Decongestant Use in Hypertension
US Pharm. 2006;7:80-88.
Kun verenpainetaudin esiintyvyys kasvaa yhdessä lihavuusepidemian kanssa, farmaseuttien on valmistauduttava neuvomaan verenpainepotilaitaan, jotka etsivät helpotusta vilustumisoireisiin. Flunssan ensilinjan hoitoon kuuluu lepo, riittävä nesteen saanti, kostuttaminen yskimistä varten ja muiden välttäminen virusten leviämisen minimoimiseksi.1 Kipulääkkeiden lisäksi dekongestantit ovat kuitenkin yleensä ensisijaisia farmakologisia lääkkeitä flunssaan liittyvien tukkoisten oireiden hoitoon. Dekongestantit ovat sympatomimeettisiä aineita, jotka vaikuttavat ensisijaisesti alfa-adrenergisiin reseptoreihin ja jonkin verran myös beeta-adrenergisiin reseptoreihin.2 Alfa-agonistinen vaikutus aiheuttaa nenän limakalvon pinnallisten verisuonten vasokonstriktiota, mikä vähentää turvotusta, nenän tukkoisuutta ja kudoshyperemiaa ja lisää nenän läpäisevyyttä.2 Dekongestantit eivät aiheuta ainoastaan nenän verisuonten supistumista, vaan niiden systeemiseen vaikutukseen liittyy unettomuutta, hermostuneisuutta, vapinaa, virtsanpidätyskyvyttömyyttä, ruokahaluttomuutta ja kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, kuten verenpaineen nousua, takykardiaa ja sydämentykytystä.1,2 Tämän vuoksi FDA vaatii, että sekä suun kautta otettaviin että paikallisesti käytettäviin dekongestantteihin on liitettävä seuraava varoitus: ”Älä käytä tätä tuotetta, jos sinulla on sydänsairaus, korkea verenpaine, kilpirauhassairaus, diabetes tai eturauhasen laajentumisesta johtuvia virtsaamisvaikeuksia, ellei lääkäri ole määrännyt. ”3
Tässä artikkelissa keskitytään hoitostandardeihin ja nenän tukkoisuuden hoitoon käytettäviin lääkkeisiin, mukaan lukien suun kautta otettaviin ja paikallisesti käytettäviin nenän limakalvojen dekongestantteihin sekä dekongestanttien vaihtoehtoihin. Taulukossa 1 luetellaan tässä katsauksessa käsiteltyjen aineiden absoluuttisia ja suhteellisia vasta-aiheita ja varotoimia koskevat konservatiiviset, yhdistetyt tiedot. Taulukossa 2 esitetään rajoitetut, yhdistetyt, kardiovaskulaaristen (CV) haittatapahtumien (AE) esiintymistiheydet.
DEKONGESTANTIT
Oraaliset dekongestantit
Pseudoefedriini: Suun kautta otettavien dekongestanttien käyttöä verenpainetta alentaville potilailta käsitteleviä arviointikokeita on tehty melko vähän. Salerno ym.4 tekivät hiljattain meta-analyysin (MA) joistakin asiaankuuluvista saatavilla olevista pseudoefedriinitutkimuksista yrittäessään antaa vakuuttavampaa tietoa näiden valmisteiden turvallisuudesta hypertensiopotilailla. Tähän analyysiin sisältyi 24 tutkimusta, joissa oli 1285 potilasta ja yhteensä 45 hoitohaaraa. Kolmekymmentäyksi hoitohaaraa käytti välittömästi vapautuvia (IR) valmisteita ja 14 hoitohaaraa käytti pitkävaikutteisesti vapautuvia (SR) valmisteita. Seitsemässä 45:stä tutkimushaarasta tutkittiin potilaita, joilla oli hoidettu, vakaa verenpainetauti, ja viidessä tutkimushaarassa tutkittiin pseudoefedriinin vaikutuksia normaaliin verenpaineen nousuun liikunnan aikana.4
Kaiken kaikkiaan systolinen verenpaine (SBP) nousi tilastollisesti merkitsevästi 1 mmHg, mutta diastolinen verenpaine (DBP) ei eronnut. Syke (HR) nousi noin 3 lyöntiä minuutissa (bpm). Myös pidempään tutkimusaikaan liittyi vähäisempi vaikutus SBP:hen. DBP:n tai HR:n osalta tällaista yhteyttä ei kuitenkaan ollut.4
31 IR-hoitohaarassa SBP nousi tilastollisesti merkitsevästi 1,5 mmHg, mutta DBP ei noussut. HR nousi 2 bpm. SBP:n, DBP:n ja HR:n osalta oli annos-vastesuhde.4 14 SR-hoitohaarassa oli tilastollisesti merkitsevä 4-5 bpm:n nousu HR:ssä, mutta ei havaittua systolisen tai DBP:n eroa.
Kun analysoitiin vain kontrolloitujen verenpainetautipotilaiden (verenpaine <140/90 mmHg) tietoja, SBP:ssä havaittiin tilastollisesti merkitsevä 1 mmHg:n nousu, mutta DBP:n tai HR:n osalta ei havaittu eroa. Yhdessäkään niistä viidestä tutkimuksesta, joihin sisältyi rasituskokeita, ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja SBP:ssä, DBP:ssä tai sydämen sykkeessä.4
Vaikka kirjoittajat raportoivat, että kliinisesti merkittäviä haittavaikutuksia ei esiintynyt, oli kaksi potilasta, joiden keskimääräinen valtimopaine (MAP) nousi 20 mmHg:lla, ja raportoitiin 30:stä verenpainekontrollin menettämisestä johtuvasta tapauksesta. MAP lasketaan kertomalla DBP 2:lla + SBP ja jakamalla tämä arvo sitten 3:lla. DBP lasketaan kaksinkertaisena SBP:hen verrattuna, koska diastole muodostaa kaksi kolmasosaa sydämen syklistä. Valitettavasti MAP:n ja verenpaineen lähtötasoa ei ilmoitettu.4
Tekijät päättelivät: ”Pseudoefedriini nostaa SBP:tä ja sydämen sykettä vaatimattomasti, ja suurimmat vaikutukset havaittiin IR-valmisteilla, suuremmilla annoksilla ja lyhytaikaisemmalla lääkkeenannolla. Potilailla, joilla on vakaa, hallinnassa oleva verenpainetauti, ei näytä olevan muita ryhmiä suurempaa riskiä verenpaineen nousulle, kun heille annetaan pseudoefedriiniä yhdessä verenpainelääkityksen kanssa. ”4 Kirjoittajat havaitsivat kuitenkin, että 3 prosentilla potilaista verenpaineen nousu oli yli 140/90 mmHg, joten ”riski-hyötysuhde on arvioitava huolellisesti, ennen kuin sympatomimeettisiä lääkkeitä käytetään riskihenkilöillä”.”4
Tämän MA:n rajoituksiin kuuluivat suhteellisen pieni arvioitavissa oleva otoskoko (n=1 260), epäjohdonmukaiset lähtötilanteen BP-tiedot, iäkkäiden potilaiden vähäinen määrä ja riittämättömät tiedot sekoittavista lääkkeistä ja/tai olosuhteista. Lisäksi kirjoittajat huomauttivat, että heidän tuloksensa saattoivat ”yliarvioida pseudoefedriinin vaikutuksen”, koska tämän pääkirjoituksen laadukkaammissa tutkimuksissa ”vaikutukset elintoimintoihin olivat vähäisempiä”.4 Lisäksi yhdessäkään tähän pääkirjoitukseen sisältyvässä tutkimuksessa ei ollut potilaita, joilla oli hallitsematon verenpainetauti.4-6
Fenylefriini (AH-Chew D, Sudafed PE)
Turvallisuustiedot puuttuvat, mikä rajoittaa kykyä antaa suositus tämän aineen käytön puolesta tai sitä vastaan kontrolloiduilla hypertensiopotilailla.
Topikaaliset dekongestantit, jotka vaativat FDA:n varoituksen
FDA:n mukaan paikallisesti käytettäviin dekongestantteihin on sisällytettävä sama varoitus kuin suun kautta otettaviin dekongestantteihin1,7,8 . FDA:n saamissa tiedonannoissa on väitetty, että paikallisesti käytettävien dekongestanttien systeeminen jakautuminen on niin vähäistä, ettei niillä ole vaikutusta verenpaineeseen ja sydämen sykkeeseen.8. FDA kuitenkin tutki kirjeenvaihtajien toimittamat tutkimukset eikä löytänyt tukea väitteelle, jonka mukaan paikallisesti käytettävät tuotteet olisivat turvallisia potilaille, joilla on korkea verenpaine tai sydänsairaus. ”8 FDA totesi myös, että ”sydän- ja verisuonitauteihin liittyvät haittavaikutukset ovat yleisimpiä paikallisesti käytettävien nenän dekongestanttien aiheuttamia haittavaikutuksia, ja ne ylittävät vain rebound-verenvuototaipumuksen”, jota esiintyy yleensä silloin, kun lääkettä käytetään johdonmukaisesti pidempään kuin 3 – 5 päivän ajan.8 FDA totesi, että ”kaikki suihkeet ja tipat aiheuttivat bradykardiaa, takykardiaa, hypertensiota ja hypotensiota”.8 Tämä näyttäisi olevan suurempi ongelma oksimetatsoliinin kuin fenyyliefriinin kohdalla.8 Fenyyliefriinin vaikutusaika on kuitenkin paljon lyhyempi, kun sitä annostellaan 4 tunnin välein verrattuna oksimetatsoliinin suositeltuun annosteluun kahdesti päivässä.3,7
Vaikutuksista sydän- ja verenkiertoelimistöön on neljä tapauskertomusta, jotka on syytä mainita erikseen. Ensimmäinen koski 73-vuotiasta miestä, jolla oli aiemmassa sairaushistoriassa (PMH) pikkuaivojen rappeuma ja perifeerinen neuropatia ja joka koki bradykardiaa, hypotensiota ja pyörtymistä oksimetatsoliinin nenäsumutteen käytön jälkeen. Tämä johtui baroreseptorirefleksin heikkenemisestä.9 Toinen tapaus oli 35-vuotiaalla miehellä, joka sai iskeemisen aivohalvauksen käytettyään oksimetatsoliinin nenäsumutetta joka kolmas päivä 20 vuoden ajan.10 Kolmas tapaus oli 31-vuotiaalla naisella, jolla oli PMH, johon sisältyi hiatal hernia, tupakointi ja marihuanan etäkäyttö, ja joka sai ukkosmaisen päänsäryn 20 minuuttia oksimetatsoliinin käytön jälkeen. Tämä potilas oli käyttänyt 2-3 suihketta kahdesti päivässä johdonmukaisesti. (Ukkospäänsärky alkaa äkillisesti ja voimakkaasti, ja se esiintyy usein ennen vakavaa kallonsisäistä verisuonitapahtumaa). Päänsärky hävisi oksimetatsoliinin käytön lopettamisen jälkeen.11 Viimeinen mainitsemisen arvoinen tapaus koski 44-vuotiasta miestä, joka sai talamuksen verenvuodon, johon liittyi tilapäinen vasemmanpuoleinen hemipareesi, vuorokausi nafatsoliinin käytön jälkeen. Hänen verenpaineensa oli 190/120 mmHg, kun hänet esiteltiin. Hän pääsi kotiin 8. päivänä ilman, että hän tarvitsi verenpainelääkitystä. Kaikki motoriset puutteet korjaantuivat.12
Topikaaliset dekongestantit, jotka eivät edellytä FDA:n varoitusta
Levmetamfetamiini (Vicks Inhaler) ja propyyliheksedriini (Benzedrex) ovat kaksi ilman reseptiä myytävää nenän dekongestanttia, joita FDA ei ole velvoittanut varoittamaan. Niiden rooli on kuitenkin rajallinen, koska niistä ei ole vertailukelpoisia tehotietoja muihin sympatomimeettisiin dekongestantteihin verrattuna, niiden vaikutusaika on rajallinen ja niiden väärinkäyttöpotentiaali on rajallinen, mukaan lukien raportit lääkkeiden irrottamisesta inhalaattorista suonensisäistä ja/tai suun kautta tapahtuvaa väärinkäyttöä varten.1 Vaikka levmetamfetamiini on yleisesti ottaen turvallista ja tehokasta ilman reseptiä myytävää lääkettä, propyyliheksedriini näyttäisi aiheuttavan päänsärkyjä, verenpaineesta johtuvia painehäiriöitä, hermostuneisuutta ja takykardiaa.1
Erilaiset paikallisesti käytettävät hieronnat ja höyrystimet, jotka sisältävät mentolia, kamferia ja/tai eukalyptusöljyä, näyttävät olevan jonkin verran tehokkaita parantamaan flunssaan liittyviä tukkoisuusoireita.13 Paikallisesti käytettäviä hierontoja voidaan levittää rintakehään ja/tai kurkkuun, ja höyrystimiä voidaan lisätä lämpimiin tai kuumiin höyrystimiin. Kuten paikallisesti käytettävän levmetamfetamiinin ja propyyliheksedriinin kohdalla, tietoja vertailukelpoisesta tehosta suhteessa perinteisempiin paikallisesti käytettäviin ja suun kautta otettaviin nenän dekongestantteihin ei ole. Jos potilaat eivät ole yliherkkiä näiden aineiden aineosille, niistä voi kuitenkin olla hyötyä nenän tukkoisuuden lievittämisessä, ja niitä on turvallista käyttää hypertensiivisillä potilailla13,14.
Mentolia sisältävät kurkkupastillit eivät näytä objektiivisesti arvioituna olevan tehokkaampia kuin lumelääkepastillit; on kuitenkin olemassa tietoja, jotka tukevat subjektiivista tehoa potilailla, joilla on flunssan aiheuttamia tukkoisuusoireita.14-16
ALTERNATIIVISET VAIHTOEHTOEHTOISET HAITTAVAIKUTUKSET
Oraaliset antihistamiinit
Antihistamiinit ovat yleisesti käytettyjä vaihtoehtoja dekongestanteille. Vaikka näillä aineilla on vähäinen vaikutus tukkoisuuteen, niillä on yleensä kohtalainen vaikutus vuotavaan nenään ja huomattava vaikutus aivasteluun ja vetisiin silmiin, joita esiintyy myös flunssan yhteydessä.17,18 Suurin osa näitä hyötyjä tukevista tiedoista on saatu tutkimuksista, joissa käytettiin ensimmäisen sukupolven antihistamiineja (FGA).
Eivät FGA:t eivätkä toisen sukupolven antihistamiinit (SGA:t) vaikuta verenpaineeseen haitallisesti. Siksi näitä aineita voidaan käyttää nuhan vähentämiseen hypertensiivisillä potilailla, joilla ei ole liitännäissairauksia. Kaikilla antihistamiineilla ei kuitenkaan ole haitallisia sydänvaikutuksia, ja käytännössä hoidamme harvoin potilaita, joilla on pelkästään verenpainetauti. Siksi seuraavassa on tietoja muista kuin verenpaineeseen liittyvistä sydän- ja verenkiertoelimistön haittavaikutuksista.
Ensimmäisen polven antihistamiinit
Kardiotoksisuus on todennäköisempää FGA-lääkkeillä kuin SGA-lääkkeillä.17,19 Kinidiinin kaltaiset paikallispuudutus- ja antikolinergiset ominaisuudet näyttävät olevan vastuussa havaituista haitallisista sydänvaikutuksista, mukaan lukien takykardia, EKG-muutokset, hypotensio ja rytmihäiriöt. ”Vaikka näiden lääkkeiden aiheuttaman kardiotoksisuuden suhteellinen riski on todellinen (lääkkeitä käyttävillä potilailla on suurentunut riski), absoluuttinen riski on pieni (sitä esiintyy vain pienellä osalla ihmisistä, vaikka lääkettä käyttäisi suuri määrä ihmisiä). On kuitenkin osoitettu, että ilman reseptiä myytäviin FGA-lääkkeisiin liittyy enemmän kammioperäisiä rytmihäiriöitä kuin SGA-valmisteeseen terfenadiiniin, joka on vedetty pois Yhdysvaltain markkinoilta sen hengenvaarallisten QT-väliä pidentävien vaikutusten vuoksi.17 Lisäksi kardiotoksisuus on todennäköisempää suuremmilla annoksilla. Vaikka kardiovaskulaariset vaikutukset ovat harvinaisia, FGA-lääkkeitä on käytettävä varovaisesti potilailla, joilla on sydänsairaus.2
Toisen polven antihistamiinit
Tämänhetkisten tietojen perusteella SGA-lääkkeisiin näyttäisi liittyvän FGA-lääkkeitä pienempi riski lääkeaineinteraktioille ja kardiologisille haittavaikutuksille.20 Kardiovaskulaariset vaikutukset vaihtelevat kuitenkin SGA-lääkkeiden välillä. On tärkeää ottaa huomioon ainekohtaiset tiedot ja raportit.
– Loratadiini
Es on raportoitu yhdestä tapauksesta, jossa esiintyi torsades de pointes -oireyhtymää ja QT-intervallin pidentymistä, kun loratadiini yhdistettiin amiodaronin kanssa.21 Tämä tapahtui 73-vuotiaalla naisella, jolla oli aiemmin ollut verenpainetauti, hyperlipidemiaa, paroksismaalista eteisvärinää ja vasemman kammion hypertrofiaa, johon liittyi diastolinen toimintahäiriö, ja joka oli joutunut sairaalaan pyörtyilevän päänsäryn vuoksi. Hän käytti kroonista amiodaronia 200 mg päivässä eteisvärinän hoitoon. Muihin lääkkeisiin kuuluivat silatsapriili, pravastatiini ja varfariini. Hänelle oli annettu 10 mg loratadiinia päivittäin ”muutamaa päivää ennen sairaalahoitoon tuloa … epäillyn allergisen reaktion vuoksi”.21 Tämän raportin kirjoittajat ehdottivat, että ”ennen loratadiinin määräämistä samanaikaisesti sellaisen lääkkeen kanssa, joka saattaa pidentää QT-väliä, olisi tehtävä EKG ja toistettava se useita tunteja ensimmäisen annoksen nauttimisen jälkeen.”Jos ”QT-välin pidentymistä tai hajontaa havaitaan, loratadiinin käyttö on lopetettava ja rytmin seuranta aloitettava. ”21
On olemassa jonkin verran näyttöä tilastollisesti merkitsevästä QT-välin pidentymisestä, kun loratadiinia 20 mg vuorokaudessa ja nefatsodonia käytetään samanaikaisesti. Tämä interaktiivinen AE näyttää korreloivan loratadiinin suurentuneiden pitoisuuksien kanssa.20 Ruotsin Uppsalassa sijaitsevan Maailman terveysjärjestön kansainvälisen lääkevalvonnan yhteistyökeskuksen mukaan loratadiiniin liittyvistä kammioperäisistä rytmihäiriöistä on raportoitu 57 kertaa. Näistä raporteista 27:ssä ei mainittu muita sekoittavia tai vuorovaikutuksessa olevia lääkkeitä, ja näistä potilaista viisi kuoli.22
– Desloratadiini (Clarinex)
Desloratadiini on loratadiinin aktiivinen metaboliitti. Vaikka spontaaneista haittavaikutuksista, kuten takykardiasta ja sydämentykytyksestä, on raportoitu valmisteen pakkausselosteessa mainituin tavoin, tämä aine ei näytä aiheuttavan QT-välin pidentymistä.23 Jopa silloin, kun ”annettiin yksinään suurempana annoksena tai yhdessä ketokonatsolin tai erytromysiinin kanssa, QT-välin pidentymistä ei havaittu. ”20
– Feksofenadiini (Allegra)
Feksofenadiini on terfenadiinin ei-kardiotoksinen vesiliukoinen metaboliitti. ”Kardiologisen turvallisuuden osalta fexofenadiini on osoittanut kliinisissä tutkimuksissa erinomaista CV-profiilia. ”24 ”714 kausiluonteista allergista nuhaa sairastavalla potilaalla, jotka saivat fexofenadiinia … annoksina 60-240 mg kahdesti vuorokaudessa kahden viikon ajan, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää keskimääräisen QT-intervallin pidentymistä lumelääkkeeseen verrattuna. ”25 Erillinen 432:lla potilaalla, jotka saivat 180 mg:n annostusta 14 vuorokauden ajan kolmesta kuukaudesta kolmeen kuukauteen, suoritettu tutkimus tukee näitä tietoja.25
On raportoitu yksi tapaus 67-vuotiaasta miehestä, jolla oli verenpainetauti ja lievä LVH, ja jolla ilmeni QT-intervallin pidentyminen sen jälkeen, kun hän oli ottanut 180 mg:aa päivittäin kahden kuukauden ajan.25 Vaikka fexofenadiinin käytön ja QT-intervallin pidentymisen välillä oli ajallinen yhteys, rytmihäiriöön saattoi vaikuttaa useita sekoittavia tekijöitä. Tämän potilaan iän, verenpainetautihistorian ja verenpainelääkityksen äskettäisen lopettamisen odotettaisiin lisäävän hänen riskiään QT-välin pidentymiselle ja kammioperäisille rytmihäiriöille. Lisäksi jatkuvaa EKG-seurantaa ei suoritettu. Kun otetaan huomioon kaikki nämä rajoitukset, kirjoittajat totesivat, että olisi ”epäoikeudenmukaista tehdä johtopäätöksiä yhden tapausselostuksen perusteella. ”25
– Setiritsiini (Zyrtec)
Setiritsiini on rauhoittavan antihistamiinin hydroksitsiinin aktiivinen metaboliitti. Suositelluilla annoksilla setiritsiini ei ole aiheuttanut QT-intervallin pidentymistä.19,26 Tämänhetkiset tiedot, mukaan lukien yhdistetyt raportit, osoittavat, että CV-haittatapahtumia, kuten sydämen vajaatoimintaa, verenpainetautia, sydämentykytystä ja takykardiaa, odotetaan esiintyvän alle 2 prosentilla potilaista.26
Topikaaliset antihistamiinit
Azelastiini (Astelin/Optivar)
Asteliini on intranasaalinen ajankohtainen formulaatio ja Optivar on atselastiinin silmänsisäinen ajankohtainen formulaatio. Tämä aine ei näytä aiheuttavan CV-haittatapahtumariskin lisääntymistä lumelääkkeeseen verrattuna.1,14
Muut vaihtoehdot
Suolasumu ja kostutus
Isotoninen suolaliuossumu on erittäin turvallinen ja rauhoittava kuivalle ja ärtyneelle nenälle. Kostutus voi myös helpottaa tukkoisuutta ja helpottaa limakalvojen puhdistumista ja ulostamista.1 Haihdutus- tai höyrykostuttimet näyttävät olevan suositeltavampia kuin viileän sumun kostuttimet, koska jälkimmäiset saattavat todennäköisemmin levittää allergeenien saastuttamia aerosoleja. 27 Kaikki ilmankostuttimet on kuitenkin puhdistettava säännöllisesti valmistajan suositusten mukaisesti, jotta minimoidaan riski altistua epäpuhtauksille, esim, bakteereille, alkueläimille tai sienille.27-29
Ulkoiset nenänlaajentimet
Breathe Right Nasal Strips ovat ulkoisia nenänlaajentimia, joita käytetään nenäsillan päällä. Koska nenän venttiilin poikkipinta-ala määrittää nenän hengitystievastuksen, nämä liuskat avaavat nenän hengitystiet soveltamalla noin 25 gramman vetovoimaa ulospäin kahden yhdensuuntaisen muovijousen kautta. Pieni satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti, että ulkoiset laajentimet suurentavat merkittävästi nenän venttiilin pinta-alaa ja vähentävät tukkoisuutta normaaleilla koehenkilöillä.30 Kuten on odotettavissa, oireet uusiutuvat poistamisen jälkeen. Tämän vaihtoehdon ilmeisenä suurena etuna on se, että CV:n haittavaikutusten riski ei ole lisääntynyt.
Johtopäätös
Vaikka apteekkarit vastaavat usein kysymyksiin, jotka koskevat flunssan oireita lievittäviä valmisteita, sopivien valmisteiden valitseminen verenpainetautia sairastavalle potilaalle on haasteellista. Valitettavasti ei ole olemassa yhtä tuotetta, jota voidaan suositella helpottamaan turvallisesti ja tehokkaasti nenän tukkoisuutta kaikilla potilailla, joilla on korkea verenpaine. Lisäksi tällaisilla potilailla on yleensä liitännäissairauksia, jotka on myös otettava huomioon hoitoa valittaessa. Tässä katsauksessa esitetyt tiedot auttavat farmaseutteja tekemään turvallisia ja tehokkaita hoitosuosituksia verenpainetautipotilaiden nenän tukkoisuuden hoitoon.
1. Micromedexin verkkosivusto. Saatavilla osoitteessa: www.thomsonhc.com/home/dispatch (viitattu 13.11.2005).
2. Kliininen farmakologia. Saatavilla osoitteessa: cpip.gsm.com tai cp.gsm.com/ (viitattu 13. marraskuuta 2005).
3. Code of Federal Regulations. Ihmisille tarkoitetut lääkkeet. Title 21, Volume 5, Chapter 1, subchapter D, revised as April 1, 2005. Saatavilla osoitteessa: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (haettu 6. tammikuuta 2006).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Suun kautta otetun pseudoefedriinin vaikutus verenpaineeseen ja sykkeeseen: meta-analyysi. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, ym. kontrolloitu kliininen tutkimus pseudoefedriinin kerta-annosten kardiovaskulaarisista vaikutuksista hypertensiivisillä potilailla. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. Does pseudoephedrine increase blood pressure in patients with controlled hypertension? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Flunssa-, yskä-, allergia-, keuhkoputkia laajentavat ja antiastmaattiset lääkevalmisteet, jotka on tarkoitettu ihmisille ilman reseptiä. Federal Register osa 341:235-52. Saatavilla osoitteessa: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (haettu 24. tammikuuta 2006)
8. Pray SW. Nenän dekongestanttien verenpainevaikutukset. U.S. Pharm. Saatavilla osoitteessa: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (viitattu 6. tammikuuta 2006).
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Afrin (oksimetatsoliini) nenäsumutteeseen liittyvä bradykardia, hypotensio ja lähes pyörtyminen. N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Aivoinfarkti nenän dekongestanttien liiallisen käytön jälkeen. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Oksimetatsoliinin nenäsumutteen käyttöön liittyvä ukkospäänsärky ja palautuva segmentaalinen aivojen verisuonten supistuminen. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Hemorraginen aivohalvaus nafatsoliinialtistuksen jälkeen. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. Akuutti aromaattisten aineiden inhalaatio muuttaa hengitysteitä. Vaikutukset flunssaan. Respiration. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Saatavilla osoitteessa www.factsandcomparisons.com (haettu 15. marraskuuta 2005).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. (-)-mentolin oraalisen annostelun vaikutukset nenän ilmavirtausvastukseen ja nenän ilmavirtauksen tuntemukseen henkilöillä, jotka kärsivät flunssaan liittyvästä nenän tukkoisuudesta. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Jawad MS. Mentolin vaikutukset reaktioaikaan ja nenän ilmavirtauksen tuntemukseen tavallisesta flunssasta kärsivillä koehenkilöillä. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. Antihistamiinihäiriöitä käsittelevä pyöreän pöydän keskustelu. First do no harm: antihistamiinihäiriön hallinta allergista nuhaa sairastavilla potilailla. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Terveydenhuollon ohje: nuha. Institute for Clinical Systems Improvement. Toukokuu 2003. Saatavilla osoitteessa www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (sivut 10 ja 25 käyty 9.1.2006)
19. Chandler, C. Toisen sukupolven antihistamiinien lääkeryhmäkatsaus: loppuraportti. Marraskuu 2004. Saatavilla osoitteessa www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (haettu 6. tammikuuta 2006).
20. Paakkari, I. Uusien antihistamiinien ja sisapridin kardiotoksisuus. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, ym. loratadiinin ja amiodaronin yhdistelmän aiheuttama Torsades de pointes ja QT-ajan pidentyminen. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. Päihteettömien antihistamiinien vaarat. Lancet. 1997;349:1268.
23. Clarinexin pakkausseloste. Saatavilla osoitteessa www.spfiles.com/piclarinex.pdf (haettu 12.11.2005).
24. Allegran pakkausseloste. Saatavilla osoitteessa products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (viitattu 12.11.2005).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Fexofenadine-induced QT prolongation: Myytti vai tosiasia? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Zyrtecin lääkemääräystiedot. Saatavilla osoitteessa www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (haettu 12.11.2005).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. Sisäympäristön suhteellisen kosteuden epäsuorat terveysvaikutukset. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Humidifier-associated extrinsic allergic alveolitis. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Spiegelman DL, et al. Predictors of airborne endotoxin in the home. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. Nenän venttiilin avaaminen ulkoisilla laajentimilla vähentää kongestiivisia oireita normaaleilla koehenkilöillä. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialties). Saatavilla osoitteessa www.lexi.com (haettu 15. marraskuuta 2005.
Kommentoidaksesi tätä artikkelia, ota yhteyttä [email protected].
.