yhteensä 3 tai 4 sykliä. Niille henkilöille, jotka saivat induktion aikana kohdennettua lääkettä midostauriinia (Rydapt), tätä jatketaan tyypillisesti konsolidoinnin aikana. Tässäkin tapauksessa jokainen hoitokierros annetaan yleensä sairaalassa vakavien sivuvaikutusten riskin vuoksi.

Potilaille, jotka saivat induktiohoitona solunsalpaajahoitoa ja lisäksi kohdennettua lääkettä gemtutsumabiotsogamysiiniä (Mylotarg), saatetaan käyttää samankaltaista hoito-ohjelmaa konsolidoinnissa.

Toinen lähestymistapa induktiohoidon jälkeen on antaa hyvin suuria annoksia solunsalpaajahoitoa, jota seuraa joko allogeeninen (luovuttajalta saatu) tai autologinen (potilaan oma) kantasolusiirto. Kantasolusiirtojen on todettu vähentävän leukemian uusiutumisriskiä enemmän kuin tavanomaisen solunsalpaajahoidon, mutta niihin liittyy myös todennäköisemmin vakavia komplikaatioita, mukaan lukien lisääntynyt riski kuolla hoitoon.

Konsolidaatiohoito potilaille, jotka ovat iäkkäitä tai joilla on muita terveysongelmia

Iäkkäät potilaat tai potilaat, joiden terveydentila on huono, eivät välttämättä kestä intensiivistä konsolidaatiohoitoa. Usein intensiivisemmän hoidon antaminen heille lisää vakavien sivuvaikutusten (mukaan lukien hoitoon liittyvä kuolema) riskiä ilman, että siitä olisi juurikaan enempää hyötyä. Näitä potilaita voidaan hoitaa:

• Korkeampiannoksisella sytarabiinilla (ei yleensä aivan yhtä suurella annoksella kuin nuoremmilla potilailla)
• Vakioannoksisella sytarabiinilla, mahdollisesti yhdessä idarubisiinin, daunorubisiinin tai mitoksantronin kanssa (Niille potilaille, jotka saivat induktiohoidon aikana kohdennettua lääkettä, midostauriinia (Rydapt), sitä jatketaan tyypillisesti myös konsolidaatiohoidon aikana.)
• Ei-myeloablatiivinen kantasolusiirto (minisiirto)

Toinen vaihtoehto joillekin henkilöille, joiden AML menee remissioon induktion jälkeen (tai jopa konsolidaation jälkeen), voi olla hoito suun kautta otettavalla atsasitidiinillä (Onureg).

Konsolidaatiohoidon valintaan vaikuttavia tekijöitä

Aina ei ole selvää, mikä hoitovaihtoehto sopii parhaiten konsolidaatioon. Jokaisella on hyvät ja huonot puolensa. Lääkärit ottavat huomioon useita tekijöitä suositellessaan, millaista hoitoa potilaan tulisi saada. Näitä ovat muun muassa:

• Kuinka monta solunsalpaajahoitojaksoa (sykliä) tarvittiin remission aikaansaamiseksi. Jos se vaati useamman kuin yhden, jotkut lääkärit suosittelevat potilaalle intensiivisempää ohjelmaa, johon voi sisältyä kantasolusiirto.
• Potilaan kudostyyppiä vastaavan veljen, sisaren tai sukulaisluovuttajan saatavuus. Jos riittävän läheinen kudosyhdistelmä löytyy, allogeeninen (luovuttajan) kantasolusiirto voi olla vaihtoehto erityisesti nuoremmille potilaille.
• Mahdollisuus kerätä potilaalta leukemiasta vapaita luuydinsoluja. Jos laboratoriokokeet osoittavat, että potilas on remissiossa, kantasolujen kerääminen potilaan luuytimestä tai verestä autologista kantasolusiirtoa varten voi olla vaihtoehto. Potilaalta kerätyt kantasolut puhdistettaisiin (niitä käsiteltäisiin laboratoriossa, jotta jäljelle jääneet leukemiasolut pyrittäisiin poistamaan tai tappamaan) uusiutumismahdollisuuksien pienentämiseksi.
• Yhden tai useamman epäsuotuisan ennustetekijän esiintyminen, kuten tietyt geeni- tai kromosomimuutokset, erittäin korkea alkuvaiheen valkosolujen määrä, aiemmasta veritautisairaudesta tai aikaisemman syöpäkasvaimen hoidon jälkeen kehittynyt AML tai AML:n leviäminen keskushermostoon. Nämä tekijät saattavat johtaa siihen, että lääkärit suosittelevat aggressiivisempaa hoitoa, kuten kantasolusiirtoa. Toisaalta henkilöille, joilla on hyviä ennustetekijöitä, kuten suotuisia geeni- tai kromosomimuutoksia, monet lääkärit saattavat kehottaa pidättäytymään kantasolusiirrosta, ellei tauti uusiudu.
• Potilaan ikä ja yleinen terveydentila. Iäkkäät potilaat tai potilaat, joilla on muita terveysongelmia, eivät välttämättä kestä joitakin vakavia sivuvaikutuksia, joita voi esiintyä suurten annosten kemoterapian tai kantasolusiirron yhteydessä.
• Potilaan toiveet. On monia elämänlaatuun liittyviä kysymyksiä, jotka on otettava huomioon. Tärkeä kysymys on se, että suuriannoksisen solunsalpaajahoidon tai kantasolusiirron aiheuttama kuoleman mahdollisuus on suurempi. Tästä ja muista asioista on keskusteltava potilaan ja lääkärin kesken.

Kantasolusiirrot ovat intensiivisiä hoitoja, joihin liittyy todellinen vakavien komplikaatioiden, myös kuoleman, riski, eikä niiden tarkka rooli AML:n hoidossa ole aina selvä. Jotkut lääkärit ovat sitä mieltä, että jos potilas on riittävän terve kestämään allogeenisen siirron ja yhteensopiva luovuttaja on saatavilla, tämä vaihtoehto tarjoaa parhaat mahdollisuudet pitkäaikaiseen selviytymiseen. Toiset taas katsovat, että tutkimukset eivät ole vielä osoittaneet tätä vakuuttavasti ja että joissakin tapauksissa elinsiirto olisi varattava siltä varalta, että leukemia uusiutuu tavanomaisen hoidon jälkeen. Toiset taas katsovat, että kantasolusiirto olisi tehtävä, jos leukemia todennäköisesti uusiutuu tiettyjen geeni- tai kromosomimuutosten perusteella. Tämän alan tutkimuksessa tutkitaan edelleen, mitkä AML-potilaat hyötyvät eniten kantasolusiirrosta ja minkä tyyppinen siirto on paras kussakin tilanteessa.

Herkkien tai iäkkäiden aikuisten hoito

Alle 60-vuotiaiden AML:n hoito on melko tavanomaista. Siihen kuuluu intensiivisiä solunsalpaajahoitojaksoja, joskus yhdessä kantasolusiirron kanssa (kuten edellä on käsitelty). Monet yli 60-vuotiaat potilaat ovat riittävän terveitä, jotta heitä voidaan hoitaa samalla tavalla, vaikka joskus solunsalpaajahoito voi olla vähemmän intensiivistä.

Paljon iäkkäämmät tai huonokuntoiset potilaat eivät välttämättä kestä tätä intensiivistä hoitoa. Itse asiassa intensiivinen solunsalpaajahoito voi itse asiassa lyhentää heidän elämäänsä. Näiden potilaiden hoitoa ei useinkaan jaeta induktio- ja konsolidaatiovaiheisiin, vaan sitä voidaan antaa niin usein kuin siitä tuntuu olevan hyötyä.

Vaihtoehtoja iäkkäille tai huonokuntoisille ihmisille voivat olla mm. seuraavat:

Matalan intensiteetin solunsalpaajahoito lääkkeellä, kuten matala-annoksisella sytarabiinilla (LDAC), atsasitidiinillä (Vidaza) tai dekitabiinilla (Dacogen)

Matalan intensiteetin solunsalpaajahoito sekä kohdennettu lääke, kuten venetoklax (Venclexta) tai glasdegibi (Daurismo)

Kohdistettu lääke yksinään, esim:

• Gemtutsumabiotsogamysiini (Mylotarg), jos AML-soluissa on CD33-proteiini
• Ivosidenibi (Tibsovo), jos AML-soluissa on IDH1-geenimutaatio
• Enasidenibi (Idhifa), jos AML-soluissa on IDH2-geenin mutaatio

Jotkut ihmiset saattavat luopua sytostaattihoidosta ja muista lääkkeistä ja valita sen sijaan tukihoidon. Siinä keskitytään mahdollisten oireiden tai komplikaatioiden hoitoon ja siihen, että henkilö voi mahdollisimman hyvin

.