Blalock-Taussig-suntin sulkeminen Amplatzer-laitteella Fontan-operaation jälkeen | Revista Española de Cardiología
Toimittajalle:
Sydämen katetrointi on tehokas toimenpide erilaisten synnynnäisten sydänsairauksien ja välittömien ja viivästyneiden postoperatiivisten seurausten hoidossa. Amplatzer-laitetta on käytetty vuodesta 1998 lähtien ductus arteriosus patentin perkutaaniseen sulkemiseen.1 Esittelemme tapauksen pojasta, jolla oli Blalock-Taussig-suntti, jota ei voitu ligatoida Fontan-operaation aikana. Potilaalla oli vakava postoperatiivinen sydämen vajaatoiminta, joka parani sen jälkeen, kun suntti suljettiin perkutaanisesti Amplatzer-ductuslaitteella.
Pojalla, joka on nyt 7-vuotias, diagnosoitiin vastasyntyneenä suurten verisuonten L-siirtymä, johon liittyi keuhkoatresia, kammioväliseinän vika ja oikean kammion hypoplasia. Vastasyntyneenä tehtiin vasemmanpuoleinen modifioitu Blalock-Taussig-suntti, jota seurasi kaksisuuntainen Glenn-toimenpide, kun poika oli 2-vuotias. Ennen Fontanin toimenpiteen suorittamista tehty sydänkatetrointi osoitti, että keuhkovaltimoiden kaliiperi oli hyvä. Keskimääräinen verenpaine oli 14 mm Hg, ja Blalock-Taussig-suntti oli avoin. Sydämen ulkopuolinen johto asetettiin alemman laskimolaskimon ja oikean keuhkovaltimon välille. Blalock-Taussigin shuntti jätettiin auki, koska siihen oli vaikea päästä käsiksi. Heti leikkauksen jälkeen lapsella ilmeni vakava systeeminen laskimotukos, joka ei kestänyt hoitoa, joten päätimme sulkea shuntin perkutaanisesti. Kolme viikkoa leikkauksen jälkeen sydämen katetrointi osoitti, että keuhkovaltimon keskimääräinen verenpaine oli 29 mmHg ja systeemi-keuhkovirtaus shuntin läpi (Qp/Qs=1,3/1), jonka halkaisija oli 3,6 mm (kuva 1A). Yritimme sulkea shuntin reisivaltimon kautta, mutta eteneminen oli lähes mahdotonta, koska shuntin ja laskevan aortan välinen kulma oli tiukka. Siksi päätimme mennä vasempaan kainalovaltimoon asettaaksemme 4×6 mm:n Amplatzer-kanavalaitteen (AGA Medical Corporation®) (kuva 1B). Laitteen asettamisen jälkeen angiogrammi osoitti shuntin täydellisen sulkeutumisen (kuva 1C), eikä laite ollut työntynyt vasempaan keuhkovaltimoon. Keskimääräinen keuhkovaltimopaine laski sulkemisen jälkeen 16 mmHg:iin, ja potilas kotiutettiin seuraavalla viikolla.
KUVA 1. Potilaan keskimääräinen keuhkovaltimopaine sulkemisen jälkeen. Blalock-Taussig-suntin angiografiat ennen (A) ja jälkeen (C) Amplatzer-laitteen implantoinnin. Sunttiin päästiin vasemman kainalovaltimon kautta (B).
Patenttisella systeemis-pulmonaalisella suntilla Fontan-operaation läpikäyneillä potilailla on selvästi negatiivinen hemodynaaminen vaikutus. Koska kirurginen ligointi voi olla teknisesti vaikeaa, tällaiset shuntit voidaan sulkea perkutaanisella katetroinnilla. Erilaisia laitteita on käytetty, kuten keloja, irrotettavia palloja, Rashkindin kanavien tukkimislaitteita2 ja Gianturco-Grifkan verisuonten tukkimislaitteita.3 Vuonna 1989 Perry ja muut4 raportoivat, että 8 prosenttia shunttien sulkemiseen käytetyistä keloista emboloi muita verisuonia. Blalock-Taussigin sunttien osalta ei-toivotun embolisaation osuus on jopa 21 prosenttia. Burrows ja muut2 havaitsivat, että Blalock-Taussigin suntin sulkemisyritys kelalla johti keuhkoverenkierron embolisaatioon 29 prosentilla potilaista. Keuhkoverenkierron embolisaation estämiseksi on käytetty muitakin tekniikoita, kuten ohjauslankojen5 käyttöä tai stentin asettamista keuhkovaltimoon.6
Potilaamme kohdalla päätimme käyttää Amplatzer-kanavalaitetta, koska spiraalien käytön embolisaatioriski oli suuri ja potilaan tila oli epävakaa. Ennen okkluusion suorittamista arvioimme laitteen pituuden implantoinnin jälkeen. Näin pystyimme varmistamaan, että se olisi lyhyempi kuin shuntti, jotta se ei työntyisi keuhkovaltimoon tai vasempaan solisvaltimoon, ja varmistimme, että työntymistä ei tapahtunut. Vasemman kainalovaltimon kautta tapahtuvan pääsyn merkitystä toimenpiteen suorittamisessa olisi korostettava. Tekniikka olisi ollut lähes mahdoton reisilaskimon kautta, ja lapsen kliininen tilanne olisi vaatinut lisää korkean riskin leikkauksia.