Emättimen plastiikkatoimenpiteet, komplikaatiot ja jälkihoito

Emättimen plastiikkatoimenpiteet, komplikaatiot ja jälkihoito

Esittely

Yleisimmin käytetty emättimen plastiikkatekniikka on jonkinlainen variaatio peniksen käänteisleikkauksesta. Tässä tekniikassa emättimen holvi luodaan peräsuolen ja virtsaputken väliin, samaan paikkaan kuin ei-transsukupuolisella naisella lantionpohjan (Kegel) lihasten väliin, ja emättimen vuori luodaan peniksen ihosta. Orkiektomia tehdään, suuret häpyhuulet luodaan kivespussin ihoa käyttäen ja klitoris luodaan peniksen kivespussin osasta. Eturauhanen jätetään paikalleen komplikaatioiden, kuten inkontinenssin ja virtsaputken ahtaumien, välttämiseksi. Lisäksi eturauhasella on erogeeninen tunne, ja se on ”g-pisteen” anatominen vastine. Emättimen plastiikan ulkoisten arpien rajoittamiseen kiinnitetään erityistä huomiota sijoittamalla viillot asianmukaisesti ja sulkemalla ne huolellisesti. Tyypillinen syvyys on 15 cm (6 tuumaa), mutta vaihteluväli on 12-16 cm (5-6,5 tuumaa); vertailun vuoksi emättimen tyypillinen syvyys ei-transsukupuolisilla naisilla on 9-12 cm (3,5-5 tuumaa). Jos kyseessä on aiempi ympärileikkaus, voidaan tarvita ihonsiirto, joka on tyypillisesti peräisin kivespussista. Jos peniksen ja kivespussin välissä ei ole riittävästi ihoa 12 cm:n (5 tuuman) syvyyden saavuttamiseksi, voidaan käyttää ihonsiirrettä lonkasta, alavatsasta tai reiden sisäosasta. Luovutuskohdan arpia voidaan minimoida tai peittää tavanomaisilla tekniikoilla. Koska peniksen inversiomenetelmässä ei luoda emättimen limakalvoa, emätin ei voitele itse itseään ja vaatii ulkoisen voiteluaineen käyttöä laajentamiseen tai penetratiiviseen seksiin.

Kivespussin iholla on runsaasti karvatupet, ja on mahdollista siirtää ihoa, jossa on harvaa karvakasvua, emättimeen, ellei karvoja ole poistettu etukäteen. Jotkut kirurgit luottavat siihen, että kaikki näkyvät karvat hoidetaan aggressiivisesti ohentamalla ihoa ja polttamalla näkyvät karvatupet leikkaushetkellä. Koska hiukset kuitenkin kasvavat vaiheittain, tämä lähestymistapa ei välttämättä tehoa riittävästi lepotilassa oleviin follikkeliin. Luotettavin tapa estää karvankasvu emättimessä on suorittaa kivespussin elektrolyysi, vähintään kolme täyttä puhdistusta 8-12 viikon välein, riippuen sähköhoitajan mieltymyksestä sekä karvojen tyypistä ja jakautumisesta. Kirurgien tulisi esittää kaavio erityisestä puhdistettavasta alueesta.

Yleinen tulos peniksen inversio vaginoplastiasta, joka on suoritettu yhdessä vaiheessa (”yksivaiheinen” vaginoplastia) ja jossa peniksen iho on sijoitettu kivespussin ihon väliin, on suuret häpyhuulet, jotka ovat liian kaukana toisistaan. Myös klitoriksen huppu voi olla minimaalinen, jos ollenkaan (paitsi painavammilla potilailla), ja pienet häpyhuulet voivat olla riittämättömät yhden leikkauksen jälkeen. Vaikka yhden vaiheen toimenpiteestä on olemassa erilaisia variaatioita, kirjoittajan kokemuksen mukaan nämä edellä mainitut puutteet ovat yleisiä. Tämä rajoitus johtuu peniksen käänteisleikkaukseen liittyvistä tekijöistä ja verenkierron rajoituksista. Seisoma-asennossa ja jalat yhdessä useimmat tulokset näyttävät hyväksyttäviltä, mutta suorassa tutkimuksessa tai läheisessä katselussa edellä mainitut puutteet ovat ilmeisiä. Näiden puutteiden asianmukainen korjaaminen edellyttää kirjoittajan mielestä toista leikkausta. Toinen häpyhuulten plastiikka tarjoaa mahdollisuuden tuoda suuret häpyhuulet lähemmäs keskiviivaa anatomisesti oikeampaan paikkaan, saada aikaan riittävä klitoriksen huppu ja määritellä pienet häpyhuulet. Lisäksi on monia muuttujia, jotka voivat vaikuttaa paranemiseen ja lopputulokseen. Erityisesti tämä toissijainen toimenpide antaa kirurgille mahdollisuuden käsitellä paranemisessa esiintyviä eroja, kuten virtsaputken tarkistamista, emättimen kudosten tai pysyvien epäsymmetrioiden korjaamista tai epätyydyttävien arpien korjaamista. Nämä korjaukset parantavat toiminnallisuutta ja potilaan lopputulosta, eikä niihin ehkä muuten puututtaisi.

Välittömät postoperatiiviset näkökohdat

Emättimeen asetetaan intraoperatiivisesti sideharsopakkaus tai stenttauslaite, joka pysyy paikallaan 5-7 päivää. Kun se on poistettu, potilasta ohjataan emättimen laajentamiseen, ja kirurgi antaa yleensä laajentimet; laajentamisaikataulut vaihtelevat kirurgien välillä. Taulukossa 1 on esimerkki postoperatiivisista ohjeista, ja taulukossa 2 on dilataatio-ohjeet ja esimerkki dilataatioaikataulusta.

Dilatausohjeet

Lähde: Brownstein & Crane Surgical Services

Ole tietoinen siitä, että kunkin henkilön dilataatioaikataulu voi vaihdella.

• Varmistu, että dilataattori on puhdas ennen emättimeen asettamista.
• Puhdista dilataattori lämpimällä vedellä ja antibakteerisella saippualla. Huuhtele hyvin ja kuivaa puhtaalla paperipyyhkeellä tai liinalla.
• Levitä Surgilubea tai KY Jellyä laajentimeen ennen asettamista. Käytä vain vesipohjaista liukuvoidetta.
• Vältä silikonipohjaisia liukuvoiteita.
• Pujota dilataattori varovasti emättimeen 45 asteen kulmassa häpyluun alapuolelle asti ja jatka sitten työntöä suoraan sisäänpäin.
• Odota, että tunnet pientä vastusta ja arkuutta. Lopeta heti, jos vastusta on liikaa tai tunnet voimakasta kipua.
• Työnnä laajentaja emättimen koko syvyyteen (kunnes tunnet kohtalaista painetta tai vastusta) ja anna sen olla paikallaan 10 minuuttia. Sinun tulisi työntää, kunnes emättimen ulkopuolelle jää vain yksi tai kaksi valkoista pistettä.
• Aloita laajentaminen kolme kertaa päivässä kolmen kuukauden ajan sinä päivänä, jona emätinpakkaus poistetaan.
• Voit aloittaa seuraavan kokoisen laajentimen käytön kolmen kuukauden laajentamisen jälkeen. Käytä seuraavaa kokoa kolmen kuukauden ajan.
• Laajennustiheys: 0-3 kuukautta leikkauksen jälkeen 3 kertaa/vrk 10 minuuttia kerrallaan, 3-6 kuukautta leikkauksen jälkeen 1 kertaa/vrk 10 minuuttia kerrallaan, yli 6 kuukautta leikkauksen jälkeen 2-3 kertaa/viikko 10 minuuttia kerrallaan, yli 9 kuukautta 1-2 kertaa/viikko.
• Jos emätin alkaa tuntua ahtaalta, lisää laajentumisaikataulun tiheyttä.
• Emättimen kanava tulee puhdistaa saippualla ja vedellä jokaisen laajentuman jälkeen.

Välittömiin riskeihin kuuluu verenvuoto, infektio, ihon tai klitoriksen nekroosi, ompelulinjan irtoaminen, virtsanpidätys tai emättimen prolapsi. Fisteleitä peräsuolesta, virtsaputkesta tai virtsarakosta esiintyy yleensä varhaisessa vaiheessa.

Akuutti verenvuoto on yleensä peräisin virtsaputkesta, ja se voidaan useimmiten hallita paikallisella painalluksella. Jos paikallispainalluksella ei saada aikaan hemostaasia, pelkkä suuremman katetrin (20F) asettaminen virtsaputkeen voi pysäyttää verenvuodon. Tarvittaessa ompeleen asettaminen verenvuotokohdan ympärille (katetrin ollessa paikallaan) pysäyttää verenvuodon lähes kaikissa tapauksissa. Ei ole epätavallista, että paikalliset hematoomat valuvat spontaanisti emättimen tai ompeleen kautta. Tämä tapahtuu yleensä vähintään viikon kuluttua leikkauksesta, kun verenpurkaumat nesteytyvät. Veri näyttää tyypillisesti tummalta ja vanhalta, eikä siihen liity hyytymiä. Vaikka se on potilaalle pelottavaa, hoitoa ei tarvita.

Sukupuolielinten ja välilihan verenkierto on erinomainen, joten infektioiden pitäisi olla harvinaisia, ja ne vaativat harvoin muuta kuin laajakirjoista antibioottia. Ihon irtoaminen tai irtoaminen on myös harvinaista, ja se on hoidettava konservatiivisesti. Ompeleen irtoamista voi esiintyä, useimmiten välilihan takaosassa, mikä johtuu laajentumisen aiheuttamasta paineesta ja venytyksestä. Erotukset on hoidettava konservatiivisesti antibioottivoiteella, ja useimmat niistä paranevat ilman seurauksia. Dilataatiota ei pitäisi lopettaa, ja se on kriittinen tässä vaiheessa. Jos välitöntä leikkauksen jälkeistä aikaa ei laajenneta riittävästi, seurauksena on todennäköisesti vakava emättimen ahtauma. Välitöntä sekundaarista sulkemisyritystä ei ole syytä tehdä, koska kyseessä on kontaminoitunut haava, joka todennäköisesti epäonnistuu. Joissakin tapauksissa dehiskenssi voi johtaa posteriorisen seitin kehittymiseen, joka voidaan helposti korjata myöhemmässä vaiheessa.

Klitoriksen osittaista tai täydellistä nekroosia voi esiintyä, ja se on hoidettava konservatiivisesti antibakteerisilla voiteilla. Suurimmassa osassa tapauksia neuroverisuonikimppu ja osa klitorista on edelleen olemassa ja säilyttää yleensä hyvän herkkyyden.

Turvotuksesta ja/tai tilapäisestä perifeerisen hermon vammasta (neuropraksia) johtuvaa virtsanpidätyskyvyttömyyttä on hoidettava vaihtamalla katetri 5-7 päiväksi. Flomaxista on apua, ja tämä on lähes aina väliaikaista. Varhaiset ahtaumat ovat hyvin harvinaisia.

Potilas voi menettää osan lisätystä ihosiirteestä ja siirtää sen ulos emättimen kautta. Tämä tapahtuu yleensä vähintään 2 viikon kuluttua leikkauksesta ja johtuu yleensä liiallisesta ihonsiirrosta emättimeen. Siihen ei liity verenvuotoa ja irronnut iho vaikuttaa elinkelvottomalta. Toipuminen on tapahtumatonta, ja potilaiden tulisi jatkaa laajentumista. Vakavampi skenaario on koko emättimen ihon limakalvon irtoaminen, joka tapahtuu aikaisemmin (yleensä ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon aikana) ja johon liittyy usein ainakin jonkin verran verenvuotoa. Vaikka se on harvinaista, useimmissa tapauksissa se on katastrofaalinen komplikaatio, ja potilas tarvitsee kirurgisen toimenpiteen, tyypillisesti vuoden kuluttua emättimen uudelleenviivaamiseksi.

Viivästynyt/pitkäaikainen postoperatiivinen ylläpito ja näkökohdat

Laajennusohjelman noudattaminen on ratkaisevan tärkeää parantumisen ja emättimen syvyyden ja ympärysmitan säilyttämisen kannalta. Alkuvaiheen paranemisvaiheen jälkeen dilataatiota on jatkettava säännöllisesti vähintään vuoden ajan postoperatiivisesti. Emättimen syvyys ja leveys on tarkistettava säännöllisesti, kun laajentumisaikataulua supistetaan. Jos havaitaan, että emättimen syvyys tai leveys pienenee joko potilaan kertomuksen tai vastaanotolla tehdyn tutkimuksen perusteella, laajentamisaikataulua on tihennettävä. Jos potilas kokee laajentumisvaikeuksia epämukavuuden vuoksi, liukuvoiteen annostelusta laajentimen eteen joko 3 cm3:n ruiskulla tai emättimen sienilääkkeiden mukana toimitettavalla applikaattorilaitteella voi olla apua. Potilaat saattavat herkistyä vesipohjaisen liukuvoiteen säilöntäaineelle; pelkkä liukuvoiteen merkin vaihtaminen on usein tehokas ratkaisu.

Emättimen ympärysmitan menetys, joka johtuu riittämättömästä laajentumisesta, voidaan usein korjata lisäämällä laajentamistiheyttä; emättimen syvyyden menetystä on vaikeampi korjata pelkällä laajentamisella. Jatkuvasta kivusta tai muuten ongelmallisesta laajentumisesta on keskusteltava kirurgin kanssa. Muita mahdollisia syitä kivuliaaseen tai riittämättömään laajentumiseen ovat esimerkiksi pieni lantion sisääntulo tai lihaskouristukset ja vaginismi. Toimenpiteisiin voivat kuulua muun muassa botuliinitoksiini-injektiot, emättimen sisäänkäynnin kohdalla olevien sidekudosten poistaminen ja/tai lähete fysioterapeutille, joka on erikoistunut lantion kipuun ja lantionpohjaan liittyviin ongelmiin.

Emättimessä on ihovuoraus, ja normaalioloissa sitä kolonisoi yhdistelmä ihoflooraa sekä joitakin emättimen lajeja; tutkimuksessa, joka koski emättimen kasvistoa transsukupuolisilla naisilla, joilla oli ja joilla ei ollut haju- ja vuoto-oireita, todettiin, että yleisimpiä lajeja olivat stafylokokki-, streptokokki-, enterokokki-, corynnebacterium-, mobiluncus- ja bacteroides-lajit. Laktobasilleja löytyi vain yhdestä naisesta 30:stä, eikä candidaa löytynyt. Emättimen oireiden esiintymisen ja minkään tietyn lajin välillä ei ollut yhteyttä. Nämä havainnot viittaavat siihen, että transsukupuolisilla naisilla esiintyvä emätinvuoto ja haju eivät todennäköisesti johdu ei-transsukupuolisilla naisilla yleisesti esiintyvistä syistä, kuten bakteeriperäisestä dysbioosista tai candidasta; limakalvojen puuttuminen tai matala pH-arvo ovatkin sopusoinnussa tämän tutkimuksen havaintojen kanssa, joissa havaittiin harvinaisia laktobasilleja ja ei lainkaan candidaa. Useimmissa tapauksissa vuoto johtuu todennäköisesti talista, kuolleesta ihosta tai keratiinijätteistä tai siemennesteestä tai voiteluaineesta.

Koska emättimessä ei ole limakalvoa, rutiinipuhdistus tai suihkutus saippuavedellä pitäisi riittää hygienian ylläpitämiseksi. Aluksi potilaan tulisi suihkuttaa päivittäin tiheän laajentumisen aikana. Huuhtelua voidaan vähentää 2-3 kertaan viikossa, kun laajentuminen on harvinaisempaa. Jos haju tai vuoto jatkuu, on tehtävä tutkimus vaurioiden tai granulaatiokudoksen varalta. Etikkaliuoksen tai 25-prosenttisen povidiinijodiliuoksen käyttö vedessä 2-3 päivän ajan voi auttaa kasviston liikakasvussa tai epätasapainossa, minkä jälkeen potilas voi palata tavanomaiseen saippua- ja vesipesuun. Jos tyhjennys ja haju jatkuvat, empiirinen 5 päivän emättimen metronidatsolihoito on järkevää.

On järkevää harkita vuosittaista lantion visuaalista tutkimusta leesioiden, granulaatiokudoksen tai ei-toivotun syvyyden ja ympärysmitan häviämisen seulomiseksi, vaikka näyttöä tämän suosituksen tueksi ei olekaan. Koska emätin on ihovuorattu, on olemassa riski sairastua samoihin ihosyöpiin, joita esiintyy peniksen ja kivespussin iholla (levyepiteeli, tyvisolu, melanooma). Myös muut ihosairaudet, kuten psoriaasi, voivat vaikuttaa emättimeen, ja niitä olisi hoidettava samalla tavalla. Jos se on aiheellista, eturauhasen tutkimus voidaan tehdä endovaginaalisesti, koska peräsuolen ja eturauhasen välissä olevat uudet emättimen seinämät saattavat peittää peräsuolen lähestymistavan.

Vähemmänkin yleinen lähestymistapa emätinleikkaukseen on käyttää joko paksu- tai ohutsuolta emättimen holvin vuoraamiseen. Tämän tekniikan etuna on pienempi laajentamistarve, suurempi syvyys ja se on luonnostaan itsevoiteleva. Tämä lähestymistapa edellyttää kuitenkin vatsaleikkausta, johon liittyy vakavien tai jopa hengenvaarallisten komplikaatioiden riski. Ensisijainen indikaatio suolistoperäiselle lähestymistavalle on aiempien penis-inversio-emätinleikkausten tarkistaminen. Koska eritys on ruoansulatuskanavaa, on olemassa hajuhaitan ja tiheän erityksen riski, ja eritys on jatkuvaa eikä vain kiihottumisen yhteydessä. Pitkällä aikavälillä voi olla tarpeen käyttää pikkuhousunsuojia tai tyynyjä. Bakteerien liikakasvu (koliitti) on yleistä, ja se voi ilmetä vihertävänä vuotona. Suolen limakalvo ei myöskään ole yhtä kestävä kuin iho. Suolistokudoksen käyttö altistaa emättimen myös suolistosairauksille, kuten tulehduksellisille suolistosairauksille, arterio-venoottisille epämuodostumille (AVM) tai kasvaimille; näiden sairauksien seulonta tai diagnostiset arvioinnit olisi tehtävä tarpeen mukaan.

Fistulat

Yleisin fisteli on rektiovaginaalinen fisteli. Ne esiintyvät yleensä keskiviivalla 5 cm:n etäisyydellä emättimen aukosta, ja ne ovat lähes aina peräsuolen kirurgisen vamman seurausta. Pienet fistelit saattavat läpäistä vain ilmavaivoja, kun taas suuremmat fistelit voivat päästää ulosteen valumaan emättimen läpi. Hygieniaa varten saatetaan tarvita väliaikainen kolostomia. Laajentamista on jatkettava emättimen sulkeutumisen välttämiseksi, ja fisteli on tarkoitus korjata vähintään kuuden kuukauden kuluttua.

Urethrovaginaalisissa fisteleissä esiintyy virtsavuotoa emättimestä. Suurimmassa osassa tapauksista ei tarvita tai edellytetä välitöntä toimenpidettä, ja useimmissa tapauksissa potilas on edelleen kontinentaalinen. Potilasta on neuvottava, että hän on alttiimpi virtsatieinfektioille – erityisesti yhdynnän jälkeen. Virtsan tyhjennys heti yhdynnän jälkeen ja/tai virtsan happamuuden lisääminen mehuilla tai karpalopillereillä on yleensä riittävä ennaltaehkäisevä hoito. Virtsarakon ja emättimen väliset fistelit ovat harvinaisimpia, mutta niitä on vaikeinta hoitaa. Virtsarakon foley-katetri ohjaa suurimman osan mutta ei kaikkea virtsaa; yleensä tarvitaan kirurginen toimenpide.

Granulaatiokudos

Granulaatiokudos emättimessä on seurausta viivästyneestä paranemisesta, ja se on yleistä. Tarve usein toistuvaan laajentamiseen varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa pahentaa ongelmaa aiheuttamalla toistuvia traumoja granulaatioalueelle. Tyypillinen vaiva on lievästi verinen kellertävä vuoto. Useimmissa tapauksissa tämä paranee, kun tiheän laajentamisen tarve vähenee ajan myötä. Jos se on sitkeää, säännölliset hopeanitraattihoidot ja paikallishoito steroidivoiteella (triamsinoloni) tai lääketieteellisellä hunajalla (Medihoney) nopeuttavat paranemista. Hopeanitraattia voidaan levittää granulaatioalueille, kunnes havaitaan kauteri, jonka seurauksena syntyy harmaata rupea ja hyytymistä. Steroidivoiteita tai hunajaa voidaan levittää laajentimen kärkeen. Pitkällä aikavälillä peniksen iholla vuoratun emättimen pitäisi olla hyvin kestävä.

Virtsatieinfektiot (UTI:t)

Virtsatieinfektiot eivät ole harvinaisia, koska virtsaputki lyhenee vaginoplastian yhteydessä. Asianmukainen hygienia ja nesteytys ovat yleensä riittäviä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Potilas, jolla on toistuvia virtsatieinfektioita, on arvioitava virtsaputken ahtauman varalta. Yksinkertainen diagnostinen testi on yrittää viedä 16F-katetri virtsarakkoon, jotta voidaan sulkea pois striktuurat, mukaan lukien postbulbaarinen tai meataalinen ahtauma. Potilaat, joilla on limakalvoläppä, joka aiheuttaa suuren suuaukon, tarvitsevat huolellista hygieniaa ja mahdollisesti profylaksiaa. Useimmilla potilailla kyky pidättää suurempia virtsamääriä pidempään on vähentynyt eturauhasen sulkeutumisen seurauksena. Harvoin joillakin saattaa esiintyä jopa kiireellistä inkontinenssia. Virtsarakon rentoutuslääkkeistä, kuten tolterodiinista tai darifenasiinista, on apua näissä tapauksissa.

Aistimus ja orgasmi

Leikkauksen aikana ei pitäisi olla jaettu tärkeimpiä aistihermoja, joten herkkyyden ei pitäisi vaikuttaa haitallisesti emätinleikkauksen jälkeen. Vuonna 2002 julkaistussa tulostutkimuksessa 86 % kirjoittajan potilaista sai orgasmin. Leikkausta edeltävä toiminnallisuus on tärkeä indikaattori, vaikka on mahdollista, että aiemmin anorgasminen potilas on orgasminen vaginoplastian jälkeen. Pitkäkestoisen estrogeeni-/antiandrogeenihoidon ja orkiektomian yhdistelmä leikkauksen aikana voi johtaa joidenkin potilaiden raportoituun libidon heikkenemiseen, jota käsitellään muualla näissä ohjeissa.