Glenoidilabrum
Kuvaus
Glenoidilabrum (glenoidiligamentti) on sidekudosmainen reunus, joka on kiinnittynyt olkavarren glenoidisen ontelon reunan ympärille. Olkaniveltä pidetään pallonivelenä. Luun näkökulmasta katsottuna nivelkuoppa (lapaluun nivelkuoppa) on kuitenkin melko matala ja pieni, sillä se peittää korkeintaan kolmanneksen pallosta (olkaluun pää). Lonkkamaljaa syventää glenoideaalinen labrum.
Labrum on poikkileikkaukseltaan kolmion muotoinen, ja sen tyvi on kiinnittynyt ontelon ympärysmittaan, kun taas vapaa reuna on ohut ja terävä.
Yläpuolella se jatkuu jatkuvana biceps brachii -lihaksen pitkän pään jänteeseen, josta lähtee kaksi sidekudosta, jotka sekoittuvat labrumin kuitukudokseen.
Rakenne
Glenoideaalinen labrum muistuttaa polven meniskiä. Se on kuitu- ja rustokudosmainen kumimainen rakenne, joka ympäröi glenoideaalista onteloa syventäen nivelkuoppaa ja antaa staattista vakautta glenohumeraalinivelelle. Se toimii ja näyttää melkein kuin aluslevy, joka tiivistää nivelen molemmat puolet toisiinsa.Labrumia kuvataan kellotaulun tavoin siten, että kello 12 on ylhäällä (superior), kello 3 edessä (anterior), kello 6 alhaalla (inferior) ja kello 9 takana (posterior). Lääkärit voivat kääntää kello 3 ja 9 päinvastaiseksi, kun kyseessä on vasen olkapää, jolloin kello 3 on takana. Tämä voi olla hämmentävää, joten European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) on sopinut pitävänsä kello 3:n edessä kummankin olkapään osalta.
Glenoid labrum on noin 4 mm paksu ja poikkileikkaukseltaan pyöreä tai kolmion muotoinen.
Glenohumeraalinivelen kapseli kiinnittyy glenoideaaliseen labrumiin. Glenoideaalinen labrum on jatkuva:
- ylempänä: biceps brachii:n pitkän pään jänne
- etupuolella: inferiorisen glenohumeraaliligamentin eturistiside
- keskellä: glenohumeraaliligamentti (vaihtelevasti)
Kliininen merkitys
Useimmat instabiliteetit tai kipuoireyhtymät liittyvät vammoihin tai morfologisiin muutoksiin glenoideaalisessa labrum-kompleksissa tai hauislihaksen jänteen pitkän pään alkuperässä. Ensimmäiset anatomiset kuvaukset ovat peräisin Fickiltä vuonna 1910, ja sen jälkeen monet kirjoittajat ovat kuvanneet näiden rakenteiden anatomiaa. Snyder käytti termiä SLAP-vauriot ja luokitteli ylimmän, etummaisen ja takimmaisen labrumin muutokset neljään luokkaan. On edelleen epäselvää, johtuvatko kaikki kuvatut ja artroskopisesti havaitut muutokset traumaperäisestä, hankitusta vauriosta vai voiko myös anatomisia muutoksia esiintyä. Tämän ongelman selvittämiseksi 36 raadon olkaniveltä tutkittiin makroskooppisesti ja leikattiin mikroskooppista arviointia varten. Tällöin glenoidi voitiin jakaa ylempään ja anterioriseen ja ylempään alueeseen, jossa ilmeni monenlaisia morfologisia labrum-glenoidimuutoksia, kun taas glenoidin dorsaalisella ja inferiorisella sektorilla ilmeni suhteellisen yhtenäinen anatomia, jossa labrum-glenoidi-sidos oli kiinteä. Hauislihasjänteen kiinnitystapoja voitiin tunnistaa neljä tyyppiä, jotka muistuttivat Vangsnessin kuvausta. Lisäksi oli havaittavissa erilaisia anteriorisia ja superiorisia muutoksia. Eschin kliinisessä ympäristössä kuvaama sublabraalinen reikä todettiin fysiologiseksi muunnokseksi. Normaalin glenoidin anatomisen morfologian tarkka tuntemus variaatioineen näyttää olevan välttämätöntä varianttien ymmärtämiseksi ja fysiologisten anatomisten varianttien ja patoanatomisten muutosten erottamiseksi toisistaan kuvantamisessa ja kliinisessä tilanteessa.
Anatomiset variantit
Pääasialliset variantit esiintyvät sektoreissa 1 ja 2.
Superiorialue eli sektori 1
Tällä alueella on todennäköisesti eniten anatomisia variantteja. Nuorilla koehenkilöillä labrum kiinnittyy voimakkaasti glenoideumin reunaan, mutta iän myötä siihen kehittyy syvennys, joka ei kuitenkaan ole patologinen . Se on varmasti normaalia niin kauan kuin nivelrusto säilyy nivelkierukan kuitujen perifeerisimpään kiinnityskohtaan asti.
Anterosuperiorinen alue eli sektori 2
Täälläkin on monia anatomisia muunnelmia, jotka liittyvät enemmän tai vähemmän ikään. Normaalisti labrum on pyöristynyt ja liikkuva suhteessa Glenoid-ontelon reunaan (Sublabral tai Weitbrechtin suuaukko).
Yleisimmät variantit ovat:
- Vapaa (13,5 %) tai ei labrumia
- Kapea, ”nyörimäinen” keskimmäinen Glenohumeraaliligamentti, joka on jatkuvassa yhteydessä hauislihaksen jalkapöydän kanssa (Buford-kompleksi) (12 %) .
Biomekaniikka
Labrumilla on useita tehtäviä, ja erityisesti 3:
- Lisää kosketuspinta-alaa humeruksen pään ja lapaluun välillä, 2 mm Antero-posteriorisesti ja 4 .5 mm supero-inferiorisesti;
- Osallistuu ”viskoelastisen männän” vaikutukseen ylläpitämällä -32 mmHg nivelensisäistä negatiivista painetta; tämä on erityisen tehokasta vetorasitusta vastaan ja vähäisemmässä määrin myös leikkausrasitusta vastaan;
- Tarjoaa kiinnityspaikan stabiloiville rakenteille (kapselille ja Glenohumeraalisille nivelsiteille) kuitumaisena ”risteyksenä”. Labrum ja ligamentit ovat synergiassa aidossa kompleksissa, jossa kunkin rakenteen osuus vaihtelee raajan asennon mukaan: abduktiossa ja ulkorotaatiossa (ABER) inferiorinen glenohumeraaliligamentti (IGHL) absorboi 51 % rasituksesta, superiorinen glenohumeraaliligamentti (SGHL) 22 % ja middle glenohumeraaliligamentti (MGHL) 9 % .
Arviointi
Kykyä ennustaa glenoidilabraalirepeämän esiintyminen fyysisen tutkimuksen perusteella verrattiin magneettikuvauksen (tavanomaisen ja artrogrammin) kykyyn ennustaa glenoidilabraalirepeämä verrattiin magneettikuvauksen (tavanomaisen ja artrogrammin) kykyyn ennustaa glenoidilabraalirepeämän esiintyminen ja se vahvistettiin artroskopialla. Tutkimusryhmässä oli 37 miestä ja 17 naista (keski-ikä 34 vuotta). Tästä ryhmästä 64 prosenttia oli heittoheittäjäurheilijoita, ja 61 prosenttia muisteli erityisiä traumaattisia tapahtumia. Kliiniseen arviointiin kuului anamneesi, jossa kiinnitettiin erityistä huomiota kivun esiintymiseen yläviistoon liittyvissä toiminnoissa, naksumiseen ja olkapään instabiliteettitapauksiin. Fyysiseen tutkimukseen sisältyivät apprehension-, relocation-, load and shift-, inferior sulcus -merkki- ja crank-testit. Olkapään tähystys vahvisti labraalirepeämän 41 potilaalla (76 %). Magneettikuvauksen herkkyys oli 59 % ja spesifisyys 85 %. Fyysisen tutkimuksen herkkyys oli 90 % ja spesifisyys 85 %. Fyysinen tutkimus on tarkempi glenoidilabraalirepeämän ennustamisessa kuin magneettikuvaus. Tänä kustannusten säästämisen aikakautena diagnostiikan loppuunsaattaminen klinikalla ilman kalliita lisätutkimuksia mahdollistaa potilaan hoidon etenemisen mahdollisimman oikea-aikaisesti ja taloudellisesti.
Kuvaillaan glenoidilabrumin erilaisia vaurioita. Ne voivat koskea labrumin antero-inferiorista, posteriorista tai superiorista (SLAP-leesiot) osaa. CT-artrografia on kultainen standardi kuvantamismenetelmä tällä olkapään poikkeavuuksien alalla.
Epidemiologia
Käsitteen SLAP (”superior labrum anterior posterior”) keksivät alun perin Snyder ja hänen kollegansa suorittaessaan retrospektiivisen katsauksen suuresta otoksesta olkapään artroskopioita . Vaikka SLAP-repeämien todellista yleistä esiintyvyyttä ei tunneta, niiden esiintyvyyden artroskopiapotilailla on raportoitu olevan 6-26 prosenttia .
Luokittelu
Aluksi kuvattiin neljä SLAP-vammatyyppiä:
- Tyyppi I osoitti degeneratiivista haurastumista, jossa hauislihaksen insertio on ehjä
- Tyyppi II, hauislihaksen insertion irtoaminen
- Tyyppi III, ämpäri-kädensijan repeämä, jossa hauislihaksen jänteen kiinnitys luuhun on ehjä
- Tyyppi IV, hauislihasjänteen intrasubstanssirepeämä, johon liittyy ylemmän labrumin bucket-handle-repeämä
Riskitekijät
Tässä prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa, joka koski 544 peräkkäistä olkapään tähystysleikkausta, joihin sisältyi 139 SLAP-repeämää, eri repeämätyypit liittyivät tiettyihin olosuhteisiin tai toimintoihin. I-tyypin repeämät liittyivät korkeampaan ikään, kiertäjäkalvosimen sairauteen ja nivelrikkoon, II-tyypin repeämät liittyivät yläpuolella tehtäviin urheilulajeihin ja III- ja IV-tyypin repeämät liittyivät vaativiin ammatteihin. Tutkimuksen tekijät eivät määritelleet vaativia ammatteja tai pohtineet, miksi tällaiset ammatit liittyivät tyypin III tai IV vammoihin, koska tutkimuksessa havaittiin vain vähän tällaisia vammoja.
Vammamekanismit
Kun otetaan huomioon nämä yhteydet, erityyppisiin SLAP-vammoihin liittyy todennäköisesti erilaisia vammamekanismeja. Retrospektiivisen katsauksen mukaan, joka koski 84:ää artroskooppisesti diagnosoitua labraalirepeämää, yleisin mekanismi liittyi alemman vetotyypin vammaan, joka johtui joko putoamisesta tai äkillisestä vedosta raskasta esinettä nostettaessa . Muita yleisiä mekanismeja olivat traumaattinen glenohumeraalinen sijoiltaanmeno tai toistuva olkapään abduktio ja ulkokierto (esim. heittäjät ja muut ylävartalon yläpuolella liikkuvat urheilijat). Myös suora isku olkapäähän tai kaatuminen ojennetun käden päälle voi aiheuttaa SLAP-repeämän. Alttius saada tietyntyyppisiä SLAP-vammoja voi johtua taustalla olevista olkapään liitännäissairauksista, kuten monisuuntaisesta instabiliteetista tai kroonisista degeneratiivisista muutoksista.
Joidenkin tutkijoiden mukaan ”peel-back”-mekanismi selittää tyypin II labraalivammat . Tässä mekanismissa hauislihasjänteen kiinnityskohtaan kohdistuva liiallinen rasitus, kun olkapää asetetaan abduktioon ja maksimaaliseen ulkokiertoon, johtaa ylimmän takimmaisen labrumin irtoamiseen ja repeämiseen glenoidista. Ylhäältä heittävät urheilijat (esim. pesäpallon syöttäjät, krikettikeilaajat) ja työntekijät, jotka heiluttavat työkaluja ylhäältä, ovat usein tässä asennossa.
Toistuvissa pään yläpuolella tapahtuvissa liikkeissä, joihin liittyy 90 asteen abduktio ja maksimaalinen ulkokierto, voidaan ajan myötä havaita ulkokiertoalueen laajenemista. Usein tähän lisääntymiseen liittyy sisärotaation menetys, jota kutsutaan glenohumeraaliseksi sisärotaatiovajeeksi (GIRD) . Vaikka on edelleen epäselvää, miten GIRD kehittyy, se voi johtaa takakapselin kiristymiseen, mikä puolestaan muuttaa olkavarren pään translaatiomekaniikkaa glenoidissa. Nämä muutokset voivat johtaa sisäiseen impingementiin ja posterioriseen labraalivammaan.
Hoito
Postoperatiivinen hoito ja tulokset
Tyypillisesti SLAP-vaurion kirurgisen korjauksen jälkeen heittokuntoon palaaminen vaatii kuusi kuukautta ja usein jopa 12 kuukautta. Paranemista ei saa kiirehtiä. Potilaan on käytävä kuntoutuksen asianmukaiset vaiheet läpi vähitellen, ja lääkäreiden on varottava, ettei potilas etene ennenaikaisesti. Kun otetaan huomioon leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen monimutkaisuus ja merkitys, potilaita palvelee parhaiten osallistuminen kuntoutusohjelmaan asiantuntevan fysioterapeutin, urheiluvalmentajan tai vastaavan lääkärin valvonnassa.
Leikkauksen jälkeinen kuntoutusohjelma jaetaan tyypillisesti kolmeen vaiheeseen:
- Vaihe 1 Maksimaalisen suojautumisen vaihe (kesto noin kuusi viikkoa)
- Vaihe 2 Kohtalaisen suojautumisen vaihe (kesto noin kuusi viikkoa)
- Vaihe 3 Minimaalisen suojautumisen vaihe (kesto noin 14 viikkoa)
Vaihe 1 Maksimaalisen suojautumisen vaihe
Maksimaalisen suojautumisen vaihe aloitetaan leikkauksen jälkeisestä päivästä noin kuuteen viikkoon. Tämän vaiheen aikana ensisijaisena tavoitteena on suojata kirurgista korjausta uusintavammoilta ja minimoida kipu ja tulehdus. Potilas on tyypillisesti slingissä koko kuuden viikon ajan; hauislihasjännettä kuormittavien liikkeiden välttäminen on ratkaisevan tärkeää. Potilas alkaa tehdä passiivisia ja aktiivisia avustettuja liikelaajuusharjoituksia tämän vaiheen aikana, mutta ne ovat rajoitettuja. Suojattu liike alkaa passiivisella liikkeellä alle 90 asteen olkapään fleksiossa ja abduktiossa, ja se etenee vähitellen kahden ensimmäisen viikon jälkeen. Rajoitetut aktiiviset liikkeet otetaan käyttöön vähitellen. Tämän vaiheen loppupuolella potilas alkaa tehdä joitakin isometrisiä perusvoimaharjoitteita.
Vaihe 2 Kohtalainen suojavaihe
Kohtalainen suojavaihe alkaa noin viikolla seitsemän ja jatkuu viikolle 12. Tämän vaiheen aikana yksi tärkeimmistä tavoitteista on täyden aktiivisen liikelaajuuden palauttaminen. Noin viikolla 10 voidaan aloittaa hauislihasjänteen aktiivinen kuormitus. Jos täyttä liikkuvuutta ei saavuteta perusohjelmalla, voidaan tarvita lisää kohdennettuja venytys- ja mobilisaatioharjoituksia. Lapaluun ja kiertäjäkalvosimen harjoituksissa käytetään kasvavaa vastusta. Tässä vaiheessa tehdään harjoituksia, joilla kehitetään ydinvoimaa.
Vaihe 3 Vähimmäissuojavaihe
Vähimmäissuojavaihe alkaa noin viikolla 13 ja jatkuu viikolle 26. Tämän vaiheen aikana potilas voi vähitellen jatkaa heitto- tai ylhäältäpäin suoritettavia ammatillisia toimintoja, kunnes täysi toimintakyky on palautunut. Heittäminen kumpareelta voi useimmissa tapauksissa alkaa noin 24-28 viikon kuluttua leikkauksesta. On erittäin tärkeää, että olkapään täysi liikkuvuus saavutetaan. Lapaluun stabiloijien ja kiertäjäkalvosimen lihasten täysi voima ja liikkuvuus on saavutettava ennen kuin täysipainoinen toiminta aloitetaan uudelleen. Uusien vammojen välttämiseksi on tärkeää, että syöttäjän heittomekaniikka arvioidaan ja mahdolliset ongelmat korjataan ja että heittojen tyyppiä ja määrää koskevia asianmukaisia ohjeita noudatetaan.
Potilaalle, joka käy perusterveydenhuollon tai urheilulääketieteen lääkärin vastaanotolla, on syytä neuvotella korjauksen suorittaneen ortopedin kanssa, jos potilas ei ole edennyt vaiheiden läpi kohtuullisessa ajassa (noin kolme kuukautta vaiheiden 1 tai 2 osalta ja kuusi kuukautta vaiheen 3 osalta). Samoin jos potilaalle ilmaantuu odottamatonta kipua tai toimintahäiriöitä leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen aikana, potilaan on palattava ortopedin luo arvioitavaksi. Kirurgilla on oltava lopullinen päätösvalta siitä, onko potilas valmis palaamaan täyteen aktiivisuuteen.
Tyypin 2 SLAP-repeämien hoitoa koskevien tutkimusten järjestelmällisessä katsauksessa (506 potilasta) todettiin, että 83 prosenttia potilaista raportoi hyvistä tai erinomaisista tuloksista operatiivisen korjauksen jälkeen. Kuitenkin vain 73 prosenttia potilaista palasi aiemmalle toimintakykytasolleen, ja vain 63 prosenttia ylhäältä heittävistä urheilijoista palasi aiemmalle pelitasolleen. Jos primaarinen korjaus epäonnistuu, hauislihaksen tenodeesi lievittää usein kipua. Noin 40 prosenttia potilaista raportoi tämän leikkauksen erinomaisista tuloksista, kun taas noin 4 prosentilla esiintyy merkittäviä komplikaatioita . Epäonnistuneen kirurgisen korjauksen jälkeisiä yleisiä pitkäaikaisia haittoja ovat kipu ja epävakaus olkapään yläpuolella tai olkapään ollessa abduktoituna ja ulkokiertyneenä. On epäselvää, lisäävätkö SLAP-repeämät nivelrikon riskiä.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears