Miksi valita pitkävaikutteinen metformiini?
Kysymys
Milloin pitkävaikutteista metformiinia tulisi suositella välittömästi vapautuvan metformiinin sijaan?
 |
Vastaus: Jenny A. Van Amburgh, PharmD, BCACP, CDE Assistant Dean of Academic Affairs; Clinical Professor, School of Pharmacy, Northeastern University; Director, Clinical Pharmacy Services & Residency Program, Harbor Health Services, Inc, Boston, Massachusetts |
Tyypin 2 diabeteksen (T2D) esiintyvyyden kasvaessa myös hoitovaihtoehtojen kehittäminen lisääntyy. Metformiinilla on vankka näyttö tehosta glukoosin alentamisessa mikro- ja makrovaskulaaristen hyötyjen lisäksi. T2D:n hoidossa ja ennaltaehkäisyssä metformiini vaikuttaa hillitsemällä maksan glukoosintuotantoa, vähentämällä glukoosin imeytymistä suolistosta ja parantamalla insuliiniherkkyyttä lisäämällä perifeeristä glukoosinottoa ilman, että hypoglykemian riski kasvaa. Ellei se ole vasta-aiheinen munuaisten vajaatoiminnan vuoksi, metformiinia suositellaan ensilinjan lääkkeeksi T2D:n hoitoon ja ennaltaehkäisyyn.
Hoitoon sitoutumista ja siedettävyyttä rajoittavat usein metformiinin gastrointestinaaliset (GI) haittavaikutukset, kuten ripuli, pahoinvointi ja turvotus. GI-siedettävyyttä voidaan parantaa antamalla lääkettä ruuan kanssa ja käyttämällä annostuksen titraussuunnitelmaa, joka alkaa 500 mg:lla vuorokaudessa, ja lisäämällä annosta viikoittain 500 mg:lla, kunnes kliinisesti tehokas enimmäisannos on 2000 mg/vrk jaettuina annoksina. Näilläkin strategioilla GI-sivuvaikutukset voivat jatkua, ja kahdesti vuorokaudessa tapahtuva annostelu voi johtaa huonoon lääkitykseen sitoutumiseen tai lääkityksen lopettamiseen kokonaan.
Pyrkimyksenä parantaa GI-absorptiota ja siedettävyyttä kehitettiin pitkävaikutteisia (ER) formulaatioita. Farmakokineettiset tutkimukset osoittavat, että suurimmat metformiinipitoisuudet saavutetaan ER-valmisteilla noin 7 tunnin kuluessa annostelusta, kun taas välittömästi vapautuvien (IR) valmisteiden suurimmat pitoisuudet saavutetaan noin 2-3 tunnin kuluessa. ER-valmisteiden hitaampi imeytyminen mahdollistaa kätevän kerran vuorokaudessa tapahtuvan annostelun, mikä voi parantaa hoitomyöntyvyyttä erityisesti useita lääkkeitä käyttävillä potilailla.
Olemassa oleva kirjallisuus tukee metformiini ER:n samanlaista tai parempaa kliinistä tehoa ja siedettävyyttä verrattuna IR:ään.
Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, aktiivikontrolloidussa tutkimuksessa potilaat, joilla oli äskettäin diagnosoitu T2D, määrättiin saamaan 1500 mg IR-metformiinia kahdesti vuorokaudessa tai yhtä kolmesta ER-valmisteesta (1500 mg vuorokaudessa, 1500 mg kahdesti vuorokaudessa tai 2000 mg vuorokaudessa). Haittavaikutusten esiintyvyys oli kaikissa ryhmissä samanlainen, ja glykoituneen hemoglobiinin (A1c) alenemat vaihtelivat -0,73 prosentista -1,06 prosenttiin ER-ryhmissä verrattuna -0,70 prosenttiin IR-ryhmässä.
Toisessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa rinnakkaistutkimuksessa, jossa verrattiin metformiini IR 500 mg kahdesti vuorokaudessa verrattuna ER 1000 mg:aan tai ER 1500 mg:aan kerran vuorokaudessa, A1c-muutokset olivat samankaltaisia kaikissa kolmessa ryhmässä 24 viikon kuluttua. GI-sivuvaikutuksia raportoitiin kuitenkin vähemmän ER-ryhmissä (29 % ja 32 %) verrattuna 39 %:iin IR-ryhmässä.
Monipuolisessa retrospektiivisessä analyysitutkimuksessa todettiin, että GI-sivuvaikutukset vähenivät potilailla, jotka siirtyivät IR-metformiinista ER-metformiiniin (26,34 % vs. 11,71 %, P = .0006).
Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä samankaltaisessa monipaikkaisessa analyysissä noin 90 % potilaista, jotka pitivät metformiinin IR-valmistetta sietämättömänä ruoansulatuskanavan haittavaikutusten vuoksi, pystyivät sietämään sen sijaan ER-valmistetta. Samankaltaisia tuloksia, jotka osoittavat metformiini ER -valmisteiden parantuneen GI-sietokyvyn ja adheesion, havaittiin myös muissa tutkimuksissa.
Mikro- ja makrovaskulaarisia hyötyjä osoittavan näytön perusteella metformiini on jatkossakin T2D:n hoidon kulmakivi. Lääkäreiden ei pitäisi heti sulkea pois metformiinin käyttöä potilailla, jotka eivät aluksi siedä sitä, vaan heidän pitäisi käyttää adheesiokonsultointia ja/tai harkita siirtymistä ER-valmisteeseen. Metformiini ER on osoittautunut turvalliseksi, tehokkaaksi ja paremmin siedetyksi kuin IR-valmisteet. Pitkään vapauttavat formulaatiot voivat auttaa optimoimaan lääkkeen hyödyt ja pitkän aikavälin kliiniset tulokset.
Kirjoittaja haluaa kiittää apunaan Josephine Arandaa, PharmD, RPh, Lisa Cillesseniä, PharmD, RPh, ja Amy Theinia, PharmD, RPh, PGY1-residenssejä Northeastern University-School of Pharmacy -yliopiston farmasian laitokselta yhteistyössä Federally Qualified Health Centers & the Program of All-Inclusive Care for the Elderly -ohjelmassa Bostonissa Massachusettsissa.