Mikä aiheuttaa alhaisen TSH-tason ja normaalin vapaan T4:n tason?
Subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta (subclinical hyperthyroidism, SCH) määritellään alhaiseksi kilpirauhasta stimuloivaksi hormoniksi (thyroid-stimulating hormone, TSH), jonka vapaan T4:n ja vapaan T3:n pitoisuudet ovat normaalit, potilailla, joilla ei ole erityisiä kilpirauhasen liikatoiminnan (hypertireoosi) oireita. Ei ole näyttöä siitä, että SCH:n hoito parantaisi sydän- ja verisuonitauteja, eikä ole riittävästi näyttöä siitä, että se parantaisi neuropsykiatrisia tuloksia (suosituksen voimakkuus: C).
Luun mineraalitiheys saattaa lisääntyä SCH:n hoidon yhteydessä (SOR: B, perustuu yhteen satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen).
SCH:n varhainen toteaminen ja hoito on tärkeää
Jae Ho Lee, MD
Perhe- ja yhteisölääketieteen osasto, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Korean katolisen yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu
SCH on yksi niistä subkliinisistä taudeista, joita tavallisesti tavataan perusterveydenhuollossa; se on tavallisempi naisilla kuin miehillä, tummaihoisilla kuin valkoihoisilla ja vanhuksilla. Se on kuitenkin harvinaisempi kuin subkliininen hypotyreoosi. SCH:n varhainen toteaminen ja hoito on tärkeää useista syistä. Ensinnäkin huolellisella anamneesin ottamisella ja perusteellisella laboratorioseurannalla voidaan löytää ja ehkäistä muita piileviä kilpirauhassairauksia ja lääkitysongelmia. Toiseksi tähän sairauteen liittyvät sydän- ja verisuonitautien poikkeavuudet voivat edeltää vakavamman sydän- ja verisuonitaudin puhkeamista. Kolmanneksi on käymässä ilmeiseksi, että tämä sairaus voi nopeuttaa osteoporoosin kehittymistä erityisesti vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla. Lopuksi, kuten olen oppinut kliinisestä kokemuksestani, jos potilasta ja hänen perhettään ei neuvota asianmukaisesti, he saattavat hämmentyä ja luopua seurannasta tai hoidosta.
Todisteiden yhteenveto
SCH:ssä havaittu alentunut TSH-pitoisuus johtuu aivolisäkkeen reaktiosta seerumin tai kudoksen T4- ja T3-pitoisuuksien vähäisiin kohoamisiin.1 Vaikka nämä pitoisuudet pysyvätkin normaaliarvojen sisällä, kohoamiset riittävät alentamaan seerumin TSH-pitoisuutta. SCH:n esiintyvyys riippuu kynnysarvona käytetystä TSH-tasosta. Kun TSH:n alarajaksi asetetaan 0,4 mIU/L, esiintyvyys oli 3,2 %.2 Vuoden seurannassa 40-60 %:lla henkilöistä, joiden TSH-taso on alentunut, TSH-arvot ovat normaalit.3 Eteneminen avoimeksi kilpirauhasen liikatoiminnaksi on harvinaista, ja sitä esiintyy 4,3 %:lla tutkittavista 4 vuoden kuluttua.4 On syytä huomata, että levotyroksiinilla hoidetuilla henkilöillä iatrogeenisen SCH:n esiintyvyys on 14-21 %.5
>60-vuotiailla SCH-potilailla eteisvärinän kumulatiivinen ilmaantuvuus 10 vuoden kuluttua vaihteli seerumin TSH-tason mukaan: se oli 28 %:lla niistä, joiden seerumin TSH oli <0,1 mIU/L, 16 %:lla niistä, joiden arvot olivat välillä 0,1-0,4 mIU/L, ja 11 %:lla niistä, joiden arvot olivat normaalit.6 SCH-potilailla on raportoitu lisääntynyttä sydämen lyöntitiheyttä, supistumiskykyä ja vasemman kammion massaa sekä lisääntynyttä diastolisen toimintahäiriön ja eteisperäisten rytmihäiriöiden riskiä.7 >60-vuotiailla potilailla, joilla on vähintään yksi suppressoitunut TSH-arvo, kuolleisuus lisääntyy viiden vuoden aikana (standardoitu kuolleisuussuhde =1,8; 95 %:n luottamusväli , 1,2-2,7). Kymmenen vuoden kuluttua SMR oli 1,2 (95 %:n CI, 0,9-1,7). Näyttää siltä, että tämä liittyy ensisijaisesti sydän- ja verisuonikuolleisuuteen.8
SCH:n hoidon vaikutuksista on vain vähän tietoa. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui postmenopausaalisia naisia, joilla oli endogeeninen SCH (määritelty TSH <0,1 mIU/L), naiset määrättiin satunnaisesti ottamaan metimatsolia (Tapazole) tai lumelääkettä. Molempia ryhmiä seurattiin 2 vuoden ajan, eikä yksikään heistä saanut aiemmin tai tutkimusjakson aikana mitään lääkitystä, jolla tiedetään olevan vaikutuksia luun aineenvaihduntaan. Hoitamattomilla SCH-potilailla oli huomattavasti suurempi luun mineraalitiheyden menetys (>5 %) sekä 18 että 24 kuukauden kohdalla.9
Toisilta saadut suositukset
Systemaattisessa katsauksessa ehdotetaan seuraavaa SCH:n arvioinnin ja hoidon osalta.10
- Sulkekaa pois muut seerumin TSH:n epänormaalin pitoisuuden (TAULUKKO) muut syyt (TAULUKKO)
- Kokeile potilaita. Potilaat, joilla on eteisvärinä ja sydänsairaus tai TSH <0,1 mIU/L, on tutkittava uudelleen 2-4 viikon kuluttua. Muut potilaat voidaan testata uudelleen 3 kuukauden kuluttua.
- Potilaille, joiden TSH-arvo pysyy <0,1 mIU/L, on tehtävä radioaktiivisen jodin uptake-tutkimus. Jos uptake on korkea (vastaa Gravesin tautia tai fokaalista kyhmyä), hoitoa on annettava kyseisen taudin edellyttämällä tavalla.
Nuorempia potilaita (<60-vuotiaita), joilla on lievä TSH:n suppressio (0,1-0,45 mIU/L) tai vähäinen radioaktiivisen jodin uptake, voidaan seurata TSH:n seurantatutkimuksella 3-12 kuukauden välein. Näille potilaille, joilla on myös sydänsairaus, alentunut luun mineraalitiheys tai kilpirauhasen liikatoimintaan viittaavia oireita, suositellaan kuitenkin kilpirauhasen suppressiota.
Potilaille, jotka ovat >60-vuotiaita ja joiden TSH-arvo on <0,1 mIU/L, kilpirauhasen suppressiohoitoa on harkittava sydän- ja luukadon komplikaatioiden vähentämiseksi.
Kilpirauhasen korvaushoitoa saavien potilaiden annos on sovitettava siten, että seerumin TSH-pitoisuutta voidaan pitää normaalina. Kun kilpirauhashormonihoitoa käytetään kuitenkin TSH:n suppressioon struuman kasvun estämiseksi tai vähentämiseksi tai kilpirauhassyövän uusiutumisen estämiseksi, alhaisempi TSH-arvo voi olla väistämätön. Haittavaikutukset voidaan minimoida hoitamalla mahdollisimman pienellä suppressiotasolla, joka on tarpeen halutun tavoitteen saavuttamiseksi.