Elektrofysiologinen kynnystutkimus ilma- ja luujohtumisesta enintään 2 kuukauden ikäisillä lapsilla
ORIGINAL ARTICLE
Elektrofysiologinen kynnystutkimus ilma- ja luujohtumisesta enintään 2 kuukauden ikäisillä lapsilla
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. in Speech and Hearing Therapy – PUC-SP, puhe- ja kuuloterapeutti
IIPhD in Public Health – USP, Puhe- ja kuuloterapeutti
IIIPhD in Medicine – FMUSP- Otorhinolaryngologist – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Sähköpostiosoite
YHTEENVETO
Kuulon heikkenemisen erotusdiagnostiikkaa ilma- ja luukuulovasteiden kanssa pienillä lapsilla ei ole tutkittu riittävästi Brasiliassa.
TAVOITE: Vertailla ilman ja luun Auditory Brainstem Response -tuloksia alle 2 kuukauden ikäisillä lapsilla, joilla oli normaali kuulo.
TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Kliininen tutkimus, jossa on poikittainen kohortti.
MATERIAALI JA MENETELMÄT: 12 lasta, jotka läpäisivät kuulon seulonnan, arvioitiin ilman ja luun Auditory Brainstem Response -tuloksilla. Luujohtokokeessa ei käytetty kontralateraalista maskeerausta. Vastauksia verrattiin ja analysoitiin McNemarin testillä ja varianssitestin toistomittauksilla.
TULOKSET: Ilma- ja luukonduktio Auditory Brainstem Response -kynnysten välillä ei ollut tilastollisia eroja (p>0,05). Luujohtumisen latenssi aallon V osalta oli tilastollisesti korkeampi kuin ilmajohtumisen latenssi (p=0,000).
YHTEENVETO: Ilma- ja luujohtumisen Auditory Brainstem Response -kynnysintensiteettien osalta kirjatuista tuloksista vallitsi yhteisymmärrys; luujohtumisen aallon V latenssi oli tilastollisesti korkeampi kuin ilmajohtumisen latenssi.
Avainsanat: audiologia, auditiivinen herätevaste, lapsi, varhainen diagnoosi.
TIIVISTELMÄ
Kuulojärjestelmän kokonaisvaltaisuus on äärimmäisen tärkeää ihmisen kehitykselle, sillä kuulo on keino hankkia kieli ja puhe – välineet, joiden avulla lapsi järjestää ja ymmärtää maailmankaikkeutta, välittää tunteita, ymmärtää muita, on vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa ja hankkii tietoa.1
Niin paljon, että kuulovammaisilla voi olla vaikeuksia kielenkehityksessä, sekä suullisessa että kirjallisessa, kognitiivisessa ja sosioemotionaalisessa kehityksessä. Jotta ne olisi mahdollista voittaa, parannetaan viestintää ja oppimiskykyä. Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 suosittelee, että lapset, joilla on kuulovamma, olisi tunnistettava yleisen vastasyntyneiden kuulonseulonnan (UNHS) avulla ja heidät olisi ohjattava diagnoosin ja toimenpiteiden piiriin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.
Yhdysvalloissa Rhode Islandissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että vakavaa tai syvää aistihavaintoon perustuvaa kuulovammaisuutta (sensorineuraalista kuulovammaisuutta) sairastavia lapsia oli 3,24 lasta jokaista tuhatta syntynyttä lasta kohti.3 Ilmajohtumishäiriön esiintyvyys oli samassa tutkimuksessa 20:1000.3
Tällaisten lukujen perusteella JCIH2 suosittelee, että UNHS tehdään vastasyntyneen kotiutuessa sairaalasta tai ensimmäisen elinkuukauden aikana. Tapauksissa, joissa seulonnassa havaitaan vika, vauva olisi ohjattava korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin sekä puhe- ja kuuloterapeutin vastaanotolle diagnoosin päättämiseksi kolmanteen elinkuukauteen mennessä, jotta terapeuttinen interventio voi tapahtua ennen kuudetta ikäkuukautta.
BAEP on testi, jolla arvioidaan ulkoisen ääniärsykkeen aiheuttamaa hermosynkroniaa, joka tuottaa monimutkaisen vasteen, joka edustaa joidenkin anatomisten rakenteiden toimintaa. Yhdessä muiden testien kanssa sen avulla voidaan arvioida kuuloa, sillä se arvioi kuulohermon (VIII aivohermo) eheyttä aina aivorunkoon asti.4
Näin ollen BAEP:n rekisteröintiin voi vaikuttaa, kun kyseessä on jokin äänen johtumisen häiriö (sensorineuraalinen tai konduktiivinen kuulon heikkeneminen) tai jokin muutos hermojohtumisessa (esim. jokin kuulon neuropatia tai kasvain).5,6,7
BAEPs:n laukaiseva ärsyke, tavallisesti naksahdus, voidaan antaa ilmajohtumalla (AC), joka yleensä suoritetaan, tai luujohtumalla (BC) luuvärähtelijän avulla, joka asetetaan postero-superioriseen korvakäytävän osaan 45°:n etäisyydelle ulkoisen kuulokäytävän suuaukosta8 .
Tapauksissa, joissa AC-BAEP on muuttunut vastasyntyneillä, suositellaan BC-BAEP:n tekemistä2,4,7,9, johtumishäiriön esiintyvyyden vuoksi tässä väestössä, kuten edellä mainittiin, sekä diagnoosin vaikeuden vuoksi tässä ikäryhmässä. Tällaisissa tapauksissa, kun vertaamme tuloksia, näemme BC BAEP -kynnyksen olevan normaaliarvojen sisällä9-12 ja AC BAEP -kynnyksen olevan koholla.
Tästä huolimatta BC BAEP -menetelmää käyttäviä tutkimusartikkeleita on hyvin vähän, ja kirjallisuudessa on paljon pöytäkirjakiistoja, mikä vaikeuttaa tuloksen luokittelua normaaliksi, sen vertailua AC-tuloksiin ja siten tämän menetelmän kliinistä sovellettavuutta. Niinpä tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata AC- ja BC-BAEP-vasteita alle 2 kuukauden ikäisillä lapsilla, joilla ei ole kuulovikaa.
MATERIAALIT JA MENETELMÄT
Tämä tutkimus suoritettiin laitoksemme elektrofysiologian osastolla maalis-huhtikuussa 2004. Yliopistomme eettinen toimikunta hyväksyi hankkeen pöytäkirjalla nro 0142/2003 ja sen tutkimuskomitea.
Arvioimme kaksitoista vastasyntyneiden kuulonseulontapalvelusta tullutta lasta, joiden keski-ikä oli 20 päivää (keskihajonta 7,89 päivää) ja joiden vanhemmat hyväksyivät osallistumisen tähän tutkimukseen ja allekirjoittivat tietoisen suostumuslomakkeen.
Sisäänottokriteerit olivat:
ei valituksia lapsen kuulosta;
ei synnytystä edeltäviä, peri- ja/tai postnataalisia komplikaatioita tai JCIH2:n mukaisia kuulovaurion riskitekijöitä;
tyypin ”A” tympanometria, jossa komplianssihuippu oli noin 0 daPa, jonka vaihtelu ei ylittäisi -100 daPa:ta (GSI 33 -immitanometri, jossa on 226 Hz:n anturi);
ohimenevän ärsykkeen aiheuttamien otoakustisten päästöjen (TSOAE) esiintyminen, joiden yleinen toistettavuus on ³ 50 % ja joissa vähintään kolmella viimeisellä taajuuskaistalla kohina-signaalisuhde on 6 dBpSPL ja koettimen äänen stabiilisuus ³ 75 % (ILO292 – Otodynamiikka);
tarkkaavaisuusreaktio ääneen ja sisäkorva-silmäluomirefleksi reco-reco- ja agogô-välineillä;
aaltojen I, III ja V esiintyminen, absoluuttiset piikkien väliset ja latenssiajat iän mukaisilla normaaleilla vaihteluväleillä BAEP-tutkimuksen aikana, kun kuuloaalto on 80 dBHL:n äänitasolla (Smart EP – Älykkäät kuulemistutkimusjärjestelmät);
Lapset, joilla ei ollut edellä mainittuja kriteerejä, ohjattiin korva-, nenä-, suu-, nenä-, kurkunpään- ja suuhengitystautien sekä kuuloaistin arviointiin.
Tallensimme BAEP-aallot AC:llä ja BC:llä käyttäen versiota 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems -laitteella lasten ollessa luonnollisessa unessa ja yleensä aterian jälkeen.
Vertailujohtimet asetettiin oikeaan (A2) ja (A1) mastoidiluun, ja jännitteiset (Fz) ja maadoituselektrodit (Fpz) asetettiin otsaan asianmukaisen ihonpuhdistuksen jälkeen, ja elektrodien välisen impedanssin katsottiin olevan pienempi kuin 5000 ohmia.
BaEPs-aaltojen tallentamiseen AC:llä käytimme EARTONE 3ª -inserttipuhelimia, joissa oli asianmukainen sovitus vastasyntyneille. Tutkimme aaltoja I, III ja V intensiteeteillä 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL ja 30 dBHL.
BC BAEP:n tallentamiseen käytimme Radioear B-71 -luuvärähtelijää, joka asennettiin postero-superioriseen korvan osaan ja kiinnitettiin malliin 1582 kuuluvalla, 5 cm leveällä, itsekiinnittyvällä 3M Coban -elastisella nauhalla, jonka teho oli 400 ± 25 g, mitattuna malliin 8264-M kuuluvalla, skaalattua mittakaavaa käyttävällä Ohaus – jousivaakalla. Aalto V tutkittiin 40 dBHL:n ja 30 dBHL:n voimakkuudella. Testi suoritettiin ilman kontralateraalista maskeerausta.
BAEPs-tallenteissa käytetyt parametrit on esitetty kaaviossa 1.
Vertaillaksemme Ac:lla ja BC:llä saavutettuja tuloksia käytimme:
1- aallon V läsnäolo tai puuttuminen BC:llä intensiteeteissä 40 ja 30 dBHL AC:llä aallon V kanssa tai ilman AC:llä kunkin osallistujan oikeassa ja vasemmassa korvassa (95 %:n luottamusväli) seuraavalla tavalla:
40 dBHL: aalto V VO x aalto V VA RE
40dBHL: aalto V VO x aalto V VA LE
30 dBHL: aalto V VO x aalto V VA RE
30 dBHL: aalto V VO x aalto V VA LE
2-BC:n aalto V:n latenssien keskiarvot AC:n aalto V:n latenssin keskiarvoilla sekä oikeassa että vasemmassa korvassa intensiteeteissä 40 ja 30 dBHL.
Ensimmäistä yhteyttä testattiin McNemarin testillä ja jälkimmäistä varianssianalyysillä, jossa käytettiin toistomittauksia, aiemmin kuvattujen menetelmien mukaisesti.13 Molemmissa pidimme tilastollisena merkitsevyystasona p£ 0,05.
TULOKSET
40 dBHL:n äänitasolla kaikki arvioidut lapset (100 %) vastasivat sekä ilma- että luujohtumalla; ja 11 lasta (92 %) vastasi ilma- ja luujohtumalla oikealla puolella. Äänenvoimakkuuden ollessa 30 dBHL 75 %:lla lapsista oli vaste sekä AC- että BC-vaste oikeassa ja 58 %:lla vasemmassa korvassa. (Taulukot 1, 2 ja 3)
Taulukoissa 4 ja 5 esitetään vasteen esiintyvyyssuhteet kummassakin korvassa AC:llä ja BC:llä ja kullakin voimakkuudella sekä niiden luottamusvälit ja p-arvot. Huomasimme, että vasteissa ei ollut tilastollisia eroja näiden kahden väylän välillä ( p>0,05).
A AC-aallon V latenssiajan osalta 40 dBHL:llä kirjasimme keskiarvoksi 7,39 ms, jolloin minimi oli 6,35 ms ja maksimi 8,6 ms. Ja 30 dBHL:n taajuudella AC:llä kirjattiin keskimääräinen aika 7,94 ms, vähimmäisaika 6,75 ms ja enimmäisaika 9,7 ms.
BC:n osalta 40 dBHL:n taajuudella kirjattiin keskimääräinen aika 9,18 ms, vähimmäisaika 8,45 ms ja enimmäisaika 9,55 ms. Ja 30 dBHL:n kohdalla BC:llä kirjasimme keskiarvoksi 9,72 ms; 9,05 ms minimi ja 10,7 ms maksimi kirjattu aika.
Kuvassa 1 on esitetty AC:llä ja BC:llä havaitut latenssiaikojen keskiarvot.
KESKUSTELU
BC-BAEP:llä on joitain erityispiirteitä, vaikkakin se kirjataan ja tulkitaan kuten AC-parinsa. Tämän protokollan toteuttamisessa meillä oli joitakin vaikeuksia, jotka olisi todettava tulevia tutkimuksia varten.
Luuvärähtelijä säteilee sähkömagneettista energiaa, joka häiritsee tallennusta aiheuttaen artefakteja.4,9,14-16 Näiden artefaktien minimoimiseksi värähtelijä olisi sijoitettava mahdollisimman kauas johdosta, jälkimmäinen olisi sijoitettava korvalehteen tai korvakäytävään, tai olisi jopa käytettävä vaihtelevan polariteetin ärsykkeitä.9 Tässä tutkimuksessa käytimme vaihtelevan polariteetin ärsykkeitä, mutta emme pystyneet sovittamaan johdosta korvalehteen, vaan pidimme sen korvan postero-superiorisella korvan-alueella.
Nämä sähkömagneettiset artefaktat vaikeuttavat aaltojen I ja III visualisointia, ja sen vuoksi päätimme tutkia vain aaltoa V. Lisäksi luuvärähtelijän lähettämä maksimi-intensiteetti on noin 50 dBHL, ja tämä tuottaa pienen vasteamplitudin9,10,14 , mikä vaikeuttaa entisestään distaalisempien aaltojen tunnistamista. Tämä rajoitettu dynaaminen aalto vaikeuttaa erotusdiagnoosin tekemistä vaikean/vaikean sensorineuraalisen kuulonaleneman ja vaikean/vaikean sekakuulonaleneman välillä.14
Sekä luuvärähtelijän asento että teho pystyvät muuttamaan aalto V:n latenssiaikaa.15 Tästä syystä luuvärähtelijää on käytettävä aina samassa asennossa ja samalla teholla kaikilla koehenkilöillä; jos näin ei tehdä, testin latenssiaika voi olla pitkä, ja se voi muuttua standardiin nähden. Tämän vuoksi käytimme vaakaa keinona pitää luuvärähtelijää pitelevän kuminauhan puristusvoima vakiona.
On myös kysymys kontralateraalisen korvan peittämisestä. Luujohtumisen aiheuttama naksahduksen interauraalinen vaimennus alle 1-vuotiailla lapsilla on noin 25-35 dBHL, jota tarvitaan lähinnä voimakkaammissa voimakkuuksissa ei-testattavan korvan peittämiseen.14 Näin ollen voimakkuuksissa, jotka ovat korkeintaan 35 dBHL, ei ole tarpeen käyttää kontralateraalista peittämistä, kun testaamme vastasyntyneitä ja pieniä lapsia.14 He mainitsevat myös peittämisvaikeudet pienten lasten kohdalla, esimerkiksi silloin, kun he nukkuvat ei-testattavan korvan yläpuolelle nukkuvien henkilöiden kohdalla, koska he voivat helposti herätä sen manipuloinnin yhteydessä, ja myös tapauksissa, joissa on molemminpuolinen konduktiivinen kuulonalenema. 14
Tässä ensimmäisessä tutkimuksessa päätimme olla käyttämättä kontralateraalista maskeerausta lasten iän ja otoakustisten emissioiden esiintymisen vuoksi kuulonseulonnassa (sisäänottokriteerit) ja koska meillä ei vielä tuolloin ollut käytännön kokemusta BC BAEP:stä. Uskomme kuitenkin, että BC BAEP:n ja kontralateraalisen maskeerauksen käyttö on tarpeen ja merkityksellistä myöhemmässä kliinisessä käytössä, koska kyseessä voi olla yksipuolinen kuulon heikkeneminen, jonka vuoksi seulonta epäonnistuu tällä puolella, ja maskeeraus on ainoa vaihtoehto korvien eristämiseksi ja luotettavien tulosten saamiseksi oikeasta ja vasemmasta korvasta erikseen.
Vertailemalla AC: n ja BC: n saamien aaltojen V läsnäoloa intensiteeteissä lähellä kuulokynnystä, emme saaneet tilastollisesti merkittäviä eroja, mikä osoittaa, että molempien reittien kaappaamien BAEP: ien vasteesta on vasteyhteensopivuus normaaleilla lapsilla, ja mikä edelleen viittaa siihen, että ero molempien jälkien välillä osoittaa konduktiivista kuulon heikkenemistä. Lisäksi taulukon 5 tuloksia analysoimalla näemme, että jos VO-vastetta käytetään normaaliuden kriteerinä 30 dBHL:n kohdalla, todennäköisyys, että lapsi on luokiteltu virheellisesti normaalikuuloiseksi, on 0,17 (1-0,83).
Nämä tiedot vahvistavat muista tutkimuksista16,17 saadut tiedot, jotka viittaavat siihen, että AC:n ja BC:n rekisteröimä elektrofysiologinen kynnysero (rako) voi osoittaa konduktiivisen komponentin suuruuden, kuten olemme tehneet käyttäytymisaudiometriassa.
Aalto V:n latenssiajan osalta verrattaessa ilmajohtumalla saadun tallennuksen keskiarvoja luujohtumalla saatuihin aalto V:n tallenteisiin intensiteeteillä 40 ja 30 dBHL saimme BC:llä tilastollisesti korkeammat latenssiarvot verrattuna AC:hen (p = 0,000), (kuva 1), riippumatta testatusta intensiteetistä (p = 0,856). Monet kirjoittajat raportoivat, että BC:n rekisteröimä latenssiaika on korkeampi kuin AC:n15-18, ja tämä voi johtua siitä, että transduktoreiden (puhelimet ja luuvärähtelijä)19 energiansiirrossa ja napsautuksen taajuusspektrissä on eroja luujohtumisen avulla; lisäksi luuvärähtelijän teho ja sijainti.14-18
AC:n ja BC:n napsautuksen taajuusalueesta jotkut kirjoittajat16,18 tutkivat AC- ja BC-ärsykkeitä ja havaitsivat, että BC:n rekisteröimällä taajuusalueella taajuushuippu on 1-2 kHz:n paikkeilla, kun taas AC:llä huippu vaihtelee välillä 2 – 4 kHz. Näin ollen sisäkorvan stimulaatio tapahtuu eri tavalla muuntimien17 vuoksi, ja BC:llä stimuloidaan keskiosaa kohti sisäkorvan kärkeä, toisin sanoen tyvikalvon läpi kulkee pidempi siirtymisaika, toisin kuin AC-stimulaatiolla, joka osuu sisäkorvan tyviosaan16,18. Näin ollen BC-tallennus tapahtuu AC-vasteen jälkeen.
Luuvärähtelijän tehon ja sijoittelun osalta tutkimukset15 osoittavat, että mitä heikommin luuvärähtelijä on sijoitettu, sitä suurempi on latenssiaika. Tässä tutkimuksessa käytimme voimakkuutta 400 ± 25 g, joten tulevissa vertailuissa olisi käytettävä samaa protokollaa. Tiedämme, että jos lisäämme voimaa, jolla luuvärähtelijä sidotaan kalloon, lyhennämme kirjattua latenssiaikaa.15 Kirjoittajat ovat osoittaneet, että kun he käyttivät voimia 425g, 325g tai 225g, BC-latenssiaika oli suurempi kuin AC-latenssiaika. Kun he käyttivät 525 g:n tehoa, kävi kuitenkin päinvastoin, toisin sanoen AC-latenssiaika oli suurempi.15 Kirjoittajat suosittelevat 425 tai 525 g:n tehon käyttämistä, koska alhaisempi teho kuvastaa sisäkorvan stimulaation vähäisempää tehokkuutta, ja lisäksi on mahdollista, että luuvärähtelijä voi siirtyä lapsen liikkeiden mukana. 14,15
Tässä tutkimuksessa pidimme sekä luuvibraattorin tehon että asennon vakiona ja pidimme sen elastisilla nauhoilla, emmekä kokeneet vahingossa tapahtuvaa siirtymistä ja muutoksia löydöksissä.
Jotkut konsultoimamme kirjoittajat4,15-18 ehdottavat, että ennen kuin BAEP otetaan kliiniseen käyttöön AC:n ja BC:n osalta, kliinikon olisi standardoitava käytettävät laitteet ja protokolla testaamalla sekä lapsia että aikuisia ja tarkistamalla, ovatko hänen havaintonsa yhteneväiset kirjallisuudessa esitettyjen havaintojen kanssa, ja laatimalla näin AC:n ja BC:n BAEP:n normaaliuden kriteerit omassa palveluksessaan. Näin hän voi verrata kliinisiä löydöksiä määritettyihin normaaliarvoihin ja, jos AC- ja BC-arvojen välillä on ero, luokitella kuulonaleneman sensorineuraaliseksi, konduktiiviseksi tai sekakuuloiseksi.
Johtopäätökset
Vertailemalla AC:n ja BC:n BAEP-vasteita enintään 2 kuukauden ikäisillä lapsilla, joilla ei ole kuulonalenemaa, voidaan päätellä, että:
1) AC:n ja BC:n rekisteröimän aalto V:n esiintymisessä ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja kuulokynnyksen läheisyydessä olevissa intensiteeteissä.
2) BC:n rekisteröimä aalto V:n latenssiaika on tilastoiduin määrin AC:n rekisteröimää latenssiaika-ajanjakson pituutta pituutta korkeampi.
2. JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000. Position Statement: Principles & guidelines for early hearing detection & intervention programs. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Yleinen vastasyntyneiden kuulonseulonta käyttäen transientti-evokoituja otoakustisia päästöjä: Rhode Islandin kuulonarviointihankkeen tuloksia. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Kuuloaivorunkovasteen kliiniset sovellukset. San Diego: Singular; 1998. s.285.
5. Hood L, Berlin CL. Auditiiviset herätetyt potentiaalit. Texas: Pro-Ed; 1986. s.87
6. Pro-Ed; 1986. Hall III JW. Handbook of auditory evoked responses. Boston: Allyn and Bacon; 1992. s.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Auditory brainstem response. In: Audiologists desk reference. Diagnostisen audiologian periaatteet, toimenpiteet ja käytännöt 1. San Diego: Singular; 1997.s.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Auditory brainstem response thresholds to air and bone conducted clicks in neonates and adults. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Aivorungon auditiivinen herätevaste III. Luujohtumisen kliininen käyttö otologisten sairauksien arvioinnissa. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Aivorungon kuulovaste luujohdettuihin naksahduksiin aikuisilla ja pikkulapsilla, joilla on normaali kuulo ja konduktiivinen kuulonalenema. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou media . In: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. Aivorungon kuulovasteen määritysmenetelmä luun johtamiin naksahduksiin imeväisten testauksessa. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Vibraattorin ja pään välisen kytkentävoiman vaikutus kuuloaivorungon vasteeseen luun johtamille naksahduksille en vastasyntyneillä vauvoilla. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Normatiiviset aalto V:n latenssi-intensiteettifunktiot käyttäen EARTONE 3A -insert-kuuloketta ja Radioear B-71 -luuvärähtelijää. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. A Comparison of auditory brain stem response thresholds and latencies elicited by air- and bone conducted stimuli. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants. Audiology 1983;22:430-7.