Bowel Intussusception in Adults: Think Cancer!

Bowel Intussusception in Adults: Think Cancer!

Abstract

Intussusektio on harvinainen ilmiö aikuisilla, ja se ilmenee yleensä suolitukoksena. Toisin kuin lasten suolentuppeuma, aikuisten suolentuppeuma on harvoin idiopaattinen ja liittyy usein sekundaarisiin syihin, kuten hyvän- ja pahanlaatuisiin kasvaimiin. Vaikka useimmat tapaukset hoidetaan kirurgisesti, uudet tiedot viittaavat konservatiivisempaan hoitotapaan potilailla, joilla on lyhytkestoinen aikuisten suolitiehyt ja joilla ei ole korkean riskin piirteitä, kuten suolen tukkeutumista, kuvantamisessa havaittavaa massaa, paksusuolen osallistumista tai pahanlaatuisen sairauden oireita. Esittelemme harvinaisen tapauksen, jossa aikuisen suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonensisäistä suonta johtui epäilemättömästä jejunumin adenokarsinoomasta. Suosimme kirurgista lähestymistapaa konservatiivisen sijaan aikuispotilailla, joilla on intussuskeptiota, jotta vältetään sellaisten epäilemättömien pahanlaatuisten kasvainten huomaamatta jääminen, jotka eivät näy helposti kuvantamistutkimuksissa.

© 2020 The Author(s). Julkaisija: S. Karger AG, Basel

Esittely

Suolen intussuskeptio edustaa harvinaista suolen tukkeutumista, ja se määritellään suolen proksimaalisen silmukan (intussusceptum) teleskooppimaiseksi distaalisen silmukan (intussuscipiens) sisälle, mikä johtaa luumenin tukkeutumiseen . Vaikka intussuskeptiota esiintyy yleisesti lapsilla, aikuisten intussuskeptio (AI) on poikkeuksellisen harvinainen, ja sen arvioitu esiintyvyys on 2 tapausta/1 000 000 asukasta/vuosi . Lasten suolitukos on yleensä idiopaattinen (primaarinen), ja suurin osa tapauksista koskee ileumia, mutta harvoin se voi koskettaa mahalaukkua, paksusuolta ja muuta ohutsuolta. Sitä esiintyy yleisimmin 4-10 kuukauden ikäisillä poikalapsilla. Mielenkiintoista on, että tetravalenttiin rotavirusrokotteeseen liittyy rokotettujen lasten hieman korkeampi suolen sisäelinsyöpymisriski (1,5 ylimääräistä tapausta 100 000 lasta kohti). Toisaalta lintuinfluenssaan liittyy taustalla oleva patologia (sekundaarinen) 90 prosentissa tapauksista, ja se koskee yhtä lailla miehiä ja naisia . AI esiintyy ohutsuolessa 52 %:ssa tapauksista ja paksusuolessa 38 %:ssa tapauksista, ja 10 %:lla tapauksista on mukana mahalaukku ja kirurgiset stoomat . AI:n kliiniset oireet ovat vaihtelevia ja usein epäspesifisiä. Potilailla voi esiintyä hajanaista vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua, verisiä ulosteita, muutoksia suolistotottumuksissa ja/tai vatsan turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa voi ilmetä vatsan turvotusta tai hajanaista vatsaontelon arkuutta, mutta usein se ei osoita mitään poikkeavaa. Näiden kliinisten löydösten epäselvyys ja niiden samankaltaisuus monien muiden yleisempien sairauksien, kuten tulehduksellisten suolistosairauksien, vatsakalvon kiinnikkeistä johtuvan suolen tukkeutumisen ja infektioperäisen gastroenteriitin kanssa tekevät AI:n kliinisestä diagnoosista melko haastavan. AI:n diagnosointi edellyttää korkeaa epäilyindeksiä, mikä usein edellyttää kuvantamistutkimusten, kuten tietokonetomografian (CT), käyttöä. Erityisesti tietokonetomografian laajamittainen lääketieteellinen käyttö on lisännyt AI:n preoperatiivista diagnosointia. Vaikka yli 80 prosenttia lasten tapauksista voidaan pienentää hydrostaattisilla peräruiskeilla, suurin osa AI-tapauksista edellyttää kirurgista toimenpidettä . Hoitamaton suolentuppeuma voi olla hengenvaarallinen, sillä se alkaa suolen asteittaisella laajentumisella, mikä puolestaan johtaa suolen sisäisen paineen nousuun, mikä johtaa lopulta mikroverisuonten iskemiaan, kudosnekroosiin ja sitä seuraavaan suolen perforaatioon ja vatsakalvotulehdukseen . Siksi AI:n varhainen diagnosointi ja hoito ovat ratkaisevan tärkeitä näiden komplikaatioiden välttämiseksi. Tässä raportissa esittelemme tapauksen, jossa AI johtui taustalla olevasta pahanlaatuisesta jeunumin kasvaimesta, joka diagnosoitiin ja hoidettiin tehokkaasti. Keskustelemme myös joistakin AI:n hoidossa käytetyistä diagnostisista menettelyistä ja terapeuttisista toimenpiteistä.

Tapauksen esittely

69-vuotias ei-diabeetikko nainen sairasti muuttunutta psyykkistä tilaa, pahoinvointia, oksentelua ja hajanaista vatsavaivaa kolmen päivän ajan. Hän ei ilmoittanut hematocheziaa tai melenaa, mutta myönsi huonon ruokahalun ja 20 kilon painonpudotuksen viimeisten 6 kuukauden aikana. Anamneesissa todettiin eteisvärinä, nivelreuma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja kilpirauhasen liikatoiminta. Hänellä on ollut raudanpuuteanemiaa 2 vuoden ajan, ja hänen hemoglobiininsa on ollut 7,4. Esofagogastroduodenoskopiassa ja kolonoskopiassa, jotka tehtiin 2 vuotta ennen esittelyä, ei todettu verenvuotolähdettä. Potilasta hoidettiin suun kautta otettavalla rautalisällä, ja hemoglobiini parani 11,7:ään. Hänellä ei ollut aiempia vatsaleikkauksia. Hän oli polttanut 5-9 savuketta päivässä yli 20 vuoden ajan, mutta kiisti käyttäneensä alkoholia tai laittomia huumeita. Hänellä ei ollut suvussa pahanlaatuisia sairauksia. Verenpaine oli 139/70, pulssi 91/min, lämpötila 97,6 °F, happisaturaatio 100 % huoneilmassa ja paino 120 kiloa. Pään ja kaulan tutkimuksessa havaittiin lievä eksoftalmia ilman kaulan tai supraklavikulaarisen alueen lymfadenopatiaa. Keuhkojen ja sydämen tutkimukset olivat normaalit. Vatsa oli kohtalaisesti turvonnut, ja siinä oli hajanaista arkuutta, eikä raajoissa ollut turvotusta.

Sisään tullessa täydellinen verenkuva (CBC) osoitti valkosolujen määrän olevan 5100/µl, hemoglobiinin 8,4 g/dl, keskimääräisen korpuskulaarisen tilavuuden 81,9 fl ja verihiutaleiden määrän 172 000/µl. Vuotta aiemmin tehdyssä verenkuvassa hemoglobiini oli 10 g/dl. Kun hänet otettiin sairaalaan, hänen glukoosipitoisuutensa oli 41 mg/dl (todennäköisesti vähentyneen oraalisen saannin vuoksi), ja sitä hoidettiin onnistuneesti suonensisäisellä dekstroosilla. Psyykkisen tilan parantumisen ja riittävän nesteytyksen jälkeen tehtiin vatsan ja lantion tietokonetomografiakuvaus, jossa paljastui korkea-asteinen suolitukos, joka johtui ohutsuolen kanyloinnista (kuva 1). Lantion puolivälissä havaittiin siirtymäkohta, mutta massaa ei näkynyt. Laparotomia vahvisti suonensisäisen ahtauman (kuva 2), ja 10 cm keskijuolesta resekoitiin. Patologisessa tutkimuksessa todettiin 5 cm:n kokoinen, kohtalaisesti erilaistunut, invasiivinen adenokarsinooma, jossa oli paikoitellen nekroosia (kuva 3). Lymfovaskulaarisesta invaasiosta ei ollut merkkejä. Kaikki leikkausmarginaalit olivat negatiivisia, ja vain yksi kolmesta resekoidusta imusolmukkeesta oli positiivinen. Rintakehän tietokonetomografiassa ei havaittu viitteitä etäpesäkkeistä. Hänet luokiteltiin T3N1M0:ksi (vaihe III). Leikkauksesta toipumisen jälkeen hän sai 12 sykliä adjuvantti-sytostaattihoitoa 5-fluorourasiililla, leukovorinilla ja oksaliplatiinilla, jonka hän sieti hyvin. Hoidon päätyttyä tehdyssä uusintatutkimuksessa ei havaittu merkkejä uusiutumisesta. Uusittu verenkuva oli normaali ja hemoglobiini 14,1 g/dl. Hän on edelleen elossa ilman merkkejä taudista 2 vuotta ensiesittelyn jälkeen.

Keskustelu

AI on harvinainen kliininen entiteetti, johon voi liittyä vakavia komplikaatioita, jos sitä ei tunnisteta ja hoideta nopeasti. Se luokitellaan usein sijaintinsa perusteella entero-enteriseen (rajoittuu ohutsuoleen), colo-coliseen (rajoittuu paksusuoleen), ileo-coliseen (kun terminaalinen ileum prolapsoituu nousevaan paksusuoleen) ja ileo-cecaliseen (kun ileo-cecal-venttiili on intussuskeption johtava kohta) . Se voidaan myös luokitella etiologiansa perusteella hyvänlaatuiseksi, pahanlaatuiseksi ja idiopaattiseksi. Yli 90 % pediatrisista tapauksista on idiopaattisia . Ileumin loppupään imukudosten, niin sanotun Peyerin laastarin, hypertrofian uskotaan olevan lasten suolitiehyiden johtava kohta, ja sen voivat laukaista virusinfektiot . Toisaalta AI:n etiologiaan kuuluvat karsinooma, Meckelin divertikkeli, paksusuolen divertikkeli, lymfooma, lipooma, striktuurat, metastaattiset vauriot, polyypit tai tulehdukselliset vauriot. Adenokarsinooma aiheuttaa 30 % kaikista aikuisten ohutsuolen intussuskeptioista ja 66 % paksusuolen intussuskeptioista .

Lapsen intussuskeption klassista esitystapaa, johon kuuluu kolmiodraama koliikkinen vatsakipu, herukkahyytelömäinen uloste ja palpoitavissa oleva makkaranmuotoinen hellävarainen vatsamassa, tavataan aikuisilla harvoin. Suurimmalla osalla potilaista esiintyy suolitukoksen oireita ja merkkejä. Vaikka oireet ilmaantuvat tyypillisesti akuutisti, ne voivat olla subakuutteja tai kroonisia, erityisesti paksusuolen kanylointisupistuksessa.

Lapsilla vatsan ultraäänitutkimus on nopea ja herkkä kanylointisupistuksen seulontatesti, ja se voi paljastaa ”donitsin merkin” ja ”pseudomunuaisen ulkonäön” . Aikuisilla tietokonetomografian todettiin olevan tarkempi . Eräässä tutkimuksessa CT-kuvauksen diagnostisen tarkkuuden raportoitiin olevan lähes 100 % . TT-kuvaukseen kuuluu yleensä ”maalitaulu”, ”napakymppi” tai makkaranmuotoinen kaksoisrengasleesio. Vaihtoehtoisesti ultraäänitutkimuksen todettiin olevan vähemmän luotettava aikuisilla, mikä johtuu suolen turvotuksesta, ilma-nestepitoisuuksista ja suuremmasta ulostekuormituksesta .

Suoliperäisen suolen solunsalpaajahalvauksen hoitomuodot vaihtelevat. Koska ileo-colic on yleisin lapsilla esiintyvä tyyppi, pienentäminen onnistuu usein pneumaattisen tai hydrostaattisen turvotuksen avulla. Lisäksi entero-enteriset intussuskeptiot vähenevät yleensä spontaanisti. Vaihtoehtoisesti AI on perinteisesti hoidettu kirurgisesti. Satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa verrataan AI:n operatiivista ja ei-operatiivista hoitoa, ei ole. Tuoreen tutkimuksen mukaan jopa 82 prosenttia radiologisista intussuskeptioista voidaan kuitenkin hoitaa onnistuneesti ja turvallisesti ei-operatiivisesti. Tätä lähestymistapaa olisi kuitenkin käytettävä hyvin varovaisesti, jotta vältettäisiin mahdollisten vakavien perussairauksien, kuten pahanlaatuisuuden, huomaamatta jättäminen. Operatiivinen lähestymistapa on välttämätön potilailla, joilla on suolitukos, potilailla, joilla on kuvantamistutkimuksissa havaittu massa, potilailla, joilla on pahanlaatuiseen sairauteen viittaavia oireita (kuten laihtuminen, anoreksia, yöhikoilu jne.), ja potilailla, joilla on paksusuolen ja paksusuolen sekä paksusuolen ja paksusuolen välinen suolen ja paksusuolen välinen suolen sisäinen solukkopoimu (koska niillä on suurempi yhteys pahanlaatuiseen sairauteen). Aikuiset, joilla on alle 3,5 cm:n pituinen suolen ja peräsuolen suonensisäinen intussuskeptio ja joilla ei ole mitään edellä mainituista piirteistä, ovat usein itsestään paranevia, ja niitä voidaan harkita hoidettavaksi ilman leikkaushoitoa . Potilaamme hoidettiin kirurgisesti, koska hänellä oli ohutsuolen tukos ja huomattava laihtuminen (14 % ruumiinpainosta); molemmat viittaavat taustalla olevaan pahanlaatuiseen sairauteen. Kirurgista toimenpidettä tehtäessä suolen sisäinen kanyyli olisi pienennettävä kirurgisesti lapsilla ja resekoitava aikuisilla. Jos taustalla epäillään pahanlaatuisuutta, on pyrittävä onkologiseen en bloc -resektioon kyseessä olevasta suolesta ja siihen liittyvästä suoliliepeestä. Kun kyseessä on paksusuolen ja koliinin suolen sisäinen kanyyli, preoperatiivinen kolonoskopia voi olla hyödyllinen taustalla olevan patologian tunnistamisessa ja auttaa asianmukaisen leikkauksen suunnittelussa. Paksusuolen biopsia on kuitenkin tehtävä varoen, koska kudosiskemiasta johtuva perforaatioriski on suurentunut. AI:n ennuste riippuu suurelta osin taustalla olevasta patologiasta. Jos todetaan maligniteetti, asianmukainen antineoplastinen hoito on aloitettava leikkauksen jälkeen, jos se on kliinisesti aiheellista.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että AI voi olla vakavien sairauksien, kuten maligniteetin, ilmentymä. Vaikka konservatiivista hoitoa ehdotettiin matalan riskin potilailla, suosimme kirurgista lähestymistapaa, jotta vältetään mahdollisesti parannettavissa olevan pahanlaatuisen kasvaimen puuttuminen, kuten potilaallamme. Onkologista leikkausta ja sitä seuraavaa antineoplastista hoitoa olisi käytettävä näille potilaille kliinisten tulosten optimoimiseksi.

Eettinen lausunto

Potilas antoi kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen julkaisemista varten. Hänelle toimitettiin kopio käsikirjoituksesta.

Paljastusselvitys

Kaikki kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole tähän tutkimukseen liittyviä eturistiriitoja.

Rahoituslähteet

Tekijät eivät saaneet rahoitusta.

Tekijöiden panos

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, hankki suostumuksen potilaalta, hoiti potilasta, keräsi potilastiedot, tarkisti kirjallisuuden, kirjoitti käsikirjoituksen alkuperäisen luonnoksen ja tarkisti myöhemmät versiot. Haidy Elazzamy, MD,tarkisti resekoidun näytteen patologian, valmisteli patologian luvun käsikirjoitusta varten ja tarkisti ja muokkasi käsikirjoitusta. Zyad Kafri, MD, MS, tarkisti, muokkasi ja valvoi käsikirjoituksen rakentamista lopulliseen versioonsa.

Tekijän yhteystiedot

Artikkeli / julkaisutiedot

Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen -lisenssillä (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.