Käden anatomia
Käden hermo- ja jänteiden repeämät (eli syvät viillot) ovat suhteellisen yleinen vamma. Näiden vammojen asianmukainen hoito on tärkeää, jotta vammautuneen käden tunto- ja motoriikkatoiminnot säilyisivät pitkällä aikavälillä.
Kädessä on kolme päähermoa: sädehermo, kyynärhermo ja keskihermo.
- Säteishermo sijaitsee käsien tasolla, ja se on puhtaasti tuntohermo. Se tuottaa tuntoaistimuksia peukalon etusormen ja käden kämmenselälle (dorsum).
- Hermo medianus on sekahermo. Se tuottaa tuntoaistimuksia peukalon kämmenpuolelle, etusormeen, pikkusormeen ja puoleen rengassormesta. Se syöttää myös motorista voimaa thenar-lihaksille eli peukalon lihaksille.
- Hermo ulnaris on myös sekahermo. Se tuottaa tuntoaistimuksia pikkusormen kämmenelle (dorsum) ja puolelle rengassormesta. Kyynärhermo syöttää myös motorista voimaa pikkusormen lihaksille (hypothenar-lihaksille) ja käden pienille sisälihaksille.
Vamman oireet
Hermon repeämän oireet ovat hyvin vaihtelevia, erityisesti kädessä.
- Oireena voi olla tuntohäiriö tai puutuminen (joka voi olla täydellistä tai osittaista).
- Voi esiintyä hermon ärtyneisyyttä, johon liittyy yliherkkyyttä kosketukselle.
- Voi esiintyä pistelyä hermon jakelualueella.
- Hermossa voi olla osittainen repeämä, joka aluksi paranee, jolloin syntyy kivulias hermoarpi (neurooma) ja syntyy kivulias herkkä alue.
- Motorinen tai lihasheikkous voi myös johtaa (joko täydelliseen tai osittaiseen).
- Vaurioituneissa lihaksissa voi esiintyä kuihtumista (atrofiaa). Tämä voi johtaa otteen heikkouteen.
- Krooninen heikkous tietyissä lihaksissa voi johtaa lihasvoimien epätasapainoon ja tuottaa sormien kroonisen epämuodostuman, kuten kynsisormen epämuodostuman (joka voi johtua kyynärhermon repeämän yhteydessä havaittavasta luontaisesta heikkoudesta).
Huomattakoon, että hermon repeämän jälkeen distaalinen osa (loppuosa sormien suuntaan päin katsottuna) alkaa degeneroitua osana prosessia nimeltä Wallerilainen degeneraatio. Kun näin tapahtuu, hermopäät voivat vetäytyä toisistaan, erityisesti silloin, kun kyseessä on täydellinen repeämä. Lopulta molempiin päihin muodostuu arpikudosta.
Moottorihermoissa ja motorisessa päätelevyssä hermon kiinnittyminen lihakseen voi myös rappeutua jonkin ajan kuluttua.
Kaikki nämä tekijät voivat estää hermon toiminnan täydellisen palautumisen korjauksen jälkeen.
Vammatyypit
Vamman luonne on tärkeää ymmärtää hoitosuunnitelmaa tehtäessä.
- Likaiset, rosoiset, repivät vammat (kuten moottorisahan aiheuttama repeämä) vaurioittavat paljon suurempaa osaa hermosta kuin puhdas, terävä lasin tai terävän veitsen aiheuttama repeämä.
- Repeämä- tai avulsiovamma – jossa hermosegmentti repeää – vahingoittaa paljon suuremman osan kuin pelkkä repeämä.
- Hermoa ympäröivän kudoksen (hermopohjan) kunto ja alueen mahdollinen saastuminen vaikuttavat myös hermon paranemiseen.
- Loppujen lopuksi potilaan ikä ja yleinen terveydentila ovat tärkeitä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että yli 50-vuotiaiden hermojen korjaustulokset eivät ole verrattavissa nuorempien aikuisten hermojen korjaustuloksiin. Lisäksi tupakointi ja nikotiinin käyttö voivat heikentää mikroverenkiertoa, mikä vaikuttaa hermojen korjaustuloksiin. Aliravitsemus ja alkoholismi voivat myös vaikuttaa tuloksiin.
Hoito
Käden hermorikkomusten hoito edellyttää yksityiskohtaista ja täydellistä hermon ja käden toiminnan arviointia.
- Tapauksissa, joissa on osittainen tuntoaistimuksen menetys, potilaat saattavat tarvita tuntoaistimusten kartoittamista kahden pisteen erottelukykyyn perustuvalla menetelmällä (väline, jonka avulla voidaan määritellä jäljelle jäävän tuntoaistimuksen suuruus) sen selvittämiseksi, onko suojaava tuntoaistimus edelleen olemassa.
- Kroonisissa tapauksissa saatetaan tarvita elektrodiagnostisia tutkimuksia, jotta voidaan määrittää tarkalleen, mihin lihaksiin osittainen hermon repeämä vaikuttaa.
Nämä tutkimukset (ja muut tarvittaessa) sekä erittäin yksityiskohtainen käden tutkiminen auttavat saamaan kokonaiskuvan käden hermon repeämän aiheuttamasta toiminnallisesta menetyksestä.
Potilaita hoidettaessa on otettava huomioon myös heidän alkuperäisen vammansa taso. Pienten pienten hermojen vammoja aiheuttavat repeämät ja sekahermojen (hermojen, joissa on sekä sensorisia että motorisia hermohaaroja) repeämät ovat vaikeammin hoidettavia.
Arviointimme liittyy viime kädessä päätökseen siitä, kuinka paljon toiminnallista menetystä voidaan hyvin sietää, jotta voidaan laatia suunnitelma toiminnan palauttamiseksi.
- Esimerkiksi tunnottomuus voidaan joskus sietää useiden sormien sisäpuolella. Sitä ei yleensä voida sietää peukalossa tai etu- ja pikkusormen ulkosivulla palovammojen tai näiden sormien loukkaantumisriskin vuoksi.
- Tyhjyys on paremmin siedettävissä kuin tunnottomuus ja kipu ja yliherkkyys.
- Tietyillä potilailla myös osittainen heikkous, motoriikan menetys tai koordinaation puute siedetään paremmin kuin toisilla (mieti pianistin, kirurgin, taiteilijan jne. tarpeita).
Varhaishoito
Vaikaishoidossa haavaumat koostuvat:
- haavan ympärillä olevan alueen mahdollisten roskien siivoamisesta.
- mahdollisten muiden vaurioituneiden rakenteiden korjaaminen.
- hermojen korjaaminen suoraan mikrokirurgisin tekniikoin.
Varhaishoito voidaan toteuttaa välittömästi vamman jälkeen tai noin 2 viikkoa myöhemmin. Joskus ennen meille tuloa haavat on puhdistettu ja iho korjattu päivystyksessä. Tulokset ovat tällöin suunnilleen samat.
Varhaishoidon leikkauksessa leikkausmikroskoopilla tai luupin suurennoksella leikataan hermopäät huolellisesti ja korjataan hermo useilla ompeleilla, jotka ovat pienempiä kuin ihmisen hius. Jos suuri hermopätkä on vaurioitunut ja se on leikattava pois tai se puuttuu, hermosiirrettä (toisesta luovutusalueesta otettua vastaavaa hermopätkää) voidaan käyttää hermopäätyjen välisen kuilun täyttämiseen.
Uudemmassa leikkaustekniikassa käytetään hermoputkea (pientä kollageeniputkea), joka ympäröi hermokorjauksen molempia päitä ja antaa hermon parantua putkea pitkin, jolloin rako umpeutuu.
Kummallakin kirurgisella tekniikalla voidaan mahdollistaa toiminnan palautuminen, kun hermosegmentti on puuttunut tai hermo on vaurioitunut. Uudemman menetelmän tulokset eivät kuitenkaan ole yhtä hyviä kuin hermopäätteiden suora primaarikorjaus.
Viivästetty hoito
Hermon repeämän viivästetyssä korjauksessa molempien hermojen päät on löydettävä jo parantuneen haavan arpikudoksesta ja vapautettava; sen jälkeen hermopäät on leikattava takaisin elinkelpoiseen hermon osaan.
- Usein näissä tapauksissa hermonpäät ovat vetäytyneet, eikä niitä voida lähentää uudelleen. Näissä tapauksissa käytetään usein hermosiirrettä tai hermoputkea.
- Tapauksissa, joissa hermon osittainen repeämä on parantunut, mikä on tuottanut kivuliaan neurooman ja kivuliaan tuntemuksen (dyseteesian), hermo toimii edelleen osittain. Leikkaushetkellä päätetään, halkaistaanko hermo kokonaan, poistetaanko arpikudoksen osa ja korjataanko se vai poistetaanko vain kiila sairasta hermokudosta ja korjataanko se (jolloin normaalimmalta vaikuttava hermo jää ehjäksi).
- Kroonisissa tapauksissa, joissa on krooninen heikkous tai epämuodostuma (ja joissa hermon korjaamista ei pidetä mahdollisena), käytetään lopuksi muita kirurgisia toimenpiteitä, kuten mikrovaskulaarista hermonsiirtoa, jänteensiirtoa tai nivelen fuusioita käden toiminnan palauttamiseksi.
Jokainen hermorikkotapaus ja potilaan vaatimukset ovat yksilöllisiä ja ainutlaatuisia ja vaativat erilaista lähestymistapaa.
Hermonkorjausleikkaus tehdään yleensä yleisanestesiassa potilaan liikkeiden välttämiseksi. Potilas asetetaan usein leikkauksen jälkeen suojaavaan lastaan, jotta vältetään hermon korjaukseen kohdistuva jännitys.
Hermon varsinaisen korjauskohdan paraneminen ja repeämisen välttäminen kestää 4-6 viikkoa. Tämän jälkeen aloitetaan käden mobilisaatioharjoitukset liikkeen palauttamiseksi. Paluu työhön ja normaaliin toimintaan sallitaan yleensä sen jälkeen, kun hermon korjauskohta on parantunut ja kun toimintakyky ja voima ovat hyväksyttävissä rajoissa.
Viitisen kahden viikon kuluttua hermon korjauksesta hermo aloittaa hitaan uusiutumisprosessin, jonka nopeus on noin tuuma kuukaudessa. Tämä prosessi voi tapahtua nopeammin nuoremmilla terveemmillä potilailla. Regeneroituminen on myös nopeampaa primaarisissa hermokorjauksissa kuin hermosiirteissä.
Voi kestää kuukausia, ennen kuin tuntoaistimuksen palautuminen havaitaan. Lihastoimintojen palautuminen kestää usein kauemmin. Viime kädessä on tärkeää muistaa, että parhaista yrityksistämme ja kehittyneestä mikrokirurgisesta tekniikasta huolimatta kaikki hermotoiminnot eivät palaudu kaikilla potilailla.