Liikuntaharjoittelu kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitona

Liikuntaharjoittelu kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitona

Tausta

Yli 14 miljoonaa eurooppalaista kärsii sydämen vajaatoiminnasta (HF). Huolimatta merkittävistä parannuksista sydämen vajaatoiminnan hoidossa sairastuvuus ja kuolleisuus ovat edelleen sietämättömän korkeat. Lisäksi sydämen vajaatoiminnan hoidon kustannukset lähestyvät kahta prosenttia Länsi-Euroopan terveydenhuoltomenoista. Yksi HF:n tunnusmerkeistä on vaikea rasitusintoleranssi, johon liittyy voimakasta väsymystä ja hengenahdistusta, jopa pienilläkin rasituksilla, mikä heikentää huomattavasti elämänlaatua. HF:n liikuntarajoitteiden vakavuus ei kuitenkaan korreloi pelkästään sydämen toimintahäiriön laajuuden kanssa. Perifeeriset häiriöt, kuten heikentynyt vasoreaktiivisuus, heikentynyt luustolihaksen energia-aineenvaihdunta ja toiminnallinen raudanpuute, ovat yhtä tärkeitä kuin sydämen toiminta liikuntakyvyn määrittelyssä.

Koska liikuntaharjoittelulla puututaan sekä sentraalisiin että perifeerisiin häiriöihin, se on patofysiologiselta kannalta houkutteleva hoito. 25 vuotta kestäneet tutkimukset ovatkin osoittaneet liikuntaharjoittelun lukuisat fysiologiset, tuki- ja liikuntaelimistön ja psykososiaaliset hyödyt. Nämä hyödyt näkyvät kliinisesti parempana liikuntakapasiteettina, parempana elämänlaatuna ja parempana hoitotuloksena sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Tässä artikkelissa annetaan yleistietoa HF-potilaiden liikuntaharjoittelun kliinisestä näytöstä ja annetaan käytännön neuvoja liikunnan määräämisestä HF-potilaille.

Liikuntaharjoittelun hyödyt

Vahemman uskomuksen vastaisesti HF-potilaiden liikuntaharjoittelu on osoittautunut turvalliseksi, eikä sillä ole haitallista vaikutusta vasemman kammion uudelleenmuodostukseen .

Liikuntakyky ja elämänlaatu

Liikuntakapasiteetin hyötyjen osalta 29 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT), joihin kuului 848 potilasta, meta-analyysi osoitti VO2peakin parantuneen keskimäärin 2,16 ml/kg/min . Vaikka tämä on absoluuttisesti mitattuna vaatimaton, se merkitsee 13 prosentin lisäystä, mikä merkitsee huomattavasti parempaa elämänlaatua . VO2peak on vahva ja riippumaton ennustetekijä HF-taudissa, ja jopa pienetkin VO2peakin muutokset liittyvät merkittävästi parempiin tuloksiin . VO2peakin lisäksi liikuntaharjoittelulla on myönteisiä vaikutuksia terveyteen liittyvään elämänlaatuun. 13 RCT:n meta-analyysi osoitti, että liikuntaharjoittelu parantaa kliinisesti merkittävästi Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) -lomakkeen tuloksia (keskimääräinen ero: -5,8 pistettä) .

Sairaalahoitojaksot ja kuolleisuus

HF-ACTION-tutkimuksessa satunnaistettiin 2331 potilasta (mediaani-ikä 59 vuotta, 27-30 % naisia), jotka kärsivät HF:stä, jonka ejektiofraktio on pienentynyt (HFrEF), joko kolmeksi kuukaudeksi ohjattuun aerobiseen liikuntaharjoitteluun kohtuullisella intensiteetillä (kolmena päivänä viikossa, harjoittelun kapasiteetti 60-70 % sydämen sykepotentiaalin reservistä) tai tavanomaiseen hoitoon . Tämä tutkimus osoitti intention-to-treat -analyysissä, että liikuntaharjoitteluun liittyi 11 % pienempi oikaistu riski kokonaiskuolleisuuteen tai sairaalahoitoon ja 15 % pienempi oikaistu riski sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen tai HF-sairaalahoitoon.

Viimeisimmässä liikuntaharjoittelua käsittelevässä Cochrane-katsauksessa oli mukana 33 tutkimusta, joissa oli mukana 4740 HF-potilasta (pääasiassa HFrEF-potilaita), joista HF-ACTION-tutkimuksen osuus oli noin 50 % . Tutkimuksissa, joiden seuranta-aika oli >1 vuosi, oli havaittavissa suuntaus kuolleisuuden vähenemiseen harjoittelun avulla. Pelkkään tavanomaiseen hoitoon verrattuna liikuntaharjoittelu vähensi yleistä (25 %) ja HF-spesifistä sairaalahoitoa (39 %).

Indikaatiot ja vasta-aiheet

Euroopan kardiologiyhdistyksen sydämen vajaatoimintaohjeet vuodelta 2016 suosittelevat vakaasti, että:

• Säännöllistä aerobista harjoittelua suositellaan HF:ää sairastavilla potilailla toimintakyvyn ja oireiden parantamiseksi (luokan I indikaatio, todistusnäytön taso A) ja
• Säännöllistä aerobista harjoittelua suositellaan HF:ää sairastavilla potilailla HF:ää sairastavien sairaalahoitoon hakeutumisen riskin vähentämiseksi (luokan I indikaatio, todistusnäytön taso A).

Taulukossa 1 on lueteltu vasta-aiheet liikuntaharjoitteluohjelmaan osallistumiselle.

Taulukko 1 . Liikuntaharjoittelun vasta-aiheet HF:ssä.

Kardiologinen	Ei-kardiologinen
Aikainen akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeen (2 vrk:n kuluttua)	Akuutti systeeminen sairaus, kuume
Hoitamaton elämä-uhkaavat sydämen rytmihäiriöt	Hallitsematon diabetes mellitus tai kilpirauhasen toimintahäiriö
Akuutti sydämen vajaatoiminta		vaikea COPD
Korkea-asteinen atrioventrikulaarinen blokki	Serebrovaskulaarinen tai tuki- ja liikuntaelinten sairaus, joka estää rasituskokeen tai -harjoittelun
Akuutti sydänlihastulehdus ja sydänpussitulehdus
Osymptomaattinen aorttastenoosi
Vaikea hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia
Sydänten sisäinen trombi
Sydämen vajaatoimintaoireiden paheneminen edellisen 3 vrk:n aikana.5 päivän aikana, NYHA-luokka IV
merkittävä sydänlihasiskemia tai rytmihäiriö matalan-rasituksessa

Liikuntamääräys

• On pakollista, että (sub)maksimaalinen liikuntakyky mitataan oireisiin rajoittuvalla kardiopulmonaalisella rasituskokeella (CPET). CPET antaa tietoa sydämen vajaatoiminnan asteesta ja mittaa objektiivisesti VO2-huippua ja muita ennustetekijöitä (VE/VCO2slope, värähtelevä ventilaatio). CPET:n tulosten perusteella voidaan
  • Määrittää harjoittelun intensiteetti ja tehdä harjoittelun säätöjä
  • Määrittää riski ja ennuste
  • Testata uudelleen harjoitteluohjelman jälkeen harjoittelukyvyn paranemisen objektiiviseksi arvioimiseksi
• Yleispätevää yksimielisyyttä parhaasta harjoittelumuodosta sydämen vajaatoiminnan yhteydessä ei ole olemassa. Pikemminkin suositellaan yksilöllistä lähestymistapaa, joka perustuu kliiniseen arviointiin ja henkilökohtaisiin mieltymyksiin. Harjoitteluprotokollat vaihtelevat monin tavoin: intensiteetti (aerobinen ja anaerobinen), tyyppi (kestävyys, kestävyys) ja menetelmä (jatkuva ja intervalliharjoittelu).
  • Jatkuva kestävyysharjoittelu on parhaiten kuvattu liikuntaharjoittelumuoto, ja sen hyvin osoitetun tehokkuuden ja turvallisuuden vuoksi sitä suositellaan voimakkaasti ohjeissa. Sille on ominaista kohtalainen tai korkea harjoitusintensiteetti aerobisen energiantuoton tasaisessa tilassa, jolloin potilas voi suorittaa pitkäkestoisia harjoitusjaksoja (kesto 45-60 minuuttia). Harjoitus suoritetaan yleensä polkupyörällä tai juoksumatolla.
  • Intervalliharjoittelulle on ominaista lyhyet (10-30 sekuntia kestävät) kohtalaisen tai korkean intensiteetin (50-100 % VO2peak) jaksot, joihin liittyy palautumisvaihe, joka suoritetaan alhaisella kuormituksella tai ilman kuormitusta. Korkean intensiteetin intervalliharjoittelua (HIIT) tutkittiin SMARTEX-tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa potilaat suorittivat 4×4 minuutin mittaisia korkean intensiteetin harjoitusjaksoja (90-95 % VO2peak), joiden välissä oli 4 minuutin palautumisjaksoja matalalla intensiteetillä. Kirjoittajat osoittivat, että HIIT ei ollut parempi kuin maltillinen jatkuva harjoittelu aerobisen kapasiteetin tai vasemman kammion uudelleenmuodostuksen muuttamisessa. Näin ollen HIIT on arvokas vaihtoehto valikoiduille HFrEF-potilaille.
  • Kestävyys-/voimaharjoittelua on ehdotettu raihnausoireyhtymän ehkäisemiseksi ja ylävartaloharjoittelun lisäämiseksi, mikä on tärkeää päivittäisten elämäntehtävien suorittamiseksi. On tärkeää määrätä pienten lihasryhmien dynaamista vastusharjoittelua ja välttää Valsalvan manöövereitä.
• Asetukset: Liikuntaharjoittelu suositellaan aloitettavaksi strukturoidussa, valvotussa, keskitetyssä ohjelmassa. Tämä voi tapahtua joko sairaalassa tai erikoistuneessa yksityisessä laitoksessa, kunhan käytettävissä on tiivis valvonta sekä sykkeen ja verenpaineen suora seuranta, erityisesti silloin, kun HF-oireet ovat vaikeita. Useimmissa keskuksissa järjestettävissä ohjelmissa on kahdeksan-12 viikon koulutusohjelma. Tämän jälkeen kannustetaan asteittaiseen siirtymiseen kotipohjaiseen ohjelmaan – telemonitorointivälineillä tai ilman – mikä kannustaa potilasta pysymään aktiivisena pidempään ja noudattamaan liikuntaharjoittelua.
• Potilaan mieltymykset olisi otettava huomioon, jotta liikuntaharjoittelun pitkäaikaista noudattamista voitaisiin lisätä.

Taulukossa 2 esitetään HF:n hoidossa yleisimmin sovellettujen harjoitteluohjelmien pääpiirteet.

Taulukko 2. Liikuntaharjoittelun tärkeimmät ominaisuudet. HF:ssä yleisimmin käytettyjen koulutusjärjestelmien pääpiirteet.

Koulutussuunnitelmat	Parametri	Alku	Kehitys	Optimaal. intensiteetti	Tiheys
Jatkuva kestävyysharjoittelu	VO2peak	Intensiteetti 40-50 % VO2peak, kunnes harjoituksen kesto on 10-15 minuuttia	Nousu asteittain intensiteettiin 50-70-80 % VO2peak. Pidentäkää sitten harjoituksen kestoa 15-20-30 minuuttiin	RPE <15. Session kesto: 5-5 istuntoa/viikko
Intervalli kestävyysharjoittelu	VO2peak	Aloita matala intensiteetti, esim, 50 % VO2peakista 10 sekunnin aikana 5-10 minuutin ajan	Lisää vähitellen korkean intensiteetin intervallin kestoa (10-30 sekuntia) ja lisää sitten intensiteettiä (60-100 %). Istunnon kesto: 15-30 min	RPE <15	3 istuntoa/viikko
Kestävyysharjoittelu	Lihasmassaa	Intensiteetti <30 % 1-RM. toistot: 30-50% 1-RM. toistoja: 15-25	Intensiteetti 40-60% 1-RM. toistot: 15-25	Intensiteetti 40-60% 1-RM. toistot: 15-25	Intensiteetti 40-60% 1-RM: 8-15	2-3 harjoituskertaa/viikko

Potilaat, joilla on ICD- ja CRT-laitteet

Erityiset sydämen vajaatoimintapopulaatiot

Harjoitusharjoittelun mahdollisia hyötyjä ICD:n implantoinnin jälkeen ovat mm. laitteen asetuksiin perehtyminen, fyysisen aktiivisuuden opettaminen (mukaan lukien käsivarsien liikkeet), psykologinen tuki ja liikuntakyvyn paraneminen. Yksi yksikeskustutkimus osoitti, että liikuntaharjoittelu CRT:n lisäksi kaksinkertaisti liikuntakyvyn paranemisen ja paransi edelleen hemodynaamisia mittareita ja elämänlaatua.

ICD- ja CRT-D-potilaiden tulisi aloittaa liikuntaharjoittelu lääkärin valvonnassa ja sykettä seuraten. Liikunnan taso ja ICD:n ohjelmointi olisi mukautettava siten, että maksimisyke pysyy 20 lyöntiä ICD:n interventioalueen alapuolella. Seuraavien potilastietojen tulisi olla helposti saatavilla vaaratilanteiden riskin vähentämiseksi: 1) taustalla oleva sydänsairaus ja ICD-istutuksen indikaatio; 2) rytmihäiriöiden laukaisijat (esim. iskemia) ja rytmihäiriöiden substraatti; 3) ICD:n toimenpidesyke; 4) annettava taktiikkahoito.

Sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on säilynyt (HFpEF)

Tässä vaiheessa on tehty vain pieniä yhden keskuksen tutkimuksia, joissa liikuntaharjoittelua on arvioitu HFpEF:n hoitona. Äskettäin tehdystä meta-analyysistä, joka koski kahdeksaa HFpEF:n yhteydessä tehtyä liikuntaharjoittelua koskevaa interventiotutkimusta, kävi ilmi, että kestävyysharjoittelulla joko yksinään tai yhdessä voimaharjoittelun kanssa on useita hyötyjä, mukaan lukien VO2peak-arvolla objektiivisesti mitatun liikuntakyvyn, elämänlaadun ja diastolisen toimintahäiriön paraneminen.

Naiset

On huolestuttavaa, että HF-potilaita sairastavat naiset ovat pahasti aliedustettuina liikuntainterventiotutkimuksissa. Vain neljässä RCT:ssä (yhteensä 84 naista), joista viimeisin tutkimus on vuodelta 2005 , on tutkittu erityisesti liikuntaharjoittelun tehoa terveyteen liittyviin tuloksiin naisilla. Huolimatta näiden tutkimusten pienestä otoksesta ja yhden keskuksen tutkimussuunnitelmasta tiedot osoittavat, että aerobinen liikuntaharjoittelu ja voimaharjoittelu parantavat merkittävästi VO2peak-arvoa, terveyteen liittyvää elämänlaatua ja lihasvoimaa samaan tapaan kuin miehet. Kovien päätetapahtumien osalta HF-ACTION-tutkimuksen osa-analyysi, joka on ositettu sukupuolen mukaan, on erityisen kiinnostava. Aerobiseen harjoitteluun liittyi naisilla (n=290 harjoitteluryhmässä) 26 %:n vähennys yhdistetyssä päätetapahtumassa, kun taas miehillä (n=682 harjoitteluryhmässä) vähennystä ei tapahtunut.

Tämä osa-analyysi todistaa, että vaikka naiset saavuttivat lähtötilanteessa alhaisemman VO2peak-arvon ja heidän harjoitteluun kiinnittymisensä oli vähäisempää miehiin verrattuna, naiset voivat hyötyä harjoittelusta jopa enemmän kuin miehet lopputuloksen kannalta.

Tulevaisuuden suuntaviivat

Klinikkalääkäreiden ja tutkijoiden yhteisiä ponnisteluja tulisi tehdä seuraavien tavoitteiden saavuttamiseksi tulevaisuudessa:

• Tavoitteena on tehostaa HF:n liikuntaharjoittelun pitkäaikaista ylläpitoa, esim, kotipohjaisen sydänkuntoutuksen ja telemonitorointia tukevien ohjelmien avulla.
• Tavoitteena on parantaa harjoitteluun sitoutumista, esim. määrittelemällä sitoutumattomuuden syyt, kehittämällä motivaatiovälineitä ja suunnittelemalla yksilöllisiä harjoitteluohjelmia.
• Tavoitteena on ”sovittaa” harjoitteluohjelma potilaan fenotyyppiin ja ottaa huomioon potilasmuuttujat, joihin kuuluvat mm. ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet ja HF-taudin tyyppi. Ihannetapauksessa biomarkkeri, joka erottaisi harjoitteluun reagoivat potilaat harjoitteluun reagoimattomista, voisi ohjata tätä yksilöllistä lähestymistapaa.
• Tavoitteena on levittää tietoa harjoittelun tehokkuudesta HF:n hoidossa kardiologeille, fysioterapeuteille, sääntelyorganisaatioille ja potilaille. ExtraHF:n tutkimuksen mukaan liikuntaharjoitteluohjelman toteuttamatta jättäminen johtui 20 prosentissa keskuksista siitä, että liikuntaharjoittelun hyödyllisyyttä ja turvallisuutta aliarvioitiin tieteellisesti.

Johtopäätökset

• Liikuntaharjoittelu on näyttöön perustuva täydentävä hoitomuoto sydämen vajaatoimintapotilaille.
• Kuntosaliharjoittelun hyödyt sisältävät sekä sentraalisia että perifeerisiä adaptaatioita, ja ne ilmenevät kliinisesti palautumista ehkäisevinä vaikutuksina, lisääntyneenä liikuntakapasiteettina sekä vähentyneenä sairastuvuutena ja kuolleisuutena.
• Kardiopulmonaalinen rasitustestaus on pakollinen, jotta rasituskapasiteetti voidaan objektiivisesti määrittää ja harjoittelun intensiteetti määritellä.
• Todennäköisesti määrätään potilaalle räätälöity liikuntaharjoitteluohjelma sen sijaan, että noudatettaisiin yhden koon lähestymistapaa.
• Pitkäaikaisen harjoitteluun sitoutumisen lisääminen ja heikoimmassa kunnossa olevien potilaiden tavoittaminen ovat haastavia tavoitteita tuleville aloitteille alalla.

Potilaiden harjoitteluun sitoutuminen on haastavaa.