Herpeettinen ruokatorvitulehdus immunokompetentilla lääketieteen opiskelijalla
Abstract
Herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttama ruokatorvitulehdus on usein dokumentoitu immunosuppression aikana potilailla, joilla on infektio ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) kanssa; se on harvinaista immunokompetentilla diagnosoidulla potilaalla. Tapausselostukset herpeksen aiheuttamasta ruokatorvitulehduksesta terveystieteiden opiskelijoilla ovat erittäin harvinaisia. Taudille on ominaista akuutti odynofagia ja retrosternaalinen kipu ilman ilmeisiä syitä ja haavaumat, jotka osoitetaan endoskooppisesti keskimmäisessä ruokatorvessa. Diagnoosi riippuu endoskopiasta, biopsioista patologisia tutkimuksia varten ja immunohistokemiallisista menetelmistä. Taudinkulku on usein hyvänlaatuinen; asikloviirihoito kuitenkin nopeuttaa oireiden häviämistä ja rajoittaa infektion vakavuutta. Tässä raportissa esittelemme tapauksen, jossa immunokompetentilla lääketieteen opiskelijalla todettiin herpesmäinen ruokatorvitulehdus, ja kerromme sen kliinisistä piirteistä, diagnoosista ja hoidosta. Tauti on saattanut ilmetä potilaan kokeman emotionaalisen stressin seurauksena.
1. Johdanto
Herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttamaa ruokatorvitulehdusta dokumentoidaan usein immunosuppression aikana potilailla, joilla on ihmisen immuunikatovirus (HIV). Tätä tilaa voi esiintyä myös primaari-infektiona immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttävillä henkilöillä, ja siksi sitä pidetään opportunistisena sairautena.
Kirjallisuudessa on harvinaisia tapauksia, joissa nuorilla immunokompetenteilla henkilöillä esiintyy herpeettistä ruokatorvitulehdusta; vielä harvinaisempia ovat raportit, joissa potilas on terveydenhuollon opiskelija.
Vaikka herpeettinen ruokatorvitulehdus on harvinainen immunokompetenteilla henkilöillä, sitä olisi pidettävä diagnostisena hypoteesina kliinisissä tiloissa, joille on ominaista akuutti odynofagia ja retrosternaalinen kipu ilman muita ilmeisiä syitä ja haavaumat, jotka osoitetaan endoskooppisesti keskimmäisessä distaalisessa ruokatorvessa .
Tämän tapausselostuksen tarkoituksena on siis kuvata herpes simplex -viruksen aiheuttamaa ruokatorvitulehdusta immunokompetentilla, terveellä naispuolisella lääketieteen opiskelijalla.
2. Tapausselostus
22-vuotias, valkoihoinen, naimaton naispuolinen lääketieteen opiskelija raportoi kivusta nielaistessa. Kipu ilmeni neljä päivää ennen esittelyä ja alkoi polttavana epigastrisena kipuna ja voimakkaana närästyksenä. Potilasta hoidettiin itsehoitona omepratsolilla ja domperidonilla tuloksetta. Noin 12 tunnin kuluttua kivun kuvio muuttui, ja kipu oli supistavaa ja ajoittaista ja sijaitsi rintalastan alueella.
Potilaalle kehittyi asteniaa, huonovointisuutta, ruokahaluttomuutta ja päivittäin jopa 38,5 °C:n kuumetta iltapäivällä/alkuillasta. Hän kertoi laihtuneensa 5 kg viikon aikana, mihin liittyi pahoinvointia ja odynofagiaa kiinteiden aineiden, tahnojen ja nesteiden suhteen. Hän koki aluksi kipua vain distaalisessa ruokatorvessa, joka myöhemmin laajeni koko ruokatorven jatkeeksi.
Fyysisessä tutkimuksessa ilmeni lievää hyperemiaa ruokatorvessa, hyvä yleiskunto ja limakalvot, joilla oli normaali väritys. Potilas oli nesteytetty, kuumeeton, asyanoottinen ja anikterinen. Hänen hengityselimistönsä, sydän- ja verenkiertoelimistönsä ja vatsansa olivat muuttumattomat. Lisäksi hänellä ei ollut kaula-, kainalo- tai nivustaipeen lymfadenopatiaa.
Potilaalle tehdyt tutkimukset on lueteltu taulukossa taulukossa, ja tulokset on esitetty taulukossa 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legend: SGPT/ALT: seerumglutamidi-piruviinitransaminaasi/alaniinitransaminaasi. SGOT/AST: seerumglutamino-oksaloetikkatransaminaasi/aspartaattitransaminaasi. IgM: immunoglobuliini M. IgG: immunoglobuliini G. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopian aikana tehtiin seuraavat havainnot (kuva 1): ruokatorven pinnalla oli lukuisia vammoja, jotka olivat väriltään kellertävänvalkoisia, pleomorfisia ja eristettyjä pieninä pyöreinä plakkeina, joissa oli keskeisiä eroosioita ja jopa painaumia, joihin liittyi hyperemiaa lähtötilanteessa; nämä vammat olivat selvemmin esofaguksen distaalisessa kolmanneksessa, mikä viittasi tarttuvaan esofagiittiin.
Ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopiassa näkyi ruokatorven pinnalla lukuisia vammoja, jotka olivat väriltään kellertävänvalkoisia, pleomorfisia ja yksittäisiä pieniä pyöreitä plakkeja, joissa oli sentraalisia eroosioita ja jopa masennusta hyperemian kera lähtötilanteessa; Nämä vammat olivat selvempiä ruokatorven distaalisessa kolmanneksessa, mikä viittaa infektiiviseen ruokatorvitulehdukseen.
Esofaguksen anatomis-patologisessa tutkimuksessa ruokatorven limakalvolla näkyi haavaumia, joissa esiintyi monitumaisia soluja, joilla oli päällekkäiset ytimet ja hiomalasimainen aspekti, mikä on yhdenmukaista herpesinfektion kanssa (kuva 2).
Esofaguksen anatominen patologinen tutkimus, jossa näkyi haavaumia, joissa esiintyi monitumaisia soluja, joissa oli päällekkäisiä ytimiä ja hiomalasimainen aspekti, mikä oli yhdenmukaista herpeti-infektion kanssa (hematoksyliini-eosiini).
Potilaan ruokatorven immunohistokemiallinen tutkimus osoitti, että potilas oli positiivinen herpesvirustyypin 1 suhteen (kuva 3). Käytetty määritys oli polyklonaalinen kanin antiherpes simplex virus tyyppi 1 -määritys (Dako, Albertslund, Tanska).
IMMUNOHISTOKEMIALLINEN TUTKIMUS ruokatorven fragmentista, joka osoitti positiivisuutta herpes simplex -virustyypin 1 suhteen.
Potilaalle annettiin suun kautta annettava asikloviirilääkitys (800 mg) 5 kertaa päivässä 7 päivän ajan. Varhainen paraneminen todettiin kolmantena päivänä, ja oireet hävisivät kokonaan 1 viikossa.
3. Keskustelu
HSV:n esiintyvyys immuunipuutteisilla potilailla, kuten HIV:n kantajilla, elinsiirron saaneilla potilailla, kasvaimia sairastavilla potilailla ja henkilöillä, joita hoidetaan kortikosteroideilla tai immunosuppressiivisilla lääkkeillä, on suuri. Lisäksi HSV:llä on monenlaisia ilmenemismuotoja oireettomista infektioista kuolemaan johtaviin tauteihin. Herpeettinen ruokatorvitulehdus diagnosoidaan usein immuunipuutteisilla potilailla, mutta sitä voi esiintyä myös immunokompetenteilla potilailla.
Herpeettinen ruokatorvitulehdus näyttää olevan yleisempi miehillä, sillä 3 sairastunutta miestä on jokaista naista kohden; tässä raportissa potilas on kuitenkin nainen. Alkuvaiheen kliinisiä ilmenemismuotoja ovat odinofagia ja närästys, ja prodromia ovat kuume, kurkkukipu ja hengitystieoireet. Samanaikaisia orofaryngeaalisia tai genitaalisia vaurioita raportoidaan oireina vain 20 prosentissa tapauksista . Muita kirjallisuudessa aiemmin julkaistuja oireita ovat akuutisti alkavat ruokatorven vaivat, kuten rintakipu (46,4 %), odinofagia (60,7 %), dysfagia sekä kiinteiden että nestemäisten aineiden osalta (37,5 %), närästys ja/tai oksentelu .
Ennen ylemmän ruoansulatuskanavan oireiden ilmaantumista kliiniseen kulkuun kuuluvat epäspesifiset flunssan oireet, joissa on 39 °C:n lämpö, huonovointisuus, anoreksia ja laihtuminen. Tässä tapauksessa potilaalla esiintyi asteniaa, huonoa yleiskuntoa, ruokahaluttomuutta ja päivittäin jopa 38,5 °C:n kuumetta iltapäivällä tai alkuillasta .
Tällöin ruokatorven alemmassa kolmanneksessa olevien haavaumien yhteenkasvaminen voi muistuttaa vaikeaa peptistä ruokatorvitulehdusta. Näin ollen on tärkeää, että asianmukainen kliininen epäily ohjaa ruokatorven limakalvon biopsiaa ja viljelyä .
Herpeksen aiheuttaman ruokatorvitulehduksen diagnoosi tehdään yleensä ruoansulatuskanavan ylemmän osan endoskopiassa, joka usein paljastaa taudin laajan osallistumisen lukuisine haavaumineen ja valkeahkoine eritteineen . Lisäksi endoskopia voi paljastaa vamman näkökohtia ja mahdollistaa kudosnäytteenoton histologiaa ja virusviljelyä varten .
Patologisesta tutkimuksesta voidaan saada sytopatologisia ja immunohistokemiallisia ominaisuuksia, jotka ovat hyödyllisiä taudin varmistamisessa. Sekä polymeraasiketjureaktio (PCR) että suorat immunofluoresenssimääritykset (DFA) ovat käyttökelpoisia näissä tapauksissa. DFA-tutkimukset voivat antaa nopeampia tuloksia, mutta niiden herkkyys on vain 69-88 prosenttia, kun taas PCR-testien herkkyys on 92-100 prosenttia ja spesifisyys 100 prosenttia. Lopuksi ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopiassa havaituista epäilyttävistä leesioista saadut virusviljelmät voivat vahvistaa diagnoosin.
Herpeettisen esofagiitin endoskooppinen ulkonäkö voidaan kuitenkin sekoittaa eosinofiiliseen esofagiittiin tai Candida sp:n aiheuttamaan esofagiittiin. tai sytomegalovirus (CMV) .
Immunomääritysmenetelmällä saatiin negatiivisia tuloksia sekä IgM:n että IgG:n osalta herpes simplexiä vastaan (taulukko 1). Tämä tulos saattoi johtua siitä, että kyseessä on primaari-infektio tai siitä, että serologinen testi tehtiin varhaisessa vaiheessa (ennen vasta-aineiden muodostumista). Kliininen diagnoosi perustui positiiviseen histopatologiaan ja immunohistokemiaan.
Sen uskotaan, että herpeettinen ruokatorvitulehdus on immunokompetenteilla potilailla itsestään rajoittuva. Spontaani paraneminen voi tapahtua useiden viikkojen kuluttua; tapausselostusten mukaan paranemista voidaan kuitenkin nopeuttaa asikloviiri- tai valasykloviirihoidolla. Vaikka ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia, jotka dokumentoisivat viruslääkehoidon hyötyjä immunokompetenteilla isännillä, niiden hyöty immuunipuutteisilla potilailla on selvästi dokumentoitu .
Asykloviirihoitoa saaneiden aikuisten raportoiduista tapauksista suurin osa saavutti kliinisen vasteen 24-72 tunnin kuluessa, ja kaikki muuttuivat oireettomiksi 4-14 päivän kuluessa ilman komplikaatioita . Nämä havainnot viittaavat siihen, että immunokompetenttien isäntien viruslääkehoito voi nopeuttaa oireiden häviämistä ja ehkäistä komplikaatioita.
Loppujen lopuksi primaarisen HSV-infektion kliinistä fysiopatologiaa ei tunneta hyvin, vaikka tiedetäänkin, että stressi voi olla tärkeä immunosuppressiivinen tekijä .
Tärkeää on, että se, että potilas oli emotionaalisessa stressitilanteessa äitinsä terveydentilan ja korkeakouluarviointien vuoksi, saattoi osaltaan vaikuttaa oireisen ruokatorven herpeksen ilmenemiseen, vaikka tutkimukset ovatkin osoittaneet, että psykososiaalisen stressin ja oraalisen herpeksen välinen yhteys on vahvempi kuin stressin ja ruokatorven tai emättimen herpeksen välinen yhteys .
Lisäksi uskotaan, että psykososiaalisen stressin ja taudin oireisen ilmenemisen välinen yhteys on voimakkaampi naisväestössä; siksi naiset ovat miehiä alttiimpia psykologisten vaikutusten vaikutuksesta syntyvälle herpekselle .
Herpeksen aiheuttama ruokatorven ruokatorven tulehdus on otettava huomioon immuunipuutteisilla potilailla . On kuitenkin erittäin tärkeää selventää, että vaikka herpeettinen ruokatorvitulehdus on harvinainen sairaus immunokompetenteilla potilailla, on elintärkeää tutkia mahdollisuutta, että tätä tautia voi esiintyä tällaisilla potilailla, ja sisällyttää se erotusdiagnostiikkaan myös terveillä potilailla.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen.