Echogeenisuus
Endometriumin echogeenisuus: progesteronin vaikutuksen biomarkkeri
Echogeenisuus kuvastaa kudosten erilaisia vuorovaikutuksia ultraäänen kanssa. Kudosten kaikuisuus vaihtelee lähes sonotransparentista, jota esiintyy tietyissä kehon osissa, erityisesti vedessä, korkeimpaan kaikuisuuteen, jonka tuottaa ilma (jota esiintyy suolistossa). Harmaa-asteikollisessa kuvantamisessa matala echogeenisuus, kuten veden echogeenisuus, esitetään yleensä mustana, kun taas korkea echogeenisuus esitetään valkoisena. Tyypillisesti kiinteät kudokset, joiden echogeeniset ominaisuudet ovat keskitasoa, kuvataan harmaasävyisinä, ja lopullinen luokka riippuu vesi- ja/tai ilmapitoisuudesta ja tällaisten välivaiheiden määrästä. Kohdussa myometriumin echogeenisuus pysyy vakiona koko kuukautiskierron ajan ja erilaisten hormonihoitojen jälkeen. Sitä vastoin kohdun limakalvon echogeenisuus vaihtelee kuukautiskierron follikulaari- ja luteaalivaiheiden välillä ja vasteena eksogeenisille hormoneille.
Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 80 hedelmättömyyspotilasta, Forrest ja kollegat105 osoittivat, että kohdun limakalvon echogeenisuus kasvaa ovulaation jälkeen progesteronin vaikutuksesta. Nämä kirjoittajat tunnistivat ensimmäisinä follikulaarivaiheen endometriumin hypoekoottiset ominaisuudet (kuva 35.4). Endometriumille on ominaista hypoekaikuinen toiminnallinen kerros, jota reunustavat hyperechoiset tyvikerrokset ja jonka keskellä on virtuaalisen endometriumin ontelon interfaasin tuottama hyperechoinen viiva. Yhdessä kohdun limakalvon hypoekaikuinen funktionaalinen kerros ja sen ulkorajat tuottavat tyypillisen kolmen viivan kuvion.
Muutoksia endometriumin kaikuisuudessa nähdään pian ovulaation jälkeen. Endometrium saa asteittain luteaalivaiheelle ominaiset hyperechoiset piirteensä, jotka alkavat endometrium basalis -kerroksesta ja laajenevat ylöspäin. Forrest ja kollegat105 havaitsivat 78 prosentilla luteaalivaiheen aikana skannatuista naisista kohdun limakalvon olevan hyperechoinen. Samoin Templetonin ryhmä havaitsi samanlaisen muutoksen follikulaarivaiheen hypoechogeenisesta endometriumista pääasiassa hyperechogeeniseen kuvioon stimuloitujen syklien luteaalivaiheessa.68 Sonografiset muutokset follikulaarivaiheesta luteaalivaiheelle tyypillisiin muutoksiin alkavat näkyä 48 tunnin kuluessa ovulaatiosta. Endometriumin toiminnallisen kerroksen hyperechomainen muutos kestää 4-7 päivää.
Grunfeld ja kollegat tutkivat endometriumin echogeenisuuden muutoksia, jotka tapahtuivat 18 naisella, jotka saivat peräkkäistä E2- (0,2-4 mg/vrk, transdermaalisesti) ja progesteronihoitoa (50 mg/vrk IM) valmistautuessaan luovuttajamunien IVF:ään.106 Emättimen ultraäänitutkimukset suoritettiin alkaen ennen progesteronin antamisen aloittamista ja sen jälkeen kolmen päivän välein aina kahdeksanteen progesteronipäivään asti, jolloin tehtiin endometriumin biopsia. Endometriumin echogeenisuus pisteytettiin kuvioon I, jossa näkyi kolmiviivainen kuvio ennen progesteronihoidon aloittamista, kuvioon III, jossa näkyi fucntionalis-kerroksen täysi hyperechoinen muutos lamina basaliksesta aina kohdun limakalvon luumeniin asti (kuva 35.5). Nämä kirjoittajat päättelivät, että endometriumin paksuus oli huono erottaja pitkälle edenneiden ja viivästyneiden strooman muutosten välillä endometriumin koepaloissa. Sitä vastoin ultraäänitutkimuksessa havaittujen hyperechogeenisten muutosten (täydellisten tai osittaisten) aste korreloi endometriumin stroomassa olevien luteaalisten muutosten (tiivistyminen, predekidualisaatio) etenemisasteen kanssa. Kaikilla naisilla, joiden kohdun limakalvon biopsia osoitti viivästyneitä sekretorisia muutoksia kohdun limakalvon rauhasissa ja stroomassa, oli ultraäänitutkimuksissa osittaisia hypoekogeenisiä kuvia (kuvio II) (kuva 35.6).
Analysoidessaan kohdun limakalvon kaikuvuutta hCG:n antoa seuraavana päivänä ART:n yhteydessä Gonen ja Casper havaitsivat tyypillisen hypoekogeenisen kolmiviivakuvion 49 %:lla tutkittavista (60/123 potilasta).107 Tässä ART-osallistujien alaryhmässä raskausprosentti oli 30 % (18/60), mikä oli huomattavasti korkeampi kuin koko kohortissa saatu luku (19,5 %). Sitä vastoin täysin ja osittain hyperechogeeninen kohdun limakalvo löytyi 33 %:lta (41/123) ja 18 %:lta (22/123) naisista, joilla raskausprosentti oli 9 % ja 9,1 %, jotka olivat selvästi alhaisemmat kuin hypoechogeenisillä vastinpareillaan. Casperin ja Gonenin alkuperäiset tiedot hyperechoisen kohdun limakalvon huonosta ennustearvosta ART:n myöhäisessä follikulaarivaiheessa vahvistettiin suurelta osin muissa julkaisuissa108-113 , kun taas toisissa ei havaittu tätä yhteyttä114-115 .
Pyrkiessämme analysoimaan, miten ultraäänitiedot, nimittäin kaikuvuus, voisivat heijastaa kohdun limakalvon reseptiviteettiä, tutkimme kohdun limakalvon ulkonäköä ultraäänitutkimuksessa hCG:n antopäivänä 228 peräkkäisessä COH-syklissä.116 Mukaan otimme vain alle 38-vuotiaita naisia, joiden kohdunsuonet olivat morfologisesti normaalit ja sellaisessa asennossa, että ne tarjosivat optimaalisen visualisoitavuuden ultraäänitutkimuksessa. Ultraäänikuvat digitoitiin ja analysoitiin tietokoneavusteisella järjestelmällä, joka oli suunniteltu endometriumin echogeenisuusasteen mittaamiseen (kuva 35.7). Tutkimme erityisesti niiden hyperechogeenisten muutosten astetta, jotka kehittyvät kohdun limakalvon tyvitumakkeesta ylöspäin follikulaarisen ja luteaalisen siirtymän aikana, kuten on kuvattu E2- ja progesteronisykleissä,106 mutta toisinaan raportoitu ART:ssa ennen progesteronille altistumista hCG:n antamisen aikaan.107 Tuloksemme osoittivat, että IVF-kandidaattien valikoidussa populaatiossa 34/228:lla (14 %) oli täysin hyperechoinen kolmilinjainen kohdun limakalvo (alle 30 % hyperechoista kohdun limakalvon pohjalla), kun taas 28/228:lla (12 %) oli täysin hyperechoinen kohdun limakalvo (yli 70 %:n hyperechoinen invaasio functionalis-kerroksessa).116 Jäljelle jääneillä 166:lla naisella esiintyi 4 asteen asteittaisia eteneviä hyperechomuutoksia, jotka vaihtelivat välillä 31:stä 31 %:sta 40 %:iin, ja välillä 61:stä 61:ään %:iin, ja välillä 70:ään %:iin, ja jotka koskivat täyttä funktionalismia. Näiden ryhmien demografiset, hormonaaliset ja biologiset ominaisuudet olivat samankaltaiset, mukaan lukien kohdun limakalvon paksuus ja plasman progesteronitasot, jotka pysyivät alle 1 ng/ml jokaisessa ryhmässä. Tämä jälkimmäinen havainto osoittaa, että joillakin IVF-potilailla havaittu ennenaikainen echogeenisuuden lisääntyminen ei johdu ennenaikaisesta luteinisaatiosta, johon liittyy lisääntynyt progesteronin tuotanto. Myös siirrettyjen alkioiden määrä oli samanlainen kaikissa kuudessa ryhmässä; jokaisessa tapauksessa siirrettiin kahdesta neljään alkiota (kuten 1990-luvulla yleisesti tehtiin). Raskauden ja alkion implantoitumisprosentit vaihtelivat kuitenkin suuresti eri kaikukuvaukseen perustuvien ryhmien välillä. Hypoekogeenisen ryhmän korkeimmasta arvosta, 59 % ja 16 %, ne laskivat 23 %:iin ja 3 %:iin hyperechogeenisen ryhmän osalta, ja tulokset heikkenivät asteittain echogeenisuuden kasvaessa väliin jäävissä ryhmissä (kuvio 2). 35.8).
Eräässä toisessa tutkimuksessa arvioimme endometriumin kaikukogeenisuutta hCG:n antopäivänä, munasolujen talteenoton ja alkionsiirron päivänä (päivä 2) potilailla, joiden plasman progesteroniarvo oli alle tai yli raja-arvon 0,9 ng/ml.117 HCG:n antopäivänä kohdun limakalvon funktionaalisen kerroksen keskimääräinen hyperechomuutos oli molemmissa ryhmissä samanlainen, 40 % ja 41 %. HCG:n antoa seuranneiden neljän päivän aikana hyperechogeeninen muutos oli kuitenkin paljon nopeampi korkean progesteronipitoisuuden ryhmässä, ja arvot olivat vastaavasti 70 % verrattuna 63 %:iin munasolujen noutohetkellä ja 90 % verrattuna 79 %:iin alkionsiirron (ET) ajankohtana.
Tietyillä IVF:n saaneilla naisilla havaitun hyperechogeenisen muodonmuutoksen histologinen perusta on edelleen epäselvä. Follikulaarisen ja luteaalisen siirtymävaiheen aikana on oletettu, että spiraalivaltimoiden kehittyminen ja rauhasten kietoutuminen, joka tapahtuu progesteronin vaikutuksesta, aiheuttavat echogeenisuuden lisääntymisen. Se, että progesteronipitoisuus oli alhainen (alle 1 ng/ml) naisilla, joilla esiintyi ennenaikaista echogeenisuutta, sulki pois tämän yksinkertaisen selityksen. Devroeyn työryhmän työ, jossa tehtiin endometriumin biopsioita alkionsiirtosyklin munasolujen talteenottopäivänä, vahvisti, että ennenaikainen lutenisaatio ei selittänyt varhaista hyperechogeenistä muutosta.118,119 Näin ollen meillä ei ole selitystä echogeenisuuden lisääntymiselle, jota havaittiin tietyillä naisilla hCG:n antopäivänä ART:n yhteydessä, havainto, jolla on pahaenteistä ennustearvoa ART:n lopputuloksen kannalta.
Tutkimusten välillä on huomattavia eroja hCG:n antopäivänä, munasolun talteenottopäivänä ja alkionsiirtopäivänä havaittujen erilaisten echogeenisten kuvioiden ennustearvossa, ja näille eroavaisuuksille ei ole löydettävissä mitään selittävää selitystä.120 Uskoaksemme osa raportoitujen ultraäänitutkimusten kuviomuodostelmien eroavaisuuksista johtuu metodologisista kysymyksistä. Esimerkiksi sellaisten naisten kohdun limakalvo, joiden kohdunsuu on väliasennossa, näyttää todennäköisesti virheellisesti ylikaikuiselta, koska ultraäänisäde pyrkii osumaan kohdun limakalvon rauhasiin vinosti sen sijaan, että se olisi samansuuntainen rauhasten kanssa, kun kohtu on selvästi antevertoidussa tai retrovertoidussa asennossa. Julkaisemattomassa tutkimuksessa teimme manuaalisia kierroksia juuri poistetuille kohdunsuulle ennen ultraäänitutkimusta. Tämä vahvisti, että hypereechoinen kuvio, joka saadaan, kun kohtu pidetään antevertoidussa tai retrovertoidussa asennossa ennen luotainta, muuttuu hypereechoiseksi, kun jäljitellään väliasentoa.73 Hiljattain Dietterich ja kollegat viittasivat siihen, että transabdominaalinen seulontatutkimus todennäköisesti rajoittaa väärän välikarsinan mahdollisuutta.101