Kirurgeilla on vahvoja mielipiteitä FLACS vs. manuaalinen kaihileikkaus
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
Femtosekuntilaser-avusteinen kaihileikkaus on ollut kirurgien vaihtoehtona siitä lähtien, kun se hyväksyttiin FDA:lla vuonna 2010, ja se on ollut uusi menetelmä kirurgien aseistuksessa perinteisen manuaalisen fakotekniikan rinnalla. Kirurgien mielipiteet tekniikoista, turvallisuudesta, komplikaatioiden määrästä ja kustannustehokkuudesta eroavat kuitenkin toisistaan.
Femtosekuntilaseravusteinen kaihileikkaus (FLACS) tarjoaa vain vähän haittoja, mutta selviä taittovoimaetuja kaihileikkaukseen meneville potilaille, OSN:n sarveiskalvo/sisätautiosaston päätoimittaja Elizabeth Yeu, MD.
”Oikeastaan kaksi pääasiallista eroa näiden kahden tekniikan välillä, voisi väittää, on se, että laser tarjoaa hyvin keskitetyn, standardoidun kapsulotomian ja suuremman tarkkuuden ja ennustettavuuden laserkaarileikkausten kanssa. Laserkapsulotomia vaikuttaa linssin lopulliseen asentoon ja tapaan, jolla kapselipussi kutistuu IOL:n ympärille, mikä riippuu koosta ja sentraatiosta”, Yeu sanoi.
Yeu, joka käyttää LenSx-laseria (Alcon) ja Lensar-laseria (Lensar) yksityispraktiikassaan suorittamissaan toimenpiteissä, totesi laserjärjestelmien tuottavan hyvin keskitettyjä, standardoituja kapsulotomioita lähes jokaisessa kaihitapauksessa. Manuaalinen kapsulotomia voi hänen käsissään olla pienempi ja ”hieman epämuodostunut” jopa silloin, kun se tehdään muuten terveisiin silmiin, hän sanoi.
Vaikka FLACS-järjestelmää voidaan käyttää useimmissa silmissä, kaikkia järjestelmän ominaisuuksia ei voida käyttää jokaisessa tapauksessa, Yeu sanoi.
”Suurimmassa osassa silmiä ei ole paljon silmiä, joissa ei voisi käyttää femto-laseria”, Yeu sanoi. Yeu ei kuitenkaan esimerkiksi käyttäisi sarveiskalvon haavatoimintoa tai tekisi astigmaattisia keratotomioita potilaille, joille on aiemmin tehty radiaalinen keratotomia.
”Nämä ovat potilaita, joiden kohdalla en harkitsisi käyttäväni femto-laserin sarveiskalvo-ominaisuuksia, mutta kapsulotomiatoimintoa käyttäisin varmasti”, hän sanoi. ”Sitä vastoin potilaalle, jonka pupillin halkaisija on alle 4,6 mm, ei tehtäisi laser-kapsulotomiaa, mutta voisin silti käyttää femtosekuntilasereita sarveiskalvohaavoihin ja laserkaaren (-kaarien) tekoon.”
Tulosten vertailu
Manuaalisten ja FLACS-toimenpiteiden kliinisten tulosten retrospektiivisessä vertailussa, jonka Yeu esitteli Washingtonissa pidetyssä American Society of Cataract and Refractive Surgery -yhdistyksen kokouksessa, kerätyt tiedot hänen ja lääketieteen tohtori Stephen Scoperin suorittamista toimenpiteistä osoittivat, että FLACS:llä oli selkeä etu taitto- ja näöntarkkuuden suhteen.
Yeu ja kollegat vertasivat tuloksia 225 silmästä, joille oli tehty FLACS LenSx-laserilla (helmikuun 2015 kapsulotomia-autokeskitysohjelmistopäivityksen jälkeen), ja 231 silmästä, joille oli tehty manuaalinen kaihileikkaus, retrospektiivisessä kaavakarttatarkastelussa, joka koski vain muuten terveitä ensimmäisiä silmiä, joille oli tehty mutkaton kaihileikkaus.
Katsauksen mukaan 94,2 % FLACS-ryhmän silmistä oli 0,5 D:n sisällä tavoiteltavasta refraktiosta verrattuna 83,1 %:iin manuaaliryhmän silmistä, mikä on tilastollisesti merkitsevä ero (P < .001). Postoperatiivisesti 53,2 % FLACS-ryhmän silmistä saavutti 20/20 tai paremman korjaamattoman kaukonäöntarkkuuden verrattuna 28,1 %:iin manuaalisen ryhmän silmistä.
Yeu ja kollegat päättelivät katsauksessaan, että FLACS-menetelmällä näyttäisi saavutettavan tarkemmat refraktiotulokset ja että näiden kahden tekniikan pääasiallinen eroavaisuus voi olla standardoitu etukapsulotomia verrattuna manuaaliseen kapsulorrhexiaan.
”Pohjimmiltaan se, mitä opimme, kun vertasimme omenoita omenoihin, kun kaikki oli sama miinus femtosekuntilaser ja manuaalinen tekniikka, 0,5 D:n ennustevirhe femto-tapauksissamme oli 94 % vs. 82 % manuaalisessa tekniikassa”, hän sanoi.”
Kirjallisuuden julkaisemassa kirjallisuudessa ei kuitenkaan näytä olevan yksimielisyyttä, joka osoittaisi, että jompikumpi tekniikka olisi merkittävästi edullisempi kuin toinen. Aiemmin tänä vuonna Thomas A. Berk, MD, ja kollegat julkaisivat Ophthalmology-lehdessä tutkimuksen, jossa arvioitiin FLACS-menetelmällä leikattujen silmien postoperatiivisia tuloksia verrattuna manuaaliseen kaihileikkaukseen.
Tutkijat arvioivat 883 silmää, joille tehtiin manuaalinen kaihileikkaus, ja 955 silmää, joille tehtiin FLACS. Tutkimuksen mukaan silmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa taitto- ja näkötulosten suhteen.
Kolme viikkoa leikkauksen jälkeen 82,6 %:lla FLACS-ryhmän silmistä ja 78,8 %:lla manuaaliryhmän silmistä oli absoluuttinen virhe 0,5 D tai vähemmän. Lisäksi tutkimuksen mukaan 97,1 %:lla FLACS-ryhmän silmistä ja 97,2 %:lla manuaaliryhmän silmistä absoluuttinen virhe oli enintään 1 D.
Tutkijat päättelivät, että manuaalisen kaihileikkauksen tai FLACS:n läpikäyneillä silmillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa postoperatiivisessa taittovirheessä ja näöntuloksissa.
Manuaalinen on kultainen standardi
Manuaalinen phacon kaihileikkaus on kultainen standardi, joten millä tahansa muulla tekniikalla on oltava selkeä etu siihen nähden, sanoo silmälääkäri Steven G. Safran, MD Lawrencevillestä, New Jerseystä.
”Kyseessä on fantastinen leikkaus, ja jotta jokin muu leikkaus voisi syrjäyttää sen, sen täytyy olla parempi. Minkä tahansa uuden tekniikan kohdalla tämä on se, mitä etsitään: Sen halutaan olevan nopeampi, helpompi, turvallisempi, vähemmän monimutkainen ja laajemman ihmisjoukon saatavilla. Haluat vähemmän virheitä ja vähemmän komplikaatioita. FLACS on askel väärään suuntaan kaikkien näiden asioiden osalta. Se on hitaampaa, se kestää kauemmin, siihen liittyy enemmän komplikaatioita, potilaat eivät pidä siitä yhtä paljon, siihen liittyy enemmän kipua, tulokset eivät ole yhtä hyviä, ja on olemassa rajoituksia sen suhteen, kenelle sitä voi tehdä. Kaikissa tekijöissä se on huonompi, ei parempi”, Safran sanoi.
FLACS-kapsulotomia ei ole täydellinen, vaan ”yhtenäinen, epätäydellinen kapsulotomia”, jossa on hammastettu, ei sileä reuna. Taittovoimahyötyjä ei ole todistettu FLACS:n osalta, ja laseravusteisessa leikkauksessa on enemmän tulehdusta kuin manuaalisessa leikkauksessa, Safran sanoi.
Manuaalinen reksiksen muodostus ei vaadi energiaa silmään, kun taas laserilla tapahtuva reksiksen muodostus vaatii, Safran totesi. Tämä aiheuttaa prostaglandiinien ja tulehdusta edistävien sytokiinien vapautumista.
”Se aiheuttaa prostaglandiinien vapautumista, mikä saa pupillin laskeutumaan, ja se aiheuttaa myös muiden tulehduksen välittäjäaineiden vapautumista. Se saa pH:n laskemaan, lämpötilan nousemaan muutaman asteen, ja sitten silmä istuu ja marinoituu kaikessa tässä, kunnes mennään sisään ja puhdistetaan kaikki tämä pois. Silmä istuu kaikissa näissä tulehduksen välittäjäaineissa, jotka olet luonut laserilla, kunnes viet potilaan leikkaussaliin, menet sisään fakokärjellä ja imuroit kaiken pois”, hän sanoi.
FLACS:n tulokset eivät ole parempia kuin manuaalisen kaihileikkauksen tulokset, Safran sanoi ja viittasi lääketieteen tohtori Sonia Manningin ja kollegoidensa tekemän tutkimuksen tuloksiin. Tutkimuksessa verrattiin FLACS:n tuloksia tavanomaiseen fakoemulsifikaatiokatarakirurgiaan käyttäen tietoja, jotka saatiin European Society of Cataract and Refractive Surgeonsin monikeskuksisesta European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery -rekisteristä. Tutkimuksessa vertailtiin 2814 FLACS-tapausta 4987 tavanomaiseen tapaukseen ja verrattiin intraoperatiivisia ja postoperatiivisia komplikaatioita, postoperatiivista korjattua kaukonäöntarkkuutta ja taittovirheiden tuloksia.
Tulosten mukaan tulokset olivat samankaltaisia molemmissa ryhmissä, ja pitkittyneen postoperatiivisen sarveiskalvoturvotuksen osuus oli tilastollisesti korkeampi FLACS-ryhmässä (0.5 %) verrattuna manuaaliseen ryhmään (0,1 %).
”Emme löytäneet näyttöä, joka tukisi väitteitä, joiden mukaan femtosekuntilaser-avusteinen kaihileikkaus olisi merkittävä edistysaskel ja parempi kuin ei-lasermenetelmä. Intraoperatiiviset komplikaatiot olivat samanlaisia ja vähäisiä molemmissa ryhmissä”, kirjoittajat päättelivät.
David F. Chang, MD, käsitteli Manningin tutkimuksen tuloksia Journal of Cataract and Refractive Surgery -lehdessä huhtikuussa 2017 julkaistussa artikkelissa. Hän totesi, että tutkimuksen FLACS-ryhmä koostui ”oman maansa parhaista kaihikirurgeista.”
”Olisi voinut odottaa, että tällä valikoidulla kokeneiden kirurgien ryhmällä olisi paremmat kollektiiviset tulokset, kun niitä verrataan ESCRS-rekisterin laajaan yhteisön silmälääkäreiden joukkoon. Huolimatta siitä, että näillä johtavilla kirurgeilla oli käytössään tämä kehittynyt laserteknologia, he eivät kuitenkaan pärjänneet yhtään paremmin (ja joillakin parametreilla huonommin) kuin manuaalista fakoemulsifikaatiota käyttäneet rekisterikirurgit kirurgisten ja postoperatiivisten komplikaatioiden suhteen”, hän kirjoitti artikkelissa.”
Laserin edut
Tarkat kapsulotomiat ja syntyneet rentouttavat viillot tekevät kuitenkin laserin käytön monissa tapauksissa kannattavaksi, arvioi teknologiasta vastaavan johtokunnan (OSN Technology Board) jäsen Kathryn M. Hatch, MD, sanoi.
Laser tarjoaa tarkan sijainnin ja syvyyden femto-generoiduille rentouttaville viilloille, mikä tarjoaa tarkan ja toistettavissa olevan astigmatismin korjauksen potilaille, joille tehdään kaihileikkaus, hän sanoi.
”Toinen todellinen alue, jolla laserista on erittäin paljon hyötyä, on tiheä harmaakaihi. Laser pystyy esipehmentämään sekä jakamaan linssin kvadrantteihin, sekstantteihin tai oktantteihin. Tällä hoidolla voi olla merkittävä vaikutus siihen, kuinka paljon ultraäänienergiaa käytämme fakoemulsifikaation yhteydessä”, Hatch sanoi.
Catalys Precision -laserjärjestelmää (Johnson & Johnson Vision) käyttävän Hatchin mukaan FLACS voi nopeuttaa potilaiden toipumisaikaa käyttämällä vähemmän energiaa toimenpiteen aikana. Vähemmän energiaa tarkoittaa vähemmän kirurgisia traumoja ympäröiville kudoksille ja mahdollisesti nopeampaa toipumista.
”Kun teemme refraktiivista kaihileikkausta, jossa käytetään torisia, presbyooppisia silmänsisäisiä linssejä tai astigmatismin korjausta limbaalisia rentouttavia viiltoja, femto antaa täydellisesti keskitetyn, vakiokapselin kapselotomian ja tarkan viiltojen sijoittamisen. Linssi keskitetään täydellisesti, ja tilanne on hyvin toistettavissa. Käytän femtoa kaikissa tapauksissa, kun yritän maksimoida taittotulokset”, hän sanoi.”
Kummankin tekniikan taittotulosten eroista kiistellään. FEMCAT-tutkimuksen, prospektiivisen, monikeskustutkimuksen, jossa verrattiin FLACS:ää ja fakoemulsifikaatiota, ensimmäiset tulokset eivät osoittaneet eroja refraktiivisten tulosten välillä.
Tutkimukseen osallistui 756 silmää, joille tehtiin FLACS ja 752 silmää, joille tehtiin manuaalinen leikkaus. Cedric Schweitzer, MD, esitteli alustavat tulokset ESCRS-kokouksessa vuonna 2017.
Kummassakin leikkaushaarassa näkyi merkittäviä parannuksia näöntarkkuudessa ja refraktiossa, mutta FLACS:n ja manuaalisen leikkauksen välillä ei ollut merkittäviä eroja, hän sanoi.
Kokemustensa mukaan FLACS tarjoaa kirurgeille vähemmän stressiä ja vähemmän ongelmia toimenpiteen aikana, OSN:n teknologiaosaston toimittaja William B. Trattler, MD, sanoi, mutta ”Myönnän, että kaikki kirurgit eivät ajattele samalla tavalla tästä teknologiasta.”
Trattler, joka käyttää Lensar-laserjärjestelmää, totesi, että järjestelmä käyttää iiriksen rekisteröintiä ja tarkkaa kolmiulotteista kuvantamista astigmatismin akselin täsmälliseen tunnistamiseen niin, että tooriset IOL:t ja femto-astigmaattiset keratotomiat ovat oikealla akselilla, mikä tekee manuaalisesta merkitsemisestä ennen leikkausta tarpeetonta. Postoperatiivisesti hän sanoo voivansa helposti tarkistaa, että torinen IOL on pysynyt täsmälleen sillä akselilla, jolle se asetettiin.
”Se tekee leikkauksesta hieman helpompaa kirurgille. Vähemmän stressiä, vähemmän ongelmia. Pidän erityisesti siitä, että laser luo ruudukkokuvion, joka on kuin kartta koko linssin sisällä itsessään – tiedän tarkalleen, kuinka syvällä olen, kun luon keskusuraa fakolla. Joillakin potilailla on paksumpi kaihi kuin toisilla. Fakoinnin aikana rasterikuvio/rajausviivat antavat minulle mahdollisuuden tunnistaa, milloin olen noin 85 prosentin syvyydessä, jolloin halkaisen ytimen kahtia. Se todella tehostaa tätä fakoinnin osaa, koska maamerkit toimivat oppaana. Laseria käytetään tietysti refraktiivisiin kaihileikkauksiin, ja minusta tuntuu, että keskitetty kapsulotomia auttaa saavuttamaan lopullisen refraktiivisen tavoitteemme”, hän sanoi.
Lensar-laserjärjestelmä mahdollistaa automaattisen torisen IOL:n suunnittelun, mikä on ”valtavan suuri peliä muuttava teknologia minulle ja potilailleni”, hän sanoi.
Järjestelmässä on IntelliAxis-ominaisuus, joka voi sisällyttää Oculus Pentacam -laitteesta tai Cassini Total Corneal Astigmatism -laitteesta otetut kuvat laseriin, Trattler sanoi.
”Voimme sisällyttää tuon astigmatismi-akselitiedon kapsulotomian aikana. Täydellisen ympyrän tekemisen sijaan laser luo kaksi pientä nuppua 180°:n etäisyydellä toisistaan kohdeakselilla, joka on linjassa topografialaitteiden kaappaaman iiriksen rekisteröinnin kanssa. Se on melko hämmästyttävää. Kapseliin asetettujen maamerkkien avulla voin kohdistaa torisen IOL:n tarkasti, jotta voin varmistaa, että IOL on oikealla akselilla leikkauksen päätteeksi. Leikkauksen jälkeen voin helposti varmistaa, että torinen akseli on pysynyt samassa asennossa. Jos torinen IOL kääntyy leikkauksen jälkeen, on hyvin helppo tunnistaa, kuinka paljon IOL on siirtynyt. Kaiken kaikkiaan tämä tekniikka säästää aikaa torisen IOL:n toimenpiteissä, koska silmän preoperatiivista merkitsemistä ei enää tarvita”, hän sanoi.
Lähde: Lensar, S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A.S.A: William B. Trattler, MD
Tarkka potilasvalinta FLACS:ää varten voi parantaa tuloksia, Trattler sanoi. Potilaat, joille on aiemmin tehty radiaalinen keratotomia, sarveiskalvon arpia tai peittymiä, jotka haittaavat laser-energian hyvää siirtymistä sarveiskalvon läpi linssiin, eivät välttämättä ole optimaalisia ehdokkaita FLACS-menetelmälle, koska nämä peittymät voivat johtaa epätäydelliseen kapselotomiaan.
FLACS on aikaa vievämpi
Manuaalileikkaus on vähemmän aikaa vievä tekniikka verrattuna FLACS:ään, toteaa lääketieteen tohtori Simonetta Morselli, Bassano del Grappan kaupunginsairaalan silmätautien yksikön johtaja Italiassa.
Morselli kertoi suorittavansa vuosittain lähes 5 000 kaihileikkausta, ja manuaalinen tekniikka säästää aikaa leikkaussalissa.
”Suosin manuaalista tekniikkaa, koska työskentelen julkisessa sairaalassa, jossa suoritan suuren määrän kaihileikkauksia, noin 5 000 vuodessa. FLACS on meille aikaa vievä tekniikka. Meidän on siirrettävä potilasta sängystä toiseen; jotkut potilaat ovat huonosti liikkuvia potilaita ja hyvin vanhoja. Lisäksi FLACS maksaa kaksinkertaisesti tavanomaisiin kaihitapauksiin verrattuna. Käytän FLACS-menetelmää vain yksityisessä kaihileikkauksessa, jos potilas pyytää minua vähentämään intraoperatiivisten komplikaatioiden mahdollisuutta. Sairaalassa käytän FLACS-menetelmää vain monimutkaisissa tapauksissa, joissa tarvitsen vähemmän toimenpiteitä kaihin poistamiseksi (esimerkiksi subluksoituneessa kapselipussissa tai traumaattisessa kaihissa). Käytän FLACS:ää mielelläni premium-linssin implantointiin”, hän sanoi.”
Laserjärjestelmän hankintakustannukset ja FLACS:n suorittamisesta aiheutuvat kustannukset on myös otettava huomioon. Laserjärjestelmät ovat kalliita, ja niiden on pysyttävä leikkaussalissa, jossa on ”valvottu lämpötila”, mikä voi olla hankalaa joissakin olosuhteissa, Morselli sanoi.
Safran arvioi, että yksi hänen manuaalisista kaihileikkauksistaan maksaa noin 500-750 dollaria vähemmän toimenpidettä kohden verrattuna FLACS-toimenpiteeseen. Tässä ei oteta huomioon tapauskohtaisesti tarvittavaa ylimääräistä aikaa, laserin huoltoa tai FLACS:n edellyttämää pidempää leikkaussaliaikaa.
”Et voi veloittaa potilaalta siitä ylimääräistä, joten se tulee pois premium IOL:n kustannuksista tai LRI:n kustannuksista, ja voin tehdä LRI:n terällä. En näe siinä minkäänlaista taloudellista etua. Taloudellista etua saadaan vain, jos potilaille vakuutetaan, että se on parempi. … Jos kirurgilla ei ole teknistä taitoa tehdä tätä ilman laseria, pitäisikö potilaan maksaa ylimääräistä?”, hän sanoi.
Mielipiteet manuaalisesta kaihileikkauksesta ja FLACS:stä ovat Trattlerin mukaan kuin politiikkaa, ja jokaisella kirurgilla on omat ajatuksensa siitä, mikä menetelmä on paras. Jokainen tilanne on erilainen, ja se, mikä toimii hyvin yhdelle kirurgille, ei välttämättä ole paras toiselle.
”Minun ei tarvitse vakuuttaa jokaista kirurgia siitä, että FLACS on parempi, koska jotkut kirurgit saattavat tuntea omassa tilanteessaan ja omilla asetuksillaan, että he pitävät tavanomaista kaihileikkausta parempana kuin FLACS-menetelmää. Meidän keskuksessamme laser on leikkaussalissa, joten heti kun laser on valmis, sänky käännetään leikkausmikroskoopin alle, ja leikkaus voidaan aloittaa esivalmistelujen ja verhojen jälkeen. Kyse voi tietysti olla myös kustannuksista. Joissakin keskuksissa FLACS:n tarjoaminen potilaille voi olla kohtuuttoman kallista. Olimme onnekkaita, että leikkauskeskuksemme investoi tekniikkaan, kun se tuli markkinoille, ja osti itse asiassa laserin, aivan kuten se osti leikkausmikroskoopit ja fakolaitteetkin. Laserin käyttökustannukset ovat siis alhaiset. Tämän ansiosta keskuksemme kirurgit voivat käyttää FLACS-laseria rutiininomaisesti potilailla, joille tehdään torisia ja presbyopisia IOL-lasitapauksia”, hän sanoi. – Robert Linnehan
- Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
- Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
- Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
- Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
- Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
- Schweitzer C. Evidence from the French FEMCAT study. Presented at: European Society of Cataract and Refractive Surgeons -yhdistyksen kokous; 7.-11.10.2017; Lissabon, Portugali.
- Lisätietoa:
- Kathryn M. Hatch, MD, tavoittaa osoitteesta: Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; sähköpostitse: [email protected].
- Simonetta Morselli, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Bassano del Grappa City Hospital, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italia; sähköposti: [email protected].
- Steven G. Safran, MD, 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; sähköposti: [email protected].
- William B. Trattler, MD, Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; sähköposti: [email protected].
- Elizabeth Yeu, MD, tavoittaa Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd., Suite 210, Norfolk, VA 23502; sähköposti: [email protected].
Disclosures: Hatch ilmoittaa saaneensa apurahaa Johnson & Johnsonilta & teollisuuden sponsoroimaan tutkimukseen LRI-nomogrammitekniikasta. Morselli ilmoittaa olevansa Bausch + Lombin, Alconin ja AcuFocuksen konsultti. Safran ilmoittaa olevansa Johnson & Johnsonin ja Bausch + Lombin puhuja. Trattler ilmoittaa toimivansa Lensarin, Alconin, Bausch + Lombin ja Johnson & Johnsonin konsulttina sekä Bausch + Lombin ja Johnson & Johnsonin puhujana. Yeu ilmoittaa olevansa Alconin ja Lensarin konsultti.
Klikkaa tästä lukeaksesi 
, ”Can a manual capsulotomy be as effective as a laser-assisted capsulotomy during cataract surgery?”.”
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon