Hiljainen oireyhtymä, jolla on vakavia sivuvaikutuksia
Suurimmalle osalle naisista harvinaiset kuukautiset saattavat tuntua onnenpotkulta. Lääkäreille oligomenorrean potilaan kohdalla pitäisi kuitenkin laukaista varoituskellot.
Se johtuu siitä, että noin 10 prosentilla kaikista premenopausaalisista naisista ja 80 prosentilla naisista, joilla on epäsäännölliset kuukautiset, on polykystisten munasarjojen oireyhtymä (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS), sairaus, joka voi aiheuttaa hedelmättömyyttä, diabetesta ja/tai metabolista oireyhtymää sekä ahdistavia fyysisiä oireita, kuten hirsutismia ja hiustenlähtöä.
Hyvä uutinen oireyhtymässä on se, että se reagoi usein hoitoon, kun se on onnistuneesti havaittu. Perusterveydenhuollon lääkärit eivät kuitenkaan toisinaan havaitse häiriötä, joko siksi, että he vähättelevät oireiden merkitystä, tai siksi, että he eivät alun perin tiedä, että potilaalla on niitä.
”Jotta diagnoosi voitaisiin tehdä, potilaiden pitäisi ilmoittaa hirsutismista tai hedelmöittymisvaikeuksista tai epäsäännöllisistä kuukautiskierroista, mitä he eivät useinkaan tee, eivätkä monet lääkärit myöskään kysele näistä asioista”, sanoo Marianne Legato, FACP, kliinisen lääketieteen professori Columbian yliopistossa New Yorkissa ja sukupuolispesifisen lääketieteen asiantuntija. ”Monet näistä naisista ovat myös liikalihavia, joten kaikki epätavallinen kirjataan heidän liikalihavuutensa syyksi.”
PCOS:n määrittely
Yksittäinen oire saattaa johtaa sisätautilääkäri tutkimaan potilasta PCOS:n varalta, mutta diagnoosin tekemiseen tarvitaan useampi kuin yksi oire, sanoo lääketieteen tohtori Ricardo Azziz, synnytys- ja gynekologian osaston puheenjohtaja ja androgeeniperäisten häiriöiden keskuksen johtaja Los Angelesissa sijaitsevassa Cedars-Sinai Medical Centerissä.
”PCOS ei ole pelkästään yhden oireen läsnäolo, joka on mielestäni tavallaan kriittinen”, tohtori Azziz sanoi. ”Se ei ole vain munasarjat tai epäsäännölliset kuukautiset, eikä se todellakaan ole valitus ei-toivotusta painonnoususta. Kyse on yhdistelmästä, oireyhtymästä, jolle on kirjallisuudessa tällä hetkellä olemassa kiinteä määritelmä tai pikemminkin kolme määritelmää.”
Noista PCOS:n kolmesta määritelmästä kiistellään kiivaasti. Perusluonteisin, pelkistetyin versio kumpusi vuonna 1990 järjestetyn oireyhtymää käsitelleen kansainvälisen National Institutes of Health -konferenssin puhujille ja osallistujille tehdystä kyselytutkimuksesta. Sen mukaan PCOS-diagnoosin saamiseksi naisella on oltava harvinainen ovulaatio ja kliinisiä tai biokemiallisia merkkejä androgeenin liikasta määrästä.
Kaksi muuta PCOS:n määritelmää laajentavat NIH:n versiota. Rotterdamin kriteerit, jotka luotiin vuonna 2003 yhdysvaltalaisen ja eurooppalaisen lääketieteellisen seuran yhteisessä konferenssissa, sanovat, että naisella voidaan diagnosoida PCOS, jos hänellä on kaksi kolmesta oireesta: harvinainen ovulaatio, androgeenin liikakäyttö tai polykystiset munasarjat ultraäänitutkimuksessa. Nämä ohjeet ovat paljon suositumpia Euroopassa, vaikka jotkut lääkärit Yhdysvalloissa käyttävät niitä myös, tohtori Azziz sanoi.
”Rotterdamin kriteerit laajentavat määritelmää lisäämällä siihen kahden uudenlaisen potilasryhmän: ne, joilla oli näyttöä androgeenin ylimääristä ja polykystisistä munasarjoista, joiden ovulaatio oli normaali, ja ne, joilla ei ollut näyttöä androgeenin ylimääristä, mutta joilla oli polykystiset munasarjat ja epäsäännöllinen ovulaatio”, tohtori Azziz sanoi.
Vuonna 2006 Androgeenin ylijäämä -yhdistys julkaisi kolmannen määritelmän, kannanoton, jonka johtavana kirjoittajana oli tohtori Azziz, joka oli Rotterdamin kriteerien kanssa samaa mieltä ensimmäisen potilasryhmän osalta, mutta ei toisen. Kuten nimestä käy ilmi, yhdistys uskoo, että androgeeniylijäämästä on oltava jonkinlaista näyttöä, jotta potilas voidaan luokitella PCOS:ksi.
”Totuus on, että tiedämme NIH:n kriteerien olevan keskeisiä, mutta emme tiedä varmasti, mitkä kriteerit ovat parhaita tai kuinka laaja fenotyyppi on”, tohtori Azziz myönsi. ”Se riippuu usein siitä, mistä olet tulossa – oletko endokrinologi, ihotautilääkäri, gynekologi – ja siitä, millaisia potilaita todennäköisimmin näet.” ”Se riippuu usein siitä, mistä olet tulossa – oletko endokrinologi, ihotautilääkäri, gynekologi – ja millaisia potilaita todennäköisimmin näet.”
PCOS:n diagnosointi: anovulaatio
Yleisen sisätautilääkärin tarkoituksiin PCOS:n NIH:n perusmääritelmä lienee riittävä, sanoivat useat asiantuntijat. Ensimmäinen askel potilaiden kiinni saamiseksi on siis varmistaa, että kaikilta naispotilailta kysytään kuukautisista rutiinikäyntien yhteydessä.
”Jos otat kuukautishistorian ja se on epänormaali, on jotain vikaa, joka on arvioitava”, sanoi Andrea Dunaif, MD, endokrinologian johtaja Feinberg School of Medicineissä Northwestern Universityssä Chicagossa.
Lääkärin tulisi myös tiedustella potilaan ehkäisypillereiden käytöstä, sanoi John C. Marshall, MD, sisätautilääkäri ja endokrinologi Virginian yliopiston terveystieteiden keskuksessa Charlottesvillessä, Va.
”Potilaalle annetaan odotushuoneessa rastitettavaksi lista, ja yksi kysymyksistä on ’Onko teillä säännölliset kuukautiset?’. Pillereitä käyttävä nainen saattaa vastata ”kyllä”, vaikka hänen kuukautisensa olivat epäsäännölliset ennen kuin hän aloitti pillereiden käytön”, tohtori Marshall sanoo. ”Silloin oire jää siis kokonaan huomaamatta.”
Lääkärin tulisi kysyä myös sukuhistoriasta – erityisesti siitä, oliko siskolla tai äidillä epäsäännölliset kuukautiset. Noin 40 prosentilla PCOS:ää sairastavien naisten sisaruksista on myös jonkinlainen PCOS, tohtori Dunaif sanoi.
Kään kolmesta PCOS-ohjeesta ei anna raja-arvoa sille, kuinka monta kuukautista vuodessa pidetään epäsäännöllisinä, mutta tohtori Azzizin mukaan se on alle 8-10 vuodessa. (Vaihteluväli mahdollistaa muiden oireiden huomioon ottamisen.)
Joidenkin potilaiden ovulaatio on epäsäännöllinen, mutta kuukautiset ovat silti säännölliset, tohtori Azziz sanoi.
”Noin 30 prosentilla potilaista, joilla on PCOS NIH:n kriteerien mukaan, on itse asiassa säännöllisiä emättimen verenvuotojaksoja, mutta heillä ei ole ovulaatiota. Joten suosituksemme on, että jos potilas tulee sisään muiden oireiden, kuten ei-toivotun karvankasvun tai erittäin rasvoittuvan ihon vuoksi, arvioidaan hänen ovulaationsa mittaamalla progesteroni luteaalivaiheessa”, tohtori Azziz sanoi.
Internistien, jotka näkevät vastaanotollaan murrosikäisiä tai esinuoria tyttöjä, tulisi tietää, että yleinen uskomus siitä, että naisilla ei tule kuukautisia vuosiin menarchen jälkeen, ei vain pidä paikkaansa, useat asiantuntijat sanoivat.
”Noin 90 prosentille naisista kehittyy säännöllinen kuukautiskierto vuoden sisällä ensimmäisistä kuukautisista. Joten jos joku saa nyt 3-4 vuotta myöhemmin 4-6 kuukautista vuodessa, se ei ole normaalia”, tohtori Marshall sanoi.
PCOS:n diagnosointi: androgeenin ylijäämä
Androgeenin ylijäämän kliinisiä merkkejä ovat hirsutismi ja vähäisemmässä määrin hiustenlähtö, akne ja hyvin rasvainen iho. Kun kyseessä on hirsutismi eli karvankasvu miesjakauman mukaisesti, lääkärien voi olla vaikea tietää tarkalleen, kuinka paljon karvoja on epänormaalisti. Hirsutismia voi olla myös vaikea havaita lainkaan, koska jotkut naiset poistavat karvoja, heillä on vaaleat hiukset ja vaalea iho tai he häpeävät kertoa tästä oireesta lääkärille.
”Yleisesti ottaen potilaita, jotka valittavat ’ei-toivottua karvankasvua’, tulisi kuunnella, koska monet heistä ovat jo hoitaneet sen, eikä sitä huomaa helposti”, tohtori Azziz sanoi.
Lääkäreiden tulisi myös käyttää Ferriman-Gallweyn pistemäärää, joka on kultainen standardi hirsutismin arvioinnissa, tai antaa potilaiden täyttää se. Mittaukseen kuuluu sarja kuvia, joista näkyy lisääntyvä karvankasvu eri alueilla, kuten leuassa, ylähuulessa, partapiireissä ja häpyluun alueella. Mitä tiheämpi karvankasvu on, sitä korkeampi pistemäärä on; pistemäärä 6-8 tai korkeampi on epänormaali. Mittari on saatavilla verkossa Endocrine Societyn uusien hirsutismin arviointia ja hoitoa koskevien ohjeiden kautta.
Jos potilaalla on epäsäännölliset kuukautiset, mutta ei ilmeisiä merkkejä androgeenin liiallisesta määrästä, sisätautilääkäreiden tulisi silti tilata testejä, joilla pyritään havaitsemaan kohonneet androgeenitasot. Tohtori Azziz suosittelee korkealaatuisen radioimmunoanalyysin ja pylväskromatografian tai massaspektrometrian tilaamista kokonaistestosteronin mittaamiseksi. Vapaan testosteronipitoisuuden selvittämiseksi hän neuvoo tilaamaan tasapainodialyysin tai kilpailevan sitoutumistestin.
”Monet laboratoriot käyttävät epätarkkoja arviointimenetelmiä; ne käyttävät suoria määrityksiä, jotka eivät ole kovin hyödyllisiä tai hyödyllisiä. Sinun on tarkistettava laboratoriot varmistaaksesi, että saat laadukkaita määrityksiä”, tohtori Azziz sanoi.
Ylipaino ja ikä
Potilaat, jotka ovat painavia keskivartalolla ja/tai joilla on suuria vaikeuksia laihtua laihduttamisesta ja liikunnasta huolimatta, ovat myös mahdollisen PCOS:n ehdokkaita, sanoi lääketieteen tohtori Orli Etingin, sisätautien erikoislääkäri ja New Yorkissa sijaitsevan Iris Cantor Women’s Health Centerin johtaja. Niin ovat myös naiset, joilla on hypertriglyseridemia ja alhainen HDL-arvo, vaikka heillä ei olisikaan fyysisiä oireita, hän sanoi.
Yli puolessa PCOS-tapauksista naiset ovat ylipainoisia, mikä voi johtaa siihen, että lääkärit yli- tai alihoitavat potilaita painon perusteella, asiantuntijat sanoivat. Ohuita tai keskipainoisia naisia saatetaan esimerkiksi jättää huomiotta, koska lääkärit odottavat PCOS-potilaiden olevan lihavia.
Kääntäen lääkärit, jotka eivät ole perillä PCOS:stä, saattavat nähdä lihavan henkilön ja keskittyä heti auttamaan potilasta laihduttamaan sen sijaan, että etsisivät syvällisemmin lihavuuden mahdollista syytä tai seurausta. (Tutkijat eivät vieläkään ole varmoja PCOS:n ja liikalihavuuden välisestä syy-yhteydestä, vaikka useimmat epäilevätkin, että sairaus tulee yleensä ensin).
Muut lääkärit, jotka ovat tietoisia PCOS:n ja lihavuuden välisestä yhteydestä, voivat liian todennäköisesti olettaa, että lihavalla henkilöllä on PCOS, tohtori Azziz sanoi.
”Hyvin usein potilaille, jotka valittavat ei-toivottua painonnousua tai joilla on epäsäännölliset kuukautiset, annetaan PCOS-diagnoosi, mutta kun tarkastellaan tietoja, oireyhtymä itsessään ei saa tukea”, sanoi tohtori Azziz.
Toinen asia: Corrine Welt, MD, endokrinologi ja lääketieteen apulaisprofessori Harvardin lääketieteellisessä tiedekunnassa Bostonissa, sanoo, että PCOS:ää voi olla vaikea diagnosoida naisella 40 ikävuoden jälkeen, koska munasarjat kutistuvat ja kuukautiset muuttuvat säännöllisemmiksi iän myötä.
”Jos potilas on vanhempi ja on viitteitä siitä, että hänellä on ollut PCOS aiemmin – epäsäännölliset kuukautiset, karvankasvu ja niin edelleen – ehkäpä kaikkia sydän- ja verisuonitautien ja diabeteksen riskitekijöitä alettaisiin tutkia aikaisemmin ja seurattaisiin säännöllisemmin”, tohtori Welt sanoi.
Differentiaalidiagnoosi
Vahvistaakseen PCOS-diagnoosin lääkäreiden on suljettava pois lukuisia muita mahdollisuuksia.
Vaihtoehtoisia diagnooseja anovulaation osalta ovat kilpirauhasen toimintahäiriö, prolaktiiniylijäämä ja myöhään alkanut synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia. Jos on merkkejä virilisaatiosta, lääkäreiden tulisi harkita androgeenia erittävää kasvainta; myös Cushingin tauti tulisi sulkea pois, sanoi Richard Legro, MD, synnytysten ja gynekologian professori Penn State Universityssä State Collegessa, Pa.
”Teemme usein TSH-mittauksen, prolaktiinitason, 17-hydroksiprogesteronimäärityksen sulkeaksemme pois aikuisiän lisämunuaishyperplasian ja testosteronitasot niin diagnoosin tekemiseksi kuin hyvin korkeiden testosteronitasojen poissulkemiseksi, mikä ei luultavasti johtuisi PCOS:stä vaan jostain muusta syystä, kuten kasvaimesta”, Legro sanoi. ”Toinen testi, jonka yleensä lähetän, on FSH-taso munasarjojen vajaatoiminnan poissulkemiseksi, vaikkakin se on suhteellisen harvinaista”.
Lääkäreiden, jotka päättävät tarkastella munasarjoja ultraäänellä, tulisi tietää, että ”polykystinen” tarkoittaa vähintään yhtä munasarjaa, jonka tilavuus on yli 10 mm, tai yli 12 follikkelia, joiden halkaisija on 2-9 mm.
PCOS:n hoito
PCOS:ää sairastavien naisten pääasiallinen hoito on painonpudotus ylipainoisille ja lihaville sekä insuliiniresistenssin vähentäminen, yleensä metformiinilla, tohtori Legato sanoi.
Joillain lääkäreillä on taipumus määrätä metformiinia jokaiselle potilaalle, jolla on diagnosoitu PCOS, mikä ei ole lääkkeen vastuullista käyttöä, tohtori Azziz sanoi. Itse asiassa suurin osa potilaista tarvitsee jonkinlaista yhdistelmähoitoa, mukaan lukien elämäntapamuutokset ja kosmeettiset hoidot ulkonäön parantamiseksi.
”Metformiini ei ole vastaus kaikkeen. Se on erityisen hyödyllinen potilaille, jotka haluavat vähentää glukoosi-intoleranssin pitkän aikavälin riskiä, mutta se ei ole laihdutuslääke. Se vaikuttaa alentamalla jonkin verran insuliinitasoja ja alentaa epäsuorasti jonkin verran androgeenitasoja, mikä alentaa epäsuorasti hiusten kasvua ja ovulaatiohäiriöitä”, tohtori Azziz sanoi. ”Mutta nämä kaikki ovat epäsuoria, minkä vuoksi metformiinista ei ole aina niin paljon apua kuin haluaisimme.”
Tohtori Azzizin mukaan sisätautilääkärit hoitavat useimpia potilaita myös sellaisiin vaivoihin kuin liiallinen karvankasvu, epäsäännölliset kuukautiset tai liikalihavuus.
Hirsutismin hoito vaatii yleensä hormonaalisen tukahduttamisen yhdistelmää käyttämällä joko ehkäisypillereitä tai metformiinia sekä antiandrogeenia, kuten spironolaktonia tai flutamidia tai finasteridia, hän lisäsi.
Koska PCOS:n, diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien välillä on ilmeinen yhteys, PCOS:ää sairastavan naisen rasva-arvot, paastoglukoositasot ja painoindeksi (BMI) pitäisi testata ja testata uudelleen, asiantuntijat sanoivat.
Jos glukoosi- ja rasva-arvot vaikuttavat normaaleilta, ne tulisi testata uudelleen vuoden ja viiden vuoden välein. Epänormaalien tasojen osalta se riippuu henkilön profiilista – tasoista, perhehistoriasta jne, tohtori Dunaif sanoi. Koska PCOS näyttää olevan perinnöllinen, myös perheenjäsenten tulisi testata nämä merkkiaineet, hän lisäsi.
Laihat naiset, joilla on PCOS, ovat harvemmin insuliiniresistenttejä, tohtori Welt sanoi. Niille, jotka eivät halua tulla raskaaksi, hoitona olisi määrätä ehkäisypillereitä kuukautisten säätelyyn, kannustaa hyvään ruokavalioon ja liikuntaan sekä seurata säännöllisesti rasva- ja glukoositasoja.
Milloin lähete
Kannat vaihtelevat siitä, missä vaiheessa yleislääkärin tulisi ohjata PCOS-potilas erikoislääkärille, kuten endokrinologille tai gynekologille. Muutamat ovat sitä mieltä, että se pitäisi tehdä heti, kun diagnoosi on tehty, mutta useimmat ovat sitä mieltä, että yleislääkäri voi hoitaa monia hoidon osa-alueita.
”Tarkkasilmäisen sisätautilääkärin pitäisi pystyä tunnistamaan PCOS kaikissa muodoissaan ja esiintymismuodoissaan ja diagnosoimaan se. Siitä eteenpäin useimpien PCOS:ää sairastavien naisten hoidon pitäisi olla tandemissa”, tohtori Etingin sanoi. ”Sisätautilääkärit voivat huolehtia diabeteksesta, korkeasta kolesterolista ja paino-ongelmista, mutta potilas kuuluu gynekologin käsiin hedelmällisyyskysymysten osalta.”
Toisten mielestä sisätautilääkäri on ihanteellinen lääkäri diagnosoimaan ja hoitamaan PCOS-potilasta, koska oireyhtymä on elinikäinen ja siihen liittyy eri järjestelmiä.
”PCOS:n hoitamiseksi on oltava tarkkanäköinen kliinikko, joka ottaa täydellisen anamneesin ja lääkärintarkastuksen ja seuraa potilaita”, sanoo George Sarka, FACP, Kalifornian Los Angelesin yliopiston lääketieteen kliininen apulaisprofessori ja Etelä-Kalifornian alueen II ACP-kuvernööri. ”Käytännössä se auttaa myös rakentamaan käytäntöä, koska oireyhtymä ei ole harvinainen, ja siihen liittyy nuoren ihmisen seuraaminen koko hänen elämänsä ajan.”
Tohtori Azzizin mielestä kyse on siitä, onko sisätautilääkärillä aikaa ja motivaatiota hoitaa potilaita, joilla on monimutkainen sairaus.
”Se ei eroa diabeteksesta. Sinun on ymmärrettävä lääketieteelliset ja ruokavaliovaihtoehdot, sairauden pitkäaikaisvaikutukset jne.”, tohtori Azziz sanoi. ”Jos sisätautilääkäri pysyy ajan tasalla uusimmasta kirjallisuudesta ja ymmärtää, että ala muuttuu nopeasti, ja ymmärtää, miten sairautta arvioidaan ja hoidetaan, uskon, että hän voi hoitaa PCOS:n.”