Miksi vältän DIP-nivelen passiivista taivutusta
Helmikuu 2011 Nro. 12
MIKSI VÄHENNÄN DIP-nivelen PASSIIVISTA FLEXIOINTIA
Judy Colditz, OT/L, CHT, FAOTA
Kullakin opettamallani lastoituskurssilla yksi tai useampi osallistuja kysyy yhdistetyn sormien fleksiosäärisuojuksen rakentamisesta. Vastaukseni on aina sama: Olen tehnyt yhden tällaisen urani aikana enkä voi kuvitella tekeväni toista!!!!!. Monet teistä ovat varmasti järkyttyneitä lausunnostani… Katsotaanpa, pystynkö selittämään.
DIP-nivel: Intrinsic Extension versus Extrinsic Flexion
Distaalisen interfalangeaalinivelen (DIP-nivel) ekstensiota ohjaavat ensisijaisesti intrinsic-sormilihakset mutkikkaan jänteisten kuitujen sekoittumisen välityksellä, kun ne ylittävät metakarpophalangeaalisen nivelen (MPnivelen) ja proksimaalisen interfalangeaalisen nivelen (PIP-nivelen), ennen kuin ne saavuttavat DIP-nivelen.
Pidennys on monimutkainen koordinoitu liike ilman merkittävää voimaa. Toisin kuin DIP-nivelen ojennuksessa, DIP-nivelen fleksiossa voimanlähteenä on voimakas ekstrinsinen fleksori: flexor digitorum profundus (FDP). FDP:ssä on sekä vankka lihasvatsa että rajoittamaton yksittäinen jänne, joka kulkee mekaanisesti tehokkaan hihnapyöräjärjestelmän alla. Yksinkertaisesti sanottuna: DIP-nivelen fleksioon käytettävissä oleva voima on paljon suurempi kuin DIP-nivelen ekstensioon käytettävissä oleva voima.
Miksi siis suosia vahvempaa liikettä lastoituksella? FDP:llä on voima mobilisoida DIP-nivel fleksioon.
PIP- ja DIP-nivelten normaali koordinoitu liike
Dorsaalisen laitteen monimutkainen anatomia edellyttää, että kaksi vierekkäistä erikokoista distaalista niveltä liikkuvat koordinoidusti. PIP-nivelen lateraalisten nauhojen lateraalinen/volaarinen liike fleksion aikana antaa riittävästi pituutta DIP-nivelen fleksion mahdollistamiseksi. Siksi on epäloogista pyrkiä saavuttamaan eristetty DIP-nivelen fleksio, koska se ei vastaa nivelen normaalia koordinoitua liikettä. (Selkeä poikkeus on DIP-nivelen fleksio PIP-nivelen ojennuksen kanssa kroonisen boutonniere-muodonmuutoksen korjaamiseksi.)
Komposiittinen fleksiosuojaus
Suojukset, jotka vetävät molempia sormien IP-niveliä fleksioon samanaikaisesti, liikuttavat aina niveltä, jolla on vähemmän vastusta, ennen kuin liikutetaan niveltä, jolla on suurempi vastus. Eli eniten mobilisointia tarvitseva nivel saa vähiten vaikutusvaltaa!!!! Mielestäni parempi tapa palauttaa IP-nivelten fleksio takaisin on estää MP-nivelet ekstensiossa (estää fleksio), jolloin ekstrinsiset fleksorilihakset voivat tehokkaammin liikuttaa IP-niveliä aktiivisesti (aktiivinen koukistus). Vaikka DIP-nivel on jäykkä ojennuksessa ja DIP-nivelen fleksio on aluksi mahdotonta, jos FDP voidaan rekrytoida aktiivisesti, se mobilisoi ajan myötä DIP-nivelen. FDP-lihaksen supistumisen vaikutusta DIP-niveleen voidaan tehostaa teippaamalla DIP-nivelen selkänojaan pieni harjoitussuojus, joka pitää DIP-nivelen lievässä fleksiossa ja sallii samalla täyden fleksion. (Ks. kuvat.) Kun tämä lastoitus on paikallaan, potilaan on helpompi keskittyä aloittamaan sormen aktiivinen fleksio DIP-nivelessä.
(Tämä on hyödyllinen harjoitus myös silloin, kun pyritään palauttamaan FDP:n ekskursio vyöhykkeellä 1 & 2 ja maksimaalinen FDP/FDS-ero ekskursio vyöhykkeellä 2). DIP-nivelen passiivista fleksiota voidaan lisätä rekrytoimalla FDP:tä aktiivisesti, vaikka terapeutit eivät yleensä ajattele, että aktiivinen liike voi pakottaa passiivisen liikkeen lisäämiseen. Jos passiivinen DIP- ja PIP-nivelen fleksio (splinting) on tarpeen, tietyn passiivisen voiman kohdistaminen tiukempaan niveleen samalla kun toista niveltä pidetään fleksoituna staattisella linjalla, saadaan aikaan tarkempi fleksiomobilisaatio rajoitetumpaan niveleen. MP-nivelten pitäminen ekstensiossa auttaa edelleen mobilisoimaan IP-niveliä aktiivisesti.
Pieni lastoitus, jota käytetään estämään DIP-nivelen fleksio, mutta sallimaan lisäfleksio, rohkaisee kyseisen nivelen aktiiviseen fleksioon, kun PIP-nivel fleksio.
Salpaava lastoitus rohkaisee DIP-nivelen aktiiviseen fleksioon silloin, kun muut DIP-nivelet ovat fleksoitumassa.”
Kätketty rajoitus: Interosseuslihasten kireys
Jokaiseen sormeen, jossa IP-nivelen liike on rajoitettu, kehittyy helposti interosseuslihasten adaptiivinen lyheneminen (jota kutsutaan yleisesti intrinsiseksi kireydeksi), ja siihen voi kehittyä lumbralihasten adaptiivinen lyheneminen. Tämä lihasten kireys estää edelleen täydellisen aktiivisen IP-nivelen fleksion, vaikka IP-nivelet ovat saaneet täyden passiivisen fleksion takaisin. Tämä (usein hienovarainen) kireys on korjattava, ennen kuin sormien täysi fleksio voidaan palauttaa. Sekä interosseus- että lumbricalilihasten venytys saavutetaan estämällä MP-nivelet ojennuksessa ja kannustamalla aktiiviseen IP-nivelen fleksioon (koukkunyrkki).
Johtopäätös
FDP:n voiman valjastaminen voi mobilisoida DIP-nivelen fleksioon, eikä DIP-nivelen passiivista fleksiota/laajennusta tarvita. Aktiivisen koukun palauttaminen on paras tapa palauttaa sormien täysi aktiivinen fleksio, mukaan lukien DIP-nivel.
Lataa Kliininen helmi nro 12, Miksi vältän DIP-nivelen passiivista fleksiota, helmikuu 2011
LISÄTIETOJA LISÄTIETOJEN LÄHTÖKOHDASTA
Kliininen helmi nro 30 – Pitäisikö kaikkien ortoosien olla 2/3 kyynärvarren pituudesta?
Kliininen helmi nro 30 – Pitäisikö kaikkien ortoosien olla 2/3 kyynärvarren pituudesta? 26 – Relatiivisen liikeortoosin käyttö PIP-nivelen fleksion tai ekstensioinnin palauttamiseksi
Klinikkahelmi nro 14 – Kuinka kauan sormen tulisi olla sarjakipsissä?
Klinikkahelmi nro 12 – Miksi vältän DIP-nivelen passiivista fleksiontia
Klinikkahelmi nro 7 – Rajapintamuotin kiinnittäminen lastan pintaan
Klinikkahelmi nro. 5 – ”Splintti”-ehdotus hypermobilelle ranteelle
Klinikkahelmi nro 4 – Nahka, unohdettu hihnamateriaali
Klinikkahelmi nro 3 – Mallet-sormien lastoituksesta paras mahdollinen hyöty
Klinikkahelmi nro. 2 – Pre-Operative Serial Casting for Dupuytren’s Contracture Involving the PIP Joint
Book Chapter – Therapist’s Management of the Stiff Hand, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity – 2011
Book Chapter – Spring-Wire Extension Splinting of the Proximal Interphalangeal Joint, Rehabilitation of the Hand – 1995
Journal Article – Exercise Splint for Effective Single-Finger Active Hook Exercises by Ahearn, D and Colditz, JC, Journal of Hand Therapy – 2005
Journal Article – Lumbrical Tightness: Testing and Stretching , Journal of Hand Surgery 2002
Videoleike – Drawing the Dorsal Apparatus