Mitä on kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)?

Mitä on kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)?

Kognitiivinen käyttäytymisterapia, josta käytetään yleisesti nimitystä CBT, on täällä Yhdistyneessä kuningaskunnassa edelleen pakko-oireisen häiriön (OCD) ensisijainen hoitomuoto, ja se on saatavilla NHS:n kautta. On tärkeää, että pakko-oireisen häiriön kanssa kamppailevat yrittävät ymmärtää CBT:n taustalla olevia periaatteita.

CBT:tä käytetään menestyksekkäästi monien psykologisten ongelmien, kuten pakko-oireisen häiriön ja muiden ahdistuneisuusongelmien, kuten paniikkihäiriön, traumaperäisen stressihäiriön ja sosiaalisen fobian, hoitona. Sitä käytetään myös syömishäiriöiden, riippuvuuksien ja psykoosien hoidossa.

CBT on eräänlainen puheterapia, mutta toisin kuin muut puheterapiat, kuten neuvonta, se on paljon strukturoidumpaa ja räätälöidympää yksilön tässä ja nyt ilmenevien ongelmien ympärille, ja siinä harvoin keskitytään potilaan menneisyyteen. CBT on myös tarkoitettu lyhytaikaiseksi terapiaksi, joka kestää pikemminkin viikkoja ja kuukausia kuin vuosia. Vaikka olemme aina avoimia muille terapioille, näyttö osoittaa, että suurimmalle osalle potilaista kognitiivinen käyttäytymisterapia on ensisijainen hoitomuoto pakko-oireisen häiriön hoitoon.

Tutkimusten mukaan kognitiivinen käyttäytymisterapia auttaa merkittävästi 75 prosenttia pakko-oireista häiriötä sairastavista henkilöistä, ja joissakin paikallisissa IAPT-palveluissa on raportoitu jopa 80 prosentin toipumisasteista. Lisäksi tähän terapiamuotoon ei liity mitään riskejä tai sivuvaikutuksia, minkä vuoksi NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) ja erikoiskeskukset, kuten CADAT (Centre for Anxiety Disorders and Trauma), ovat edelleen valinneet sen pakko-oireisen häiriön hoitomuodoksi.

Käyttäytymishäiriöiden ja traumojen keskuksen (CADAT) kaltaiset erikoiskeskukset ovat valinneet sen pakko-oireisen häiriön hoitomuodoksi.

Käyttäytymishäiriöiden ja traumojen keskuksen (CADAT) kaltaiset erikoiskeskukset valitsevat sen. Tarkoitamme tällä sitä, että jos olet kokeillut CBT:tä kerran tai kahdesti (tai useammin) vähäisellä menestyksellä, ei ole mitään syytä, miksi et voisi työskennellä toisen terapeutin, kenties pakko-oireyhtymiin erikoistuneen terapeutin kanssa ja saada täysin erilaista kokemusta. Edellisessä osiossa käytimme ajoanalogiaa kuvaamaan ahdistusta, ja jos palaamme ajoanalogiaan, CBT on vähän kuin ajo-opiskelu, jotkut ihmiset tarvitsevat yhden oppitunnin (terapia) läpäistäkseen ajokokeensa, mutta toiset tarvitsevat kaksi tai kolme kurssia, kenties eri opettajan (terapeutin) kanssa, mutta jos he jatkavat työskentelyä, ei ole mitään syytä uskoa, etteivätkö he lopulta läpäisisi ajokoettaan.

Monissa tapauksissa CBT yksinään on erittäin tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta joillekin CBT:n ja lääkityksen yhdistelmä on tehokkaampi hoitokokonaisuus, varsinkin jos on samanaikaista sairastavuutta, kuten masennusta. Lääkehoidosta voi olla apua ahdistuksen vähentämisessä niin paljon, että henkilö voi aloittaa terapian ja lopulta onnistua siinä.

Mutta mitä CBT on?

Kognitiivinen käyttäytymisterapia auttaa potilasta tutkimaan ja ymmärtämään vaihtoehtoisia tapoja ajatella ja kyseenalaistaa uskomuksiaan käyttäytymisharjoitusten avulla, tohtori Victoria Bream selittää…

CBT hyödyntää kahta näyttöön perustuvaa käyttäytymismenetelmää, kognitiivista terapiaa (C), joka tarkastelee sitä, miten ajattelemme, ja käyttäytymisterapiaa (B), joka tarkastelee sitä, miten tämä vaikuttaa siihen, mitä teemme. Hoidossa pohditaan muita ajattelutapoja (C) ja sitä, miten tämä vaikuttaisi käyttäytymiseemme (B).

Hoito perustuu ajatukseen, että ajatukset, tunteet ja teot ovat yhteydessä toisiinsa ja että negatiiviset ajatukset ja tunteet voivat vangita sinut noidankehään, kuten kuva havainnollistaa täydellisesti.

Tämän terapeuttisen lähestymistavan päätavoitteena on antaa henkilölle mahdollisuus tulla omaksi terapeutikseen ja antaa hänelle tietoa ja välineitä, joiden avulla hän voi jatkaa työskentelyä kohti täydellistä toipumista pakko-oireisesta pakkomielteestä.

Tutkimusten perusteella tiedämme, että melkein jokaisella ihmisellä on itseensä tunkeutuvia ajatuksia, jotka eivät ole järjettömiä tai jotka ovat hälyttäviä. CBT:n tavoitteena ei ole, ettei näitä ajatuksia koskaan tulisi, koska tunkeilevia ajatuksia ei voi välttää, vaan sen sijaan auttaa pakko-oireisesta häiriöstä kärsivää henkilöä tunnistamaan ja kyseenalaistamaan ajatusmallit, jotka aiheuttavat ahdistusta, ahdistusta ja pakonomaista käyttäytymistä.

Terapia opettaa pakko-oireisesta häiriöstä kärsivälle henkilölle, etteivät ajatukset sinällään ole ongelma, vaan se, mitä henkilö tekee noista ajatuksista, ja se, miten hän reagoi niihin. CBT auttaa meitä ymmärtämään ajatuksiimme yhdistämiämme pelkoja, joita, kuten OCD:n tyypit -sivulla mainittiin, voi usein olla vaikea tunnistaa.

Hyvä tapa ymmärtää, miten erilaiset reaktiot ajatuksiin voivat vaikuttaa käyttäytymiseemme, voidaan havainnollistaa alla olevalla esimerkillä.

• On keskellä yötä, olet sängyssä. Kuulet äänen alakerrasta.
• Saatat ajatella: ”Se on taas se typerä kissa”, tuntea olosi vihaiseksi, työntää pääsi tyynyn alle ja yrittää mennä takaisin nukkumaan.
• Saatat ajatella: ”Se on kumppanini, joka tulee sisään, en ole nähnyt häntä koko päivänä!”, tuntea olosi iloiseksi ja nousta sängystä tervehtimään.
• Saatat ajatella: ”Se on murtovaras”, tuntea olosi pelokkaaksi ja soittaa poliisille.

Tämä esimerkki osoittaa, että sama tapahtuma voi saada ihmiset tuntemaan täysin erilaisia tunteita (vihaiseksi, iloiseksi, ahdistuneeksi) ja johtaa siihen, että he käyttäytyvät hyvin eri tavoin, mikä johtuu heidän erilaisista uskomuksistaan tapahtumaa kohtaan. CBT perustuu tähän intuitiiviseen ymmärrykseen siitä, että se, miten ajattelemme, vaikuttaa siihen, miten käyttäydymme.

Miten tämä siis auttaa meitä ymmärtämään, miten pakko-oireista häiriötilaa hoidetaan? Uskomme, että pakko-oireinen häiriökäyttäytyminen toimii täsmälleen samalla tavalla:

• Mieleesi nousee häiritsevä kuva: heität koirasi junan alle.
• Saatat ajatella: ”Hitto, tuo sai minut unohtamaan sen, mitä aioin sanoa”, ja tuntea olosi vihaiseksi ja rypistää otsaasi.
• Saatat ajatella: ”Vau, miten luova ja hauska ihminen olenkaan!”. Kirjoitan tuon ylös vitsin muodossa’ ja tunnet olevasi onnellinen siitä, että mielesi voi olla niin luova.
• Saatat ajatella: ’Koska olen ajatellut tuon, minun täytyy haluta sen tapahtuvan, joten minun täytyy olla varma, että yritän perua sen’. Silloin tunnet itsesi ahdistuneeksi, tarkistat, etsit vakuutusta ja lopulta vältät koiran viemistä junaradan lähelle.

Yhteenvetona voidaan todeta, että hoidossa ei keskitytä itse ajatuksiin, vaan siihen, mitä teemme näistä ajatuksista ylipäätään ja miten reagoimme niihin.

Pakko-oireisen mielenterveyden häiriön hoidossa yksi ensimmäisistä asioista, joita henkilöä pyydetään tekemään, on se, että hän miettii viimeaikaisen konkreettisen esimerkin ajalta, jolloin pakko-oireinen mielenterveyden häiriö on ollut todella vaikea. Heitä pyydetään menemään paljon yksityiskohtiin ja yrittämään ymmärtää, mitkä ajatukset (tai epäilyt, mielikuvat tai mielihalut) tulivat heidän päähänsä tuolloin. Joitakin tunkeilevia ajatuksia (pakkomielteitä) voivat olla esimerkiksi:

• Kammottava ajatus siitä, että olen ehkä sanonut jotain sopimatonta.
• Ajatus siitä, että ruuassani saattaa olla verta.
• Ajatus siitä, että olen saastunut wc:stä.

OCD:tä sairastavat ihmiset kysyvät usein, voiko hoidolla auttaa heitä pääsemään eroon tällaisista tunkeilevista ajatuksista, koska ne ovat niin ahdistavia ja kamalia. Mutta jos sen sijaan miettii, ovatko kaikki tunkeilevat ajatukset aina kauheita, huomaa, etteivät ne ole.

Yleensä ihmiset voivat miettiä tilaisuutta, jolloin he yhtäkkiä saivat ajatuksen, joka oli hyödyllinen, esimerkiksi kun he yhtäkkiä muistivat, että ystävän syntymäpäivä on tulossa, tai kun heidän mieleensä ponnahti muisto ihanasta lomasta. Tästä voidaan päätellä, että itse tunkeilevista ajatuksista eroon pääseminen ei ole realistinen tai joskus jopa toivottava tavoite. Kannattaa myös muistaa, että kaikilla on kaikenlaisia tunkeilevia ajatuksia – myös ikäviä: ajatuksia siitä, että ihmisille tapahtuu jotain pahaa, mielikuvia väkivallasta, kehotuksia tarkistaa asioita, epäilyksiä siitä, onko tehnyt jotain. Erona muihin ihmisiin on se, että heidän tunkeilevista ajatuksistaan ei tule häiritseviä ja pinttyneitä.

Ajatuksiin liitettyjen merkitysten kyseenalaistaminen

CBT:ssä pakko-oireisesta pakkomielteestä kärsivä henkilö tutkii vaihtoehtoisia merkityksiä tai uskomuksia tunkeileville ajatuksille ja rituaaleille kaikissa niiden ilmenemismuodoissa (esimerkiksi peseytyminen, tarkistaminen, listojen kirjoittaminen, naputtelu, koskettelu, toistaminen, siivoaminen, yrittäminen saada aikaan ”juuri oikeanlaisen” tunteen, rukoileminen) ja oppii, mikä on se asia, joka viime kädessä saa hänet pitämään yllä kyseisiin ajatuksiinsa ja rituaaleihinsa liitettävää merkitystä.

Hyvän terapeutin tulisi siis ensimmäisten istuntojen aikana käyttää aikaa sen selvittämiseen, miten henkilön pakko-oireinen häiriötila toimii ja mikä sitä pitää yllä. Ajatus ja syy tämän takana on se, että jos ymmärrämme tekijät, jotka pitävät ongelmaa yllä, voimme sitten ottaa seuraavan askeleen eli miettiä vaihtoehtoisia tapoja tarkastella ongelmaa ja sitä, mitä voimme sitten tehdä sen muuttamiseksi.

Tällöin CBT:ssä tarkastellaan sitä, miten pakko-oireinen häiriötila vakuuttaa ihmisen siitä, että suoritetut rituaalit ja pakko-oireet ovat välttämättömiä estääkseen, ettei jotakin pahaa tapahdu. Jos tällainen huono lopputulos toteutuisi ajatuksen seurauksena, sairastunut olisi vakuuttunut siitä, että se oli täysin hänen vikansa ja vastuunsa. Tarkastelemme myös mahdollisuutta, että OCD valehtelee. Kaikki sairastuneen selviytymisstrategiat ovat alun perin syntyneet, jotta hän tuntisi olonsa turvallisemmaksi ja vähemmän ahdistuneeksi, vaikka itse asiassa ne saavat aikaan täsmälleen päinvastaista, eli saavat hänet tuntemaan olonsa turvattomaksi ja pelokkaaksi. Vaikka rituaalit tarjoavat tilapäistä helpotusta ahdistukseen, ne saavat tunkeileviin ajatuksiin, mielikuviin, mielihaluihin ja epäilyksiin liitetyn merkityksen tuntumaan vieläkin voimakkaammalta, minkä vuoksi kärsivän on välttämätöntä jatkaa rituaalien tekemistä jatkuvasti. Viime kädessä ajatukset tuntuvat entistä todellisemmilta ja siltä, että niissä on entistä enemmän totuutta.

Ongelman syklistä luonnetta voidaan havainnollistaa piirtämällä kaavio siitä, miten se toimii – ”noidankukka”.

Miten CBT siis toimii käytännön tilanteissa?

OCD saa ihmiset tuntemaan, että heidän on vältettävä kaikenlaisia esineitä, ihmisiä ja paikkoja (esimerkiksi julkisia käymälöitä, lasten leikkipuistoja, sairaita ihmisiä jne.), mutta välttelemällä tällaisia tilanteita sairastuneella ei ole koskaan tilaisuutta saada selville, mitä todella tapahtuisi. Siksi CBT:ssä ihmisiä pyydetään harkitsemaan tilanteen välttämisen vastakohtaa. Jos siis esimerkiksi pakko-oireinen pakkoneuroosi on saanut henkilön uskomaan, että hän on vaarassa kuolla vessanpöntöstä löytyvien pöpöjen aiheuttamaan saastumiseen – hoidossa terapeutti ja potilas saattavat laittaa kätensä vessanpönttöön. Tämän käyttäytymiskokeilun avulla henkilö voi löytää itselleen todisteita siitä, onko pakko-oireinen pakkoneuroosi valehdellut ja onko hän turhaan vältellyt tilanteita ilman mitään syytä. Tämä ei tietenkään ole suoraviivaista, ja terapeutti työskentelee potilaan kanssa auttaakseen häntä ymmärtämään huolenaiheitaan ja pelkojaan, jotta hän pystyy lähestymään tällaista haastavaa käyttäytymisharjoitusta.

Yritetään olla tekemättä tiettyjä ajatuksia, mikä on toinen yleinen esimerkki välttelystä. Mitä enemmän kuitenkin yritämme välttää ja sivuuttaa ei-toivottuja tunkeilevia ajatuksia, sitä voimakkaammaksi niiden taajuus muuttuu. Itse asiassa voimme kokeilla tätä ajatusta hoidossa. Oletko kuullut esimerkistä ”vaaleanpunainen pörröinen pupujussi” (tai joskus vaaleanpunainen norsu)? Kun sinua pyydetään olemaan ajattelematta vaaleanpunaisia pörröisiä pupujäniksiä tai niiden pörröisiä vaaleanpunaisia naamoja, et yleensä pysty ajattelemaan mitään muuta kuin vaaleanpunaisia pörröisiä pupujäniksiä, joilla on pörröiset vaaleanpunaiset naamat! Kokeile sitä, katso kuvaa minuutin ajan ja käske sitten itseäsi olemaan ajattelematta vaaleanpunaista pörröistä pupujänistä… ajatteletko yhä vaaleanpunaista pörröistä pupujänistä?

Jos sinulla on siis sitkeitä ja ahdistavia ajatuksia, vaikka on järkevää haluta karkottaa ne mielestäsi, todellisuudessa se on haitallinen strategia. CBT:ssä saatamme itse asiassa tuoda ajatukset esiin osoittaaksemme, että ajatusten olemassaololla ei ole oikeastaan mitään väliä tai merkitystä, ja perimmäisenä tavoitteena on todistaa, että pakko-oireinen pakkomielteinen häiriö on valehtelija.

Jos ihminen uskoo olevansa vastuussa vahingoista tai kykenevänsä pedofiiliksi tai ettei häneen voi luottaa kotinsa lukitsemisessa, tuntuu hyvältä ajatukselta hakea varmuutta ja pyytää jotakuta läheistä kertomaan toisin. Valitettavasti tämä vakuuttamisen hakeminen on pakkomielle, joka lopulta vahvistaa uskomusta siitä, että todella olet vastuussa tai kykenet tällaisiin asioihin, mikä pitää ahdistuksen korkealla ja ajaa pakko-oireisen häiriön kierrettä. CBT rohkaisee sairastunutta olemaan pyytämättä vakuuttelua ja katsomaan, mitä pakkomielteiselle uskomukselle tapahtuu.

OCD saa henkilön todennäköisemmin havaitsemaan ”riskialttiita” tilanteita ja huomaamaan tunkeilevia ajatuksia. Tämä saa sen näyttämään siltä, että maailma todella on vaarallinen paikka, ja lisää ahdistusta. CBT auttaa henkilöä pohtimaan mahdollisuutta, että useimpiin asioihin liittyy riski, ja kokeilee, heikentääkö vai vahvistaako koko ajan ”täydessä hälytystilassa” oleminen pakko-oireisen häiriön uskomusta.

Neuvotaanpa esimerkkiä populaarikulttuurista. Kun Chris Tarrant (tai nykyään Jeremy Clarkson) sanoo Kuka haluaa miljonääriksi -ohjelmassa: ”Oletko varma? Onko tuo lopullinen vastauksesi?” – saako se kilpailijan tuntemaan itsensä enemmän vai vähemmän ahdistuneeksi? Yleensä kilpailijan usko siihen, että hän tietää oikean vastauksen, katoaa yhtäkkiä tai laskee huomattavasti, kun hän on paineen alla ja alkaa kysyä itseltään: ”Onko tuo varmasti oikein?”. Mitä enemmän he kyseenalaistavat itseään, sitä epävarmempia he ovat.

Se on täsmälleen sama pakko-oireisen häiriön kanssa, mitä enemmän tarkistat tai suoritat muita pakko-oireita ollaksesi ”turvassa” ja ”varma”, sitä epävarmemmaksi sinusta yleensä tulee.

Pakkohäiriö saa ihmiset usein tarkistamaan ajatuksellisesti itseään tai riitelemään itsensä kanssa, ja pakko-oireisesta häiriöstä kärsivää pyydetäänkin yrittämään olla osallistumatta tällaisiin riitelyihin, ja katsomaan, mitä tapahtuu. Tämäntyyppiset käyttäytymislähestymistavat aiheuttavat tarkoituksellisesti ahdistusta, mutta sellaisella tasolla, jonka pakko-oireista kärsivä henkilö on valmis sietämään, usein hyvin jäsennellyn ja hierarkkisen vaiheittaisen lähestymistavan mukaisesti, jossa aloitetaan pienillä altistumisharjoituksilla ja edetään paljon vaikeampiin harjoituksiin.

Yksi ensimmäisistä vaiheista, joita pakko-oireisesta häiriöstä kärsivää henkilöä saatetaan siis pyytää tekemään terapiassa – ja itse asiassa yksi vaihe, jonka hän voi aloittaa jo ennen terapian alkua – on kuvata pakkomielteet ja pakko-oireet, ja sijoittaa ne arvojärjestykseen siten, että vaikeimmat pakkomielteet ja pakkomielteet ovat ylhäällä ja vaikeimmat alimmassa sijallaan. Tätä kutsutaan porrastetuksi hierarkkiseksi lähestymistavaksi, jossa aloitetaan OCD:n haastaminen helpoimmasta vaikeimpaan.

Miten CBT voi auttaa ”Pure O:n” kanssa?

Yleinen kysymys, jonka saamme usein, on: ”Miten CBT toimii ”Pure O:n” tunkeileviin ajatuksiin?” Harjoituksia ei ole!”, mutta kuten edellisessä osiossa mainittiin, ”Pure O” on ihan tavallinen pakko-oireinen mielialahäiriö eikä poikkea mitenkään mistään muusta pakko-oireisen mielialahäiriön muodosta, jossa on työstettävänä pakkomieletyksiä ja -ajattelut. Kyse on ajatustemme haastamisesta, ja terapeuttinen esimerkki voisi olla ei-toivottujen OCD-ajatusten tarkoituksellinen esiin tuominen niiden käyttäytymisharjoituksia varten. CBT auttaa potilasta myös tunnistamaan pakonomaista käyttäytymistään, kuten rauhoittumisen etsimistä, välttelyä ja kehon fyysisten reaktioiden tarkistamista.

Yhteenveto

Muistakaa, että pakko-oireinen häiriötila on ”vain ajatus”, ja CBT:llä opetetaan ihmisille, etteivät ajatukset itsessään ole ongelma, vaan se, mitä ihmiset ylipäätään tekevät näistä ajatuksista.

Keskeinen vaihe CBT:n kehityksessä oli ”altistumisen ja reagoinnin ehkäisyn” (Exposure and Response Prevention, ERP) kehittäminen, jossa altistutaan sille, mikä saa henkilön tuntemaan itsensä ahdistuneeksi, tarkistamatta tai suorittamatta muita rituaaleja. Voit lukea lisää ERP:stä seuraavalta sivulta.

What to read next: