Antibioottivalinta lapsille, joilla on penisilliini-”allergia”

admin 0 Comments Articles

Antibioottivalinta lapsille, joilla on penisilliini-”allergia”

Ei ole harvinaista, että hoitajat tai vanhemmat lapsipotilaat ilmoittavat lastenlääkärille ”penisilliiniallergiasta”. Maallikkoyleisö käyttää sanaa ”allergia” usein löyhästi lääkkeistä, mutta jos terveydenhuollon tarjoaja kuulee sanan ”penisilliiniallergia”, se todennäköisesti herättää punaista lippua. Penisilliinin, amoksisilliinin ja muiden beetalaktaamiantibioottien käytön lopettaminen allergian vuoksi vaikuttaa merkittävästi antibioottien valintaan ja infektiosairauksien hoitoon.

Amoksisilliini saattaa olla hyödyllisin suun kautta otettava antibiootti, joka lasten terveydenhoitajilla on käytössään tavallisten infektiosairauksien hoidossa. Sillä on hyvä teho Streptococcus pneumoniae -bakteeriin ja muihin tavallisiin hengitysteiden patogeeneihin (erityisesti yhdistettynä klavulanaattiin, joka on beetalaktamaasin estäjä). Nestemäisellä formulaatiolla on suhteellisen hyvä maku, hyvä turvallisuusprofiili ja se on edullinen. Nämä ominaisuudet ovat suurelta osin perusteena sen käyttöä koskeville suosituksille äskettäin julkaistuissa lasten infektiosairauksia koskevissa ohjeissa (esim. akuutti välikorvatulehdus, yhteisperäinen keuhkokuume). Samoin amoksisilliini ja penisilliini ovat edelleen käyttökelpoisia antibiootteja muissa yleisissä tartuntataudeissa, kuten bakteeriperäisessä nielutulehduksessa. Näin ollen lapsen leimaaminen ”penisilliini-/amoksisilliiniallergiseksi”, jolloin myös muita beetalaktaamiantibiootteja (esim. kefalosporiineja) olisi vältettävä, vähentää merkittävästi antibioottivalikoimaa tulevissa infektioissa. Tällöin valitut antibiootit ovat todennäköisesti tehottomampia, kalliimpia ja ehkä myös turvattomampia.

Reaktiotyypit

Kuten tämän palstan lukijat tietävät, ehkä hyödyllisin kysymys, jonka voi esittää hoitajalle tai potilaalle penisilliiniallergiasta, on se, minkälaisen reaktion potilas on saanut. Pahoinvointi, oksentelu, löysät ulosteet tai ripuli antibiootin ottamisen yhteydessä ovat saattaneet ahdistaa hoitajaa tai potilasta, mutta nämä vaikutukset eivät varmastikaan viittaa tyypin I (IgE-välitteiseen) allergiseen reaktioon – allergiseen reaktioon, joka huolestuttaa eniten terveydenhuollon tarjoajia.

Kirjallisuuden tarkastelu paljastaa, että tutkijat ovat tutkineet tätä pulmaa (ts. oliko penisilliiniallergiahistorian ilmoittaneella potilaalla todella IgE-välitteinen reaktio?). Salkind arvioi kirjallisuudessa vuosina 1966-2000 tehtyjä tutkimuksia, joissa käytettiin penisilliini-ihotestejä arvioitaessa ilmoitettua penisilliiniallergian historiaa. Neljä tutkimusta arvioitiin (n=9 526). Nämä tutkijat päättelivät, että vain 10-20 prosenttia potilaista, jotka ovat ilmoittaneet penisilliiniallergiasta, ovat todella allergisia, kun ihotestaus arvioidaan. Perusteellinen anamneesi potilaan ilmoittamasta allergiasta voi auttaa määrittämään todellisen allergisen reaktion todennäköisyyden tai penisilliini-ihotestin tarpeen. Todelliseen allergiseen reaktioon viittaavia merkkejä ja oireita ovat nokkosihottuma, angioedeema, bronkospasmi ja hypotensio. Pelkkä makulopapulaarinen ihottuma ei todennäköisesti viittaa IgE-välitteiseen reaktioon.

Edward A. Bell

Monille kliinikoille saatetaan muistaa, että heille on opetettu, että penisilliinin ja kefalosporiinien välillä on 10 %:n ristiinreaktiivisuus allergiaa. Tämä tieto perustui vanhempiin, vähintään 40 vuoden takaisiin tutkimuksiin, ja se on nyt tunnustettu epäluotettavaksi. Näissä tutkimuksissa penisilliiniallergia määriteltiin potilaan kertomuksen perusteella. On myös tunnustettu, että vanhemmat kefalosporiinien valmistustekniikat sisälsivät pieniä määriä penisilliiniä. Koska penisilliinit ja kefalosporiinit ovat kemiallisesti samankaltaisia, koska niissä on beetalaktaamirengas, on uskottu, että tämä kemiallinen samankaltaisuus on syynä ristiinallergisuuteen. Uudemmat tiedot paljastavat kuitenkin, että nämä yhdisteet hajoavat eri tavoin in vivo ja muodostavat yhdisteitä, joilla on erilainen antigeeninen taipumus. Lisätiedot paljastavat, että beetalaktaamirenkaaseen kiinnittyneet molekyylisivuketjut ovat todennäköisemmin vastuussa yhteisestä antigeenisestä ominaisuudesta.

Kefalosporiinit vaihtoehtona

Uudemman kirjallisuuden mukaan lapsille, joilla on penisilliiniallergia, voidaan nyt turvallisesti antaa monia kefalosporiineja. Laajassa kirjallisuuskatsauksessaan viimeisten 60 vuoden ajalta Campagna totesi, että penisilliinin tai amoksisilliinin ja kefalosporiinien välillä voi esiintyä ristiallergiaa silloin, kun tietyt sivuketjut ovat samanlaisia. Tätä esiintyy useimmiten ensimmäisen sukupolven kefalosporiinien ja useiden toisen sukupolven kefalosporiinien välillä (taulukko). Kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiineilla on erilaiset sivuketjut, joten niiden ristiinallergiariski on vähäinen.

Monet tässä katsauksessa arvioidut tutkimukset olivat kohortti- tai retrospektiivisiä arviointeja, ja joitakin tietoja otettiin mukaan tutkimuksista, joissa käytettiin kefalosporiinihaasteita potilaille, joilla oli dokumentoitu penisilliini- tai amoksisilliiniallergia. Positiivisten reaktioiden osuus oli jopa 38 %, kun käytettiin kefalosporiineja, joilla oli samanlaiset sivuketjut kuin penisilliinillä tai amoksisilliinilla. Haasteet, joissa käytettiin kefalosporiineja, joiden sivuketjut poikkesivat penisilliinin tai amoksisilliinin sivuketjuista, eivät johtaneet reaktioihin.

Pichicheron laajoissa katsauksissa on samankaltaisia päätelmiä: Lisääntynyt ristiallergiariski on mahdollinen penisilliinin ja amoksisilliinin/ampisilliinin sekä useiden ensimmäisen sukupolven kefalosporiinien välillä, kun näillä antibiooteilla on samanlaiset sivuketjut (taulukko). Ristiallergian lisääntymistä ei esiinny, kun nämä sivuketjut eroavat toisistaan, kuten penisilliinin/amoksisilliinin ja joidenkin toisen sukupolven sekä kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiinien välillä. Hiljattain julkaistuissa lasten hoito-ohjeissa suositelluilla kefalosporiineilla (esim. AOM, yhteisöperäinen keuhkokuume) – kefuroksiimilla, kefdinirillä, kefpodoksiimilla ja keftriaksonilla – on erilaiset sivuketjut, joten niiden ei odoteta lisäävän ristiallergiariskiä penisilliinin tai amoksisilliinin kanssa.

Todennäköisesti ei todellista allergiaa

Yhteenvetona voidaan todeta, että julkaistun kirjallisuuden mukaan todennäköisyys sille, että potilas, joka väittää olevansa allerginen penisilliinille tai amoksisilliinille – ja on todella allerginen – on 20 % tai vähemmän. Perusteellinen anamneesi voi auttaa erottamaan ne, jotka saattavat olla todella allergisia. Tyypin I IgE-välitteiseen reaktioon viittaavat oireet (nokkosihottuma, kutiava ihottuma, angioedeema, bronkospasmi, hypotensio, anafylaksia) viittaavat todennäköisemmin todelliseen allergiseen reaktioon. Pelkkä makulopapulaarinen ihottuma, jota esiintyy yleisesti lapsiväestössä, ei todennäköisesti viittaa todelliseen allergiaan.

Kun anamneesi on epämääräinen mutta mahdollisesti viitteellinen, potilaat voivat hyötyä siitä, että heidät ohjataan allergialääkärin vastaanotolle penisilliini-ihotestejä varten varmistusta varten. Lapsen leimaamisella ”penisilliini- tai amoksisilliiniallergiaksi”, vaikka tällaista allergiaa ei todellisuudessa ole, voi olla merkittäviä kielteisiä vaikutuksia tulevien tartuntatautien hoitoon. Jos lapsella on todellinen penisilliini- tai amoksisilliiniallergia, se ei tarkoita, että monia kefalosporiineja, joilla on hyvä teho tavallisiin pediatrisiin taudinaiheuttajiin, ei voisi käyttää.

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

Lisätietoja:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, on kliinisten tieteiden professori Draken yliopiston farmasian korkeakoulussa, Blank Children’s Hospitalissa Des Moinesissa, Iowassa. Hän on myös Infectious Diseases in Children -toimituskunnan jäsen. Hänet tavoittaa osoitteesta: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; sähköposti: [email protected].

Tiedonantovelvollisuus: Bell ilmoittaa, ettei hänellä ole asiaankuuluvia taloudellisia tietoja.