Ei-kirurginen akuutti kolekystiitti: 2 tapausta sappirakon repeämästä sisäisen endoskooppisen tai perkutaanisen diversion jälkeen
Esittely
Sappirakon repeämä on harvinainen mutta vakava komplikaatio akuutissa kolekystiitissä (AC) . Se ilmenee yleensä paikallisen hallitsemattoman tulehduksen seurauksena, eikä sitä ole koskaan raportoitu esiintyvän sappirakon tyhjennyksen jälkeen. Kuvaamme kaksi AC-tapausta, joilla oli vasta-aihe leikkaukselle ja joille tehtiin sisäinen sappityhjennys perkutaanisesti ja endoskooppisesti. Molemmissa tapauksissa sappirakko repesi hoidon jälkeisessä seurannassa. Komplikaatio hoidettiin konservatiivisesti perkutaanisen hoidon tapauksessa, kun taas endoskooppisen hoidon jälkeen tapahtunut sappirakon repeämä vaati ulkoisen perkutaanisen lähestymistavan.
Tapauskuvaus 1
84-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut endoskooppisella sulkijalihaksen poistoleikkauksella hoidettu yleissappitulehdus, otettiin päivystyspoliklinikalle akuutin oikeanpuoleisen kylkikivun vuoksi. Laboratorio-, kliiniset ja kuvantamislöydökset viittasivat akuuttiin kalkkiperäiseen kolekystiittiin (kuva 1). Koska hänellä ei ollut kirurgista profiilia (ASA-pisteet = 4), hänelle tehtiin sappirakon perkutaaninen sisäinen tyhjennys kystisen ja yhteisen sappitiehyen kautta pohjukaissuoleen. Kolangiografia osoitti sappitiehyiden samentumista ilman kystisen kanavan kivettymistä. Tämän jälkeen 26 cm:n 8 F:n kaksois-J-ureteraalistentti työnnettiin eteenpäin, kunnes sen distaalinen kärki oli pohjukaissuolen II osassa (kuva 1c). Sen jälkeen kun stentti oli pienennetty 6F:iin, ulkoinen dreeni poistettiin ja suositeltiin, että endoskooppinen korvaushoito tehtäisiin viimeistään 3-4 kuukauden kuluttua. Potilas tuli uudelleen hoitoon 8 kuukauden kuluttua kuumeen ja hypogastrium-kivun vuoksi. Kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiassa ei havaittu sappirakkoa vaan ainoastaan hypertiheitä kiviä vatsaontelossa (kuva 1d). Lääkehoito vakautti potilaan ja vältti lisäkomplikaatiot. Potilas kotiutettiin muutamaa päivää myöhemmin hoitokotiin, jossa hän pysyi terveenä kirjoitushetkeen asti.
Kuva 1. Litiaattisen akuutin kolekystiitin CT-kuvio (A). Perkutaaninen kolekystostomian asettaminen (B), jossa on lievä infundibulman ahtauma, mutta pääsappitiehyen säännöllinen piirre. Sisäinen diversio (C) DJ-virtsaputken 8 F:n stentillä. Täydellinen sappirakon repeämä, jossa retroperitoneaalisessa tilassa on röntgensäteilyä aiheuttavia kiviä (D).
Tapauskertomus 2
85-vuotias nainen otettiin päivystyspoliklinikalle ylävatsakivun, keltaisuuden ja kuumeen vuoksi. Hänellä oli aiemmin ollut yleisten sappiteiden litiaasi, jota hoidettiin endoskooppisella sulkijalihaksen poistolla ja kivien poistolla. Hänelle tehtiin kontrastia vahvistava tietokonetomografiakuvaus, jossa näkyi sappirakon paisuminen, paksuuntuneet, vahvistuneet seinämät ja hyperdenssiä materiaalia sekä yleisessä sappitiehyessä että kystisessä kanavassa (kuva 2a). Yhteinen sappitie puhdistettiin endoskooppisesti, ja samassa istunnossa asetettiin endoskooppinen ultraääniohjattu sisäinen sappirakon tyhjennys (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA), jonka tarkoituksena oli vähentää sappirakon turvotusta ohjaamalla sappi pohjukaissuoleen. Viisi viikkoa myöhemmin potilas otettiin uudelleen hoitoon oikean kylkiluun turvotuksen ja kivun vuoksi. Sappirakon sijasta tehdyssä kontrastivahvistetussa tietokonetomografiassa paljastui ilmaa ja nestettä sisältävä kokoelma, joka oli yhteydessä pohjukaissuoleen (kuva 2c). Ulkoisen fistulisaation riskin vuoksi potilaalle asetettiin perkutaaninen dreeni. Ruuansulatuskanavaan johtavan diversion tukkimiseksi AXIOSin sisälle asetettiin 12 mm:n Amplatzer-tulppa II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA). Ulkoinen dreeni jätettiin paikalleen, kunnes nesteen eritys loppui. Kuukautta myöhemmin ulkoinen dreeni poistettiin, ja kontrastivahvisteinen tietokonetomografiakuvaus vahvisti onnistuneen diversion tukkeutumisen ja kerääntymän häviämisen (kuva 2e). Lopulta tehtiin gastroskopia pohjukaissuolen seinämien arvioimiseksi AXIOS-järjestelmän ja toimitetun Amplatzer-tulpan ympärillä, jolloin vahvistettiin, että limakalvokerroksessa ei ollut muutoksia.
Kuva 2. Akuutti kolekystiitti, johon liittyi sappirakon seinämän paksuuntuminen ja yliturvotus ennen (A) ja jälkeen AXIOS-järjestelmän asettamisen (B). Sappirakon muuttuminen epäyhtenäiseksi kokoelmaksi, joka on edelleen yhteydessä pohjukaissuoleen (C). Amplazer plug II, joka asetettiin sulkemaan AXIOS-järjestelmä toimenpiteen aikana (D) ja lopullisessa kartiosäteen CT-kontrollissa (E). Kokoelman täydellinen poistuminen perkutaanisen dreenin poiston jälkeen (G).
Keskustelu
Kuvaamme kaksi perkutaanisella tai endoskooppisella lähestymistavalla hoidettua AC-tapausta. Erilainen hoitostrategia johtui eri päivystävistä lääkäreistä. Molemmissa tapauksissa sappirakko kuitenkin repesi kokonaan myöhäisessä postoperatiivisessa vaiheessa.
Sappirakon puhkeaminen on tunnettu kroonisen kolekystiitin komplikaatio, ja se johtuu yleensä kystisen kanavan tukkeutumisesta, joka käynnistää kaskadireaktion . Sappirakon sisäisten eritteiden pidättyminen laajentaa sappirakkoa, kunnes sappirakon sisäisen paineen nousu estää laskimo- ja imunestejohtamisen. Verisuonitukos johtaa lopulta iskemiaan, nekroosiin ja perforaatioon. Spontaaneja sappirakon perforaatioita ja muita syitä ei-traumaattisiin sappirakon perforaatioihin on myös raportoitu.
Endoskooppinen ja perkutaaninen sisäinen sappitiehyeiden tyhjennys on kuvattu AC:n hoidossa, ja ne ovat vakiintuneita lähestymistapoja ei-kirurgisissa ehdokkaissa . Jatrogeeninen sappirakon perforaatio leikkauksen aikana on myös kuvattu , mutta perforaatiota AC:n ei-kirurgisen hoidon jälkeen on toistaiseksi raportoitu harvoin .
Hypomotiliteetti on tunnustettu tärkeäksi riskitekijäksi sappiteiden litiaasille ja AC:lle. Viivästyminen luumenin tyhjenemisessä suosii staasia, johon liittyy lietteen muodostumista, ja se on riskitekijä tulehduksen kroonistumiselle myös silloin, kun kystinen kanava on avoin . Krooninen tulehdus on tunnettu riskitekijä sappirakon puhkeamiselle . Oletamme, että hypomotiliteetti on kuvattujen tapausten kehittymisen vastuullinen mekanismi jopa mahdollisena stenttitukoksen syynä tekniikasta riippumatta. Sisäisen sappitiehyen tyhjennyksen onnistuminen joko perkutaanisesti (tapaus nro 1) tai endoskooppisesti (tapaus nro 2) perustuu sappirakon luontaiseen kykyyn tyhjentyä pohjukaissuoleen.
Tässä suhteessa ulkoinen perkutaaninen tyhjennys voi olla valinnainen hoitostrategia ei-kirurgisilla potilailla, koska se voittaa sappirakon hypomotiliteetin ja mahdollistaa luumenin pesun ja tyhjennyksen. Vaikka nämä toimenpiteet voidaan suorittaa myös endoskooppisen dreenin asettamisen jälkeen, ne ovat kuitenkin käytännöllisempiä ja paremmin siedettyjä, kun ne suoritetaan perkutaanisen dreenin kautta kuin nasoduodenaalikatetrin kautta, jota ei juurikaan siedetä ja jonka pieni kaliiperi voi haitata pesu- ja tyhjennysoperaatioita. Lisäksi perkutaanisella ulkoisella lähestymistavalla vältetään invasiiviset toimenpiteet, kuten sulkijalihaksen poisto, jonka komplikaatioita, kuten haimatulehdusta ja paikallisia infektioita, kriittisesti sairaat potilaat eivät juuri siedä.
Tapauksessa nro 2 käytettiin uutta menetelmää sapen ja pohjukaissuolikanavan diversion keskeyttämiseksi. Tietojemme mukaan Amplatzer-verisuonitulpan käyttöä ei ole koskaan kuvattu tässä tilanteessa, ja se osoittautui onnistuneeksi hoitovaihtoehdoksi. Amplatzer-verisuonitulppa sopii täydellisesti AXIOS-järjestelmään, mikä on tuttua useimmille verisuonten toimenpideradiologeille. Tämän luontaisen ominaisuuden pitäisi olla operaattoreiden tiedossa, ja sen käyttö tässä tilanteessa on sisällytettävä mahdolliseen off-label- ja ei-rutiinikäyttöön.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että sappirakon repeämä on mahdollinen komplikaatio AC:ssa, jota hoidetaan sisäisellä sappidivertiolla, olipa se sitten tehty endoskooppisesti tai perkutaanisesti. Kun tunnustetaan, että hypomotiliteetti on AC:n kroonistumisen riskitekijä, ulkoinen perkutaaninen dreneeraus on valinnainen hoitostrategia ei-kirurgisilla potilailla, joilla on hydropinen AC. Amplatzer-verisuonitulppaa voidaan käyttää tukkimaan AXIOS-järjestelmällä aikaansaatu sappitiehyen ja pohjukaissuolikanavan poisto.
Authorship contribution statement
First Author: Data curation, Formal analysis, Writing – original draft, review & editing.
Second third Authors:
Neljäs tekijä: Metodologia, Kirjoittaminen – alkuperäinen luonnos, toimitusneuvoja.
Neljäs tekijä: Käsitteellistäminen, ohjaus, kliininen asetus.
Eettinen hyväksyntä: Tätä tutkimusta ei toimitettu eettiselle toimikunnalle, vaan kahdelta osallistujalta saatiin ainoastaan kirjallinen tietoinen suostumus.
Kilpaileva etu: Tämän artikkelin aiheeseen suoraan tai epäsuorasti liittyvältä kaupalliselta taholta ei ole saatu tai tulla saamaan etua missään muodossa.
Lehden asiaankuuluvuus: Ei-kirurginen akuutti kolekystiitti on kirurgien avoin kysymys. Tämä lyhyt raportti korostaa IR: n kasvavaa roolia hänen hallinnassaan lähinnä tapauksissa, joissa sappirakon liikkuvuus voi vaarantua ja perkutaaninen lähestymistapa voisi olla kannattavampi kuin endoskooppinen
Kiitos, että vastaanotitte käsikirjoituksemme ja harkitsette sitä vertaisarviointiprosessia varten. Arvostamme aikaanne ja odotamme innolla, että saamme täältä tukea teitä.