Miten havaita ja hoitaa Pruritus
Pruritus on pikemminkin oirekokonaisuus kuin ihotauti. Se on hyvin yleinen ihosairauksien ilmenemismuoto, jota kuvataan kutinana, joka saa ihmisen haluamaan raapia. Se voi olla turhauttavaa ja aiheuttaa joillekin potilaille voimakasta epämukavuutta. Krooninen kutina voi johtaa unettomuuteen, ahdistuneisuuteen, masennukseen ja käytöshäiriöihin (erityisesti pienillä lapsilla). Kutinaoireet voivat johtua ihosairauksista, kuten kuivasta ihosta (kseroosi), atooppisesta ihottumasta, ekseemasta ja kosketusihottumasta. Kutinaa voi esiintyä myös tiettyjen sisäisten häiriöiden yhteydessä tai se voi johtua kutinan tunteen muuttuneesta käsittelystä hermostossa.
Pruritus ei ole täysin ymmärretty, ja sitä pidetään monimutkaisena prosessina, johon liittyy hermoja, jotka reagoivat tiettyihin kemikaaleihin, kuten ihoon vapautuvaan histamiiniin. Epäspesifisen kutinan hoito kohdistuu enimmäkseen ihon kuivumisen ehkäisyyn, kun taas tautispesifisen kutinan hoito keskittyy sekä systeemisen tilan että kutinan hoitoon.
Patofysiologian osalta erilaiset mekaaniset ärsykkeet, kuten pehmeä kosketus, paine, tärinä ja kosketus ärsyttäviin aineisiin, kuten villakuituun, voivat aiheuttaa kutinaa. Myös lämpö ja sähköiset ärsykkeet voivat aiheuttaa kutinan tuntemuksia. Ihossa olevat määrittelemättömät vapaat hermopäätteet vastaanottavat kutinan tunteen. Viime aikoihin asti ajateltiin, että samat hermoradat välittävät sekä kutinaa että kipua. Arveltiin, että myeliinittömien C-säikeiden matalan intensiteetin stimulaatio aiheuttaa kutinaa ja näiden säikeiden korkean intensiteetin stimulaatio kipua. Tämä käsitys on nyt kyseenalaistettu, koska kivun ja kutinan ominaisuuksissa on eroja, nimittäin se, että kipu aiheuttaa vetäytymisreaktion ja kutina aiheuttaa halun hieroa ja raapia.
Epidermiksen ja ylemmän dermiksen poistaminen poistaa kutinan mutta ei kipua. Lisäksi morfiini lievittää kipua mutta pahentaa kutinaa huomattavasti. Kutina ja kipu voidaan myös havaita erikseen samassa paikassa samanaikaisesti. Nykyään ajatellaan, että kutina ja kipu ovat erilaisia ja toisistaan riippumattomia aistimismodaliteetteja. Morfologisesti erillistä loppuelintä kutinaa varten ei kuitenkaan ole tällä hetkellä tunnistettu positiivisesti.
Ymmärrys kutinan pääasiallisista syistä
Erilaiset kirjoittajat ovat kuvanneet useita kutinatyyppejä, mukaan lukien ne, jotka liittyvät dermatologisiin tiloihin, systeemisiin sairauksiin, hermosäikeiden suoriin vaurioihin ja psykologisiin häiriöihin. Pruritus voidaan edelleen luokitella sen kolmen pääasiallisen syyn mukaan:
– altistavat syyt, kuten geneettiset ja allergiset tekijät, endogeenisten ja eksogeenisten myrkytysten lisäksi;
-sattumanvaraiset syyt, jotka johtuvat tunne-elämän tapahtumista ja ympäristötekijöistä, kuten lämpötilasta, ilmankosteudesta ja tuulesta;
-määräävät syyt, kuten kemialliset aineet, fysikaaliset aineet, infektiot ja tartunnat.
On olennaista erottaa paikallinen kutina yleistyneestä kutinasta. Nämä tilat voidaan edelleen jakaa kutinasta johtuviin ihosairauksiin, joissa erilaiset välittäjäaineet vaikuttavat vapaisiin hermopäätteisiin; kutinaan, joka liittyy sisäisiin sairauksiin; ja tuntemattomasta alkuperästä johtuvaan kutinaan eli ”idiopaattiseen pruritukseen”. Huomaa, että potilailla voi milloin tahansa olla kutinaa, joka johtuu useammasta kuin yhdestä käsitellystä syystä tai tilasta.
Mikä aiheuttaa kutina-kutina-sykliä?
Kutina-kutina-sykli tunnetaan hyvin, mutta sitä ei ole tarkasti määritelty. Hyvin yksinkertainen malli osoittaa prosessin primäärisestä ärsykkeestä, joka aiheuttaa kutinaa, siirtymisen kautta raapimiseen tai hankaamiseen, joka puolestaan aiheuttaa ihoärsytystä (tulehdusta) ja jatkaa sykliä. Prurituksen moninaisten syiden ymmärtäminen on olennaista tilan hallinnassa.
Paikalliset syyt. Tietyillä kehon osilla voi olla taipumusta tiettyihin sairausprosesseihin, jotka voivat esiintyä paikallisena kutinana. Joitakin tärkeitä esimerkkejä paikallisesta kutinasta ovat ekseemaattinen ihottuma, erityisesti seborrooinen ja kosketusihottuma, neurodermatiitti, päänahan psoriaasi; ilmassa kulkeutuvat ärsyttävät aineet tai allergeenit ja allergiset reaktiot silmien meikkiin; nenän ärsyttävät aineet ja epäpuhtaudet; käsien ekseema, kosketusihottuma, syyhy ja punkki-infektio; jalkojen ja jalkaterien painovoimainen ja nummulaarinen ekseema, asteatiitti (talven kutinatulehdus), sieni-infektio ja kosketusihottuma.
Yleinen kutina. Ilmastolla on keskeinen merkitys ihon yleiseen kosteuteen ja kuntoon. Alhainen kosteus, johtuipa se sitten kylmästä säästä tai keskuslämmityksestä, voi tehdä ihosta kuivan ja hauraan. Tämä mahdollistaa pienten ärsyttävien aineiden, kuten saippuan, tunkeutumisen, mikä aiheuttaa lievää tulehdusta ja kutinaa. Vanhusten kuiva iho (kseroosi) aiheuttaa yleensä kutinaa. Myös atooppiseen ekseemaan liittyvä liian kuiva iho aiheuttaa kutinaa. Toisaalta myös korkea ilmankosteus voi aiheuttaa joillakin henkilöillä pruritusoireita, jotka johtuvat hikoilun kertymisestä.
Hiukkaset, kuten vierasesineet, hiukset, lasikuidut ja teollinen altistuminen jauhemaisille hiukkasille tai lasikuidulle, voivat aiheuttaa voimakasta kutinaa. Kemikaalit ja jotkin pesuaineet (tietyissä puhdistusjauheissa käytetyt kirkastusaineet) voivat aiheuttaa kutisevia ihottumia. Loiskontakti tai lemmikkieläinten syyhy- tai punkkitartunnat voivat aiheuttaa merkittävää kutinaa.
Aquagenic pruritus, jota voi esiintyä lämpimälle tai kuumalle vedelle altistumisen yhteydessä, voi olla polycythemia veran esiasteoire. Liiallinen uiminen sen sijaan voi myös aiheuttaa ihon kuivumista ja kutinaa.
Ihosairaudet. Kutina on monenlaisten ihosairauksien piirre. Yleistynyt kutina, kuten pemfigoidi ja paikallinen kutina, voi edeltää joitakin ihosairauksia, ja se voi olla herpesinfektion esiaste. Luettelo kutinaa aiheuttavista yleisistä ihosairauksista on jäljempänä kohdassa ”A Guide To Common Skin Diseases That Can Cause Pruritus”.
Mitä sinun tulisi tietää mahdollisista systeemisistä syistä
Monenlaiset systeemiset sairaudet voivat aiheuttaa yleistynyttä kutinaa ilman diagnostisia ihovaurioita. Yleistyneen kutinan ja merkittävän sisäisen sairauden yhdistämisen yleisyyttä on vaikea arvioida, mutta sen on arvioitu vaihtelevan niinkin alhaisesta kuin 10 prosentista niinkin korkeaan kuin 50 prosenttiin.
Infektiosyyt (mukaan lukien trooppiset ja suolistoperäiset loiset). Näihin syihin kuuluvat vihurirokko, varicella, trikinoosi, onkoserkiaasi, skistosomiaasi ja sieni-infektio. Sekä paikallinen että yleinen kutina on yhdistetty paikalliseen sieni-infektioon.
Endokriininen sairaus. Diabetes voi aiheuttaa yleistynyttä kutinaa, mutta kutina on yleensä paikallista. Esimerkkejä ovat kandidiaasin aiheuttama sukuelinten tai perianaalialueen kutina ja päänahan kutina. Monet diabetesta sairastavat potilaat valittavat myös paikallista alaraajojen kutinaa. Muita tiloja, joihin voi liittyä kutinaa, ovat kilpirauhasen liikatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta (ihon kuivuudesta johtuen) sekä lisäkilpirauhasen häiriöt ja karsinoidi-oireyhtymä.
Munuaistauti. Pruritus on yleistä potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta. Ylläpitodialyysipotilaista yli 80 prosenttia kärsii ihon kutinasta.
Hematologiset sairaudet (mukaan lukien lymfoproliferatiiviset sairaudet). Tällaisia sairauksia ovat muun muassa polysytemia vera, jossa kutinaa voi esiintyä veden kanssa kosketuksen tai kuuman kylvyn jälkeen. Kuuman suihkun jälkeinen kutina ei ole herkkä eikä spesifinen polysytemialle. Sitä voi esiintyä Hodgkinin taudin, myelooisen metaplasian tai muiden sairauksien yhteydessä puhumattakaan siitä, että lämmön aikaansaama verisuonten laajeneminen voi lisätä kutinaa lähes mistä tahansa syystä. Veden aiheuttama kutina voi edeltää polysytemia veran kehittymistä useita vuosia.
Raudanpuutetta on toistuvasti pidetty syyllisenä hankalaan kutinaan ilman näkyvää ihosairautta tai jopa ilman anemiaa. Noin 30 prosenttia Hodgkinin tautia sairastavista potilaista valittaa ihon kutinaa. Jäykkäkouristus voi olla varhaisvaiheessa ilmenevä vaiva. Se voi olla vaikeaa, mikä voi merkitä huonompaa ennustetta. Jatkuvasta raapimisesta johtuvia erkaumia, papuloita ja prurigokyhmyjä voi myös esiintyä. Mycosis fungoidesin, lymfosarkooman, kroonisen leukemian, myleomatoosin, paraproteinemian ja mastosolusairauden on raportoitu aiheuttavan pruritusoireita.
Okkultinen pahanlaatuisuus. Hematologisissa ja lymfoproliferatiivisissa sairauksissa pruritus on tärkeä mutta harvinainen karsinooman ilmentymä. Kasvaimista, joiden on raportoitu aiheuttavan yleistynyttä kutinaa, yleisimpiä ovat adenokarsinooma ja levyepiteelikarsinooma. Vaikka kutina on yleistä, se voi olla voimakkaampaa jaloissa ja jalkaterissä, ylävartalossa ja yläraajojen ojentajapinnoilla.
Psykiatriset/psykogeeniset syyt. Emotionaalinen stressi ja psykologiset traumat voimistavat kaikkia kutinan muotoja, ja neuroosi itsessään voi olla syy kutinaan. Harhainen parasitoosi ja hypokondrinen psykoosi voivat olla syitä potilaan valitukseen pruritus. Jotta pruritus voidaan diagnosoida psykogeeniseksi tai psykiatriseksi riippumatta siitä, onko se paikallista vai yleistynyttä, on suljettava pois ihoperäiset ja systeemiset syyt.
Lääkkeet tai hoito. Pruritus voi olla monenlaisten lääkkeiden ja terapeuttisten aineiden sivuvaikutus. Näitä ovat muun muassa oopiumalkaloidi, keskushermostoa stimuloivat/masennuslääkkeet, antibiootit (erityisesti penisilliini ja erytromysiini), niasiiniamidi, simetidiini, aspiriini, kinidiini ja klorokiini. Lääkkeet voivat myös aiheuttaa kutinaa maksan kolestaasin mekanismin kautta. Subkliininen herkkyys mille tahansa lääkkeelle voi aiheuttaa kutinaa.
Muita syitä ovat maksasairaus, raskaus, johon liittyy maksansisäinen kolestaasi, obstruktiivinen keltatauti, primaarinen sappikirroosi, lääkkeiden aiheuttama kolestaasi, kuten klooripromatsiinin, ehkäisypillereiden ja testosteronin aiheuttama maksansisäinen sappitieobstruktio.
Mitkä ajankohtaiset hoidot ovat tehokkaita?
Paikallinen lähestymistapa kutinan lievittämiseen on erityisen hyödyllinen ihovauriosta tai ihottumasta, tulehduksesta, hyönteisten puremista tai kuivuudesta johtuvassa kutinassa. Lääkkeitä voi olla monessa eri muodossa. Yleisimpiä ovat voiteet, voiteet, voiteet ja geelit. Valinta riippuu usein kutinan sijainnista ja potilaan mieltymyksistä.
Yleisesti käytettyjä paikallishoitoja ovat pehmentävät aineet, matalan pH:n puhdistusaineet ja kosteusvoiteet, jotka palauttavat ja säilyttävät ihon barrieritoiminnan. On olemassa useita muita paikallisia sovelluksia, joihin kuuluvat viilentävät aineet, paikalliset anestesia-aineet, paikalliset antihistamiinit, kapsaisiini, paikalliset kortikosteroidit ja paikalliset immunomodulaattorit.
Paikalliset voiteet ovat puolikiinteitä emulsioita, jotka on suspendoitu vesipohjaan. Ne ovat usein valkoisia ja rasvattomia. Niitä tulee säilyttää viileässä ja sulkea säiliöt tiiviisti haihtumisen estämiseksi.
Paikalliset voiteet ovat öljyssä suspendoituneiden vesipisaroiden emulsioita, jotka eivät imeydy. Ne ovat öljypohjaisia ja näyttävät rasvaisilta ja kirkkailta. Vaikka ne ovat sotkuisia, ne muodostavat okklusiivisen sidoksen ja mahdollistavat lääkkeen maksimaalisen tunkeutumisen.
Paikalliset voiteet ovat jauheen suspensioita vedessä. Ne saattavat vaatia ravistelua ennen levittämistä. Kun potilas on levittänyt voidetta, vesi haihtuu ja jättää hienojakoisen jauheen iholle. Kutina lievittyy välittömästi, kun vesi haihtuu ja iho jäähtyy.
Paikalliset geelit ovat puolikiinteitä emulsioita, kirkkaita ja usein tahmaisia. Jotkin geelit ovat alkoholipohjaisia ja saattavat aiheuttaa kuivumista.
Pehmentävät aineet ovat kroonisesta kutinasta kärsivien potilaiden ensisijainen hoitomuoto. Vaikka pehmittimiä ei yleensä pidetä antipruriittisina, ne voivat vähentää kutinaa erityisesti potilailla, joilla on kseroosi. Kseroosi on yleisin syy kutinaan, johon ei liity ihottumaa, ja se voi liittyä normaalin ikääntymisen yhteydessä esiintyviin tulehduksellisiin ihosairauksiin, systeemisiin sairauksiin, kuten kilpirauhasen vajaatoimintaan, sekä atooppiseen ihottumaan. Kuivan ihon sulkutoiminnan muutokset, kuten sarveiskerroksen poikkeavuudet pinnan lipidipitoisuudessa, keratinisaatiossa ja vesipitoisuudessa, voivat lisätä kutinan tunnetta. Pehmentävät aineet auttavat palauttamaan tämän muuttuneen happovaipan toiminnan. Normaalisti vesi haihtuu ihon pinnalta nopeasti, mutta pehmentävät aineet sisältävät lipidejä ja muita aineita, jotka sulkevat kosteuden sisäänsä. Potilaiden tulisi käyttää pehmentäviä aineita heti kylvyn jälkeen, jotta iho kosteutuisi ehkäisemällä transsepidermistä vesihukkaa.
Vihjeitä paikallispuudutteiden, antihistamiinien ja kortikosteroidien käytöstä
Paikallispuudutteet, mukaan lukien pramoksiini 1 %:n voide ja lidokaiinin ja prilokaiinin eutektinen seos 2.5 % voiteella (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals) on dokumentoitu antipruriittinen vaikutus, samoin kuin lidokaiinilla 3 % (LidaMantle®, Doak Dermatologics) happamuusvoiteessa ja -voiteessa. Nämä paikallispuudutteet ovat hyödyllisimpiä lievässä tai keskivaikeassa paikallisessa kutinassa, ja niitä voi yhdistää viilentäviin aineisiin tehon lisäämiseksi.
Paikalliset antihistamiinit, jotka estävät H1-reseptoreita, ovat menestyksekkäitä antipruriittisina lääkkeinä erityisesti silloin, kun niitä hyödynnetään paikallisessa nokkosihottumassa ja hyönteisten puremissa. Doksepiini, trisyklinen masennuslääke, on ehkä tehokkain paikallinen antihistamiini, ja sitä on saatavana 5-prosenttisena voiteena (Zonalon®, Doak Dermatologics). Siitä on hyötyä monille potilaille, joilla on atooppinen ihottuma, lichen simplex chronicus ja krooninen paikallinen kutina. Paikallinen antihistamiini ei kuitenkaan yleensä sovellu käytettäväksi lapsille.
Potilas levittäisi doksepiinia kolme tai neljä kertaa päivässä enintään 10 prosenttiin kehon pinnasta eikä koskaan peittäisi hoidettua aluetta. Keskimäärin kutinan voimakkuus vähenee noin puoleen. Joskus ensimmäinen hyöty on havaittavissa jo 15 minuutin kuluttua, ja tyypillisesti hyöty lisääntyy ensimmäisen viikon aikana.
Noin 15 prosenttia potilaista valittaa aluksi paikallista kirvelyä tai kirvelyä käytön yhteydessä. Nämä oireet vähenevät yleensä ajan myötä. Joillakin potilailla voi esiintyä suun kuivumista. Kuten kaikkien trisyklisten masennuslääkkeiden kohdalla, monoamiinioksidaasin estäjät on lopetettava vähintään kaksi viikkoa ennen ajankohtaisen doksepiinihoidon aloittamista. Määrättyä doksepiinia käyttävien potilaiden on myös vältettävä sytokromi P450:tä estävien lääkkeiden samanaikaista käyttöä. Tällaisia lääkkeitä ovat mm. simetidiini, imidatsolit, sienilääkkeet ja makrolidiantibiootit.
Kapsaisiini on käyttökelpoinen lievittämään moniin sairauksiin liittyvää kutinaa, erityisesti paikallisesti esiintyvää hankalaa kutinaa. Se on cayenne- tai punaisen paprikan voimakas komponentti, ja se vaikuttaa desensitisoimalla kutinasta ja kivusta vastuussa olevia hermopäätteitä. Se voi aiheuttaa paikallista kirvelyä ja kirvelyä, mikä rajoittaa sen käyttöä kutinaa lievittävänä lääkkeenä. Tämä ärsytys häviää kapsaisiinin toistuvassa käytössä, mutta potilailla voi olla vaikeuksia noudattaa sitä. Jos potilaat käyttävät kapsaisiinia aluksi neljä kertaa päivässä ärsytyksen voittamiseksi, päivittäisten käyttökertojen määrää voidaan vähentää. Kapsaisiinin kanssa voidaan käyttää paikallispuudutetta, EMLA-voidetta, alkuärsytyksen vähentämiseksi.
Paikalliset kortikosteroidit voivat epäsuorasti lievittää kutinaa, joka liittyy tulehduksellisiin ihosairauksiin, kuten paikalliseen kosketusihottumaan ja atooppiseen ihottumaan. Näitä hoitomuotoja ei kuitenkaan pidä käyttää yleistyneen kutinan hoitoon. Näitä tulehduskipulääkkeitä on eri vahvuisia lievistä voimakkaisiin. Mitä ylemmäs vahvuudessa siirrytään, sitä suurempi mahdollisuus on, että aine tehoaa, mutta myös haittavaikutusten riski on suurempi.
Kortikosteroideja on parasta käyttää akuutin tilan, kuten myrkkysumakkeen tai kosketusihottuman, hallintaan tai pienten paikallisten ihottumien, kuten nummulaarisen tai paikallisen ekseeman, hoitoon. Pitkäaikaisen steroidien käytön sivuvaikutuksia ovat ihon surkastuminen, joka voi johtaa ihon haurauteen, telangiektasiaan, helppoihin mustelmiin ja raskausarpeisiin.
Lidokaiini 3 % ja hydrokortisoni 0,5 % (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) happovoiteessa tai -voiteessa tarjoavat paikallispuudutteen ja lievän kortikosteroidin yhdistelmän. Tämä seos on erittäin tehokas paikallisten sairauksien aiheuttaman kutinan hoidossa.
Paikalliset immunomodulaattorit estävät T-lymfosyyttien aktivaatiota. Näin ollen ne vähentävät tulehdusta ja lopulta vähentävät kutinaa. Pimecrolimusvoide- (Elidel®, Novartis) ja takrolimusvoidevalmisteet (Protopic®, Astellas Pharma) vähentävät merkittävästi tulehdusta ja kutinaa potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea atooppinen dermatiitti, ja niistä aiheutuu vain vähän toksisuutta. Muista, että näiden aineiden käyttö laajalla alueella aiheuttaa yleisesti polttavaa tai kirvelevää tunnetta ensimmäisellä tai kahdella käyttökerralla. Näiden paikallisesti käytettävien immunomodulaattoreiden merkitys muiden kutinaa aiheuttavien sairauksien antipruriittina ei ole selvä. Ne tulisi varata lievän paikallisen kutinan hoitoon.
Muut paikallisesti käytettävät vaihtoehdot, joilla voi olla vaikutusta
Matalan pH:n puhdistus- ja kosteusvoiteet ovat hyödyllisiä ihon happaman pH:n palauttamisessa ja ylläpitämisessä, mikä auttaa säilyttämään barrieritoiminnan. Happama ihon pinta on tärkeä ihon ärsytyksen vähentämisessä, mikä viime kädessä auttaa vähentämään kutinaa. Kohonnut ihon pinnan pH on todettu kseroosissa, atooppisessa dermatiitissa ja uremiassa.
Viilentävät aineet ovat perinteisiä, paikallisesti käytettäviä käsikauppavalmisteita, jotka sisältävät yleensä mentolia, kamferia tai fenolia. Nämä aineet stimuloivat kylmän tunnetta välittäviä hermosäikeitä ja peittävät siten kutinan tunteen. Näitä aineita voidaan lisätä vesipitoiseen voiteeseen, jolloin saadaan 1-2-prosenttista yhdistelmävoidetta, ja potilas voi levittää voidetta paikallisesti useita kertoja päivässä. Kaikki viilentävät aineet ovat kohtuullisen turvallisia. Suurten määrien alkoholia sisältävien valmisteiden käyttö voi kuitenkin aiheuttaa kirvelyä ja ärsyttää ihoa.
Märkäkääreiden käyttö potilailla, joilla on tulenkestävä atooppinen ihottuma ja paikallinen ekseema, voi vähentää kutinaa ja edistää paranemista. Vaurioituneelle iholle voidaan levittää pehmentäviä aineita tai kortikosteroidilaimennoksia ja peittää ne sitten viileillä, oklusiivisilla, märillä sidoksilla. Potilaat voivat käyttää jäätä hieroessaan voimakasta kutinaa aiheuttavaa aluetta, jotta se saataisiin hallintaan. Sivuvaikutukset ovat vähäisiä, ja tämä hoito tarjoaa yhden lisävaihtoehdon tämän häiriön hallintaan.
Kylpyvälineet, kuten riisilese, kuuma vesi psoriaasille, sekoitettavat kylpyöljyt tai kasviöljyt, kolloidiset kaurakylvyt, tervakylvyt ja natriumbikarbonaattikylvyt, voivat myös auttaa kutinan tunteen lievittämisessä. Suositellaan mietoja ja/tai matalan pH:n puhdistusaineita ja kosteusvoidetta. Lääkäreiden tulisi varoittaa potilaita välttämään alkoholia sisältäviä puhdistusaineita ja levittämään kosteusvoidetta heti kylvyn jälkeen, jotta kosteus ei haihtuisi.
Mitä suun kautta otettavia vaihtoehtoja on käytettävissä?
Antihistamiinit. Antihistamiinien kolme luokkaa ovat H1, H2 ja H3. H1-tyypin antihistamiineilla voidaan hoitaa nokkosihottumaa ja eräitä allergisia sairauksia, kuten heinänuhaa ja allergista nuhaa. H1-antihistamiinit jakautuvat kolmeen luokkaan, jotka ovat: ensimmäisen sukupolven antihistamiinit (klassiset, voimakkaat rauhoittavat ja antikolinergiset vaikutukset), toisen sukupolven antihistamiinit (vähäinen rauhoittava vaikutus) ja kolmannen sukupolven antihistamiinit (vähäinen rauhoittava vaikutus tai ei lainkaan rauhoittavaa vaikutusta).
Rauhoittavat antihistamiinit, kuten hydroksitsiini (Vistaril®, Pfizer) 25-50 mg PO ja difenhydramiini (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, auttavat katkaisemaan kutinan ja raapimisen kierteen. Potilaiden tulisi mieluiten ottaa ne nukkumaan mennessä. Näistä lääkkeistä on apua potilaille, joiden kutina estää nukkumisen, tai potilaille, jotka raapivat yöllä atooppisen ihottuman ja lichen simplex chronicuksen kaltaisten sairauksien vuoksi. Saataville on tullut useita uudempia vähän rauhoittavia antihistamiineja, kuten loratadiini (Claritin®, Schering-Plough) 10 mg:n tabletti ja setiritsiini (Zyrtec®, Pfizer) 5-10 mg:n tabletti. Potilaat voivat ottaa näitä molempia päivän aikana tai vain yöllä.
Kortikosteroidit. Systeemiset kortikosteroidit ovat vahvoja tulehduskipulääkkeitä, joita lääkärit voivat käyttää akuuttien kosketusihottumien, fototoksisen/fotoallergisen ihottuman ja atooppisen ihottuman muotojen hoitoon. Toisinaan kortikosteroideja voidaan käyttää ekseeman hoitoon, jolloin niitä määrätään lyhytaikaisesti alle neljän viikon ajaksi. Potilas ottaa tavallisesti suun kautta otettavan lääkkeen, kuten prednisonin, jonka vaikutusaika on keskipitkä, kerta-annoksena päivässä. Vaikeissa ihottumissa annos voidaan jakaa kahteen tai neljään annokseen päivässä alkuvaiheen hallinnan parantamiseksi. Prednisonin vuorokausiannos riippuu taudin vaikeusasteesta, kutinan voimakkuudesta ja potilaan ruumiinpainosta. Vuorokausiannos voi aluksi olla 40-60 mg. Jos kortikosteroidivaikutusta on tarpeen vähentää, metyyliprednisoloni (Medrol®, Pfizer) 2-4 mg kahdesti vuorokaudessa voi olla parempi vaihtoehto.
Kortikosteroidien lihaksensisäinen anto on mahdollista myös hyvin vaikeissa ekseeman muodoissa. Pitkävaikutteisia intramuskulaarisia aineita, kuten triamsinoloniasetonidia, ei pidä antaa useammin kuin noin neljästä kuuteen kertaa vuodessa. Laskimonsisäinen anto ei yleensä ole tarpeen ekseemapotilaiden kutinan hoidossa, ja sen käyttö on rajoitettu koskemaan vain hyvin vaikeita muotoja. Tavallisimmin kortikosteroidien suun kautta annettavaa hoitoa jatketaan ylläpitona suonensisäisen annostelun jälkeen.
Haittavaikutukset eivät yleensä ole yleisiä lyhytaikaisessa hoidossa. Jos niitä esiintyy, potilailla voi esiintyä ruoansulatuskanavan intoleranssia, heikkoutta, lihasvaikutuksia, lisääntynyttä ruokahalua, painonnousua, mielialan muutoksia, hermostuneisuutta, aknenmuotoisia purkauksia, lisääntyneitä infektioita, suistunutta diabetesta ja heikentynyttä haavan paranemista. Systeeminen kortikosteroidien käyttö on vasta-aiheista potilaille, joilla on aktiivinen mahahaava, aktiivinen tuberkuloosi, vaikea masennus tai psykoosi ja tunnettu yliherkkyys jollekin aineosalle.
Trisykliset masennuslääkkeet. Trisyklisillä masennuslääkkeillä, kuten doksepiinillä, on keskushermostovaikutusten lisäksi antihistamiinivaikutus, ja ne ovat käyttökelpoisia kroonisissa, vaikeissa kutinatiloissa. Näyttää siltä, että pieniannoksinen doksepiini (10-25 mg PO nukkumaan mennessä) on mahdollisesti tehokas ja hyvin siedetty vaihtoehto potilaille, jotka eivät reagoi tavanomaisiin antihistamiineihin. Tämä menestys saattaa osittain johtua doksepiiniin liittyvistä voimakkaammista H1- ja H2-salpausominaisuuksista.
Joskus kliinikot määräävät amitriptyliiniä menestyksekkäästi kutinaan, erityisesti silloin, kun se on neuropaattista alkuperää. Amitriptyliinillä on jonkin verran antihistamiinia H1:n salpaavaa vaikutusta, ja siitä voi olla hyötyä urtikarian hoidossa silloinkin, kun tavanomaiset antihistamiinit ovat epäonnistuneet. Potilaat ottaisivat 5-10 mg:n annoksen nukkumaan mennessä.
Muut hoidot, joita voi harkita prurituksen hoitoon
Ruokavalion lipidilisä. Ruokavalion lisäravinteet, kuten primroosiöljy (linoli- ja alfalinoleenihappo) ja kalaöljy (eikosapentaeenihappo eli omega-3-rasvahappo), voivat olla avuksi joillakin potilailla, joilla on kseroosin aiheuttama sekundaarinen pruritus. Tästä lisäravinteesta ei kuitenkaan ole saatu mitään hyötyä atooppisen dermatiitin hoidossa.
Valohoito. Jotkin sairaudet voivat hyötyä luonnollisesta auringonvalosta. Näitä tiloja voivat olla atooppinen dermatiitti, nummulaarinen ekseema, dyshidroottinen ekseema ja hyperkeratoottinen halkeileva ekseema. Muut tilat, kuten akuutti kosketusdermatiitti ja seborrooinen ekseema, voivat kuitenkin pahentua luonnonvalolle altistumisen myötä.
Nykyinen valohoito koostuu UVB:stä, UVA:sta, yhdistetystä UVA/UVB:stä, pitkäaaltoisesta UVA-1:stä, kapeakaistaisesta UVB:stä ja psoraleeneja sisältävästä fotokemoterapiasta (PUVA), jota käytetään systeemisesti, paikallisesti tai kylvyssä. Valohoidosta on hyötyä sopiville potilaille ajankohtaisen hoidon lisäksi. Hoidon onnistuminen riippuu siitä, että valohoito valitaan asianmukaisesti asianmukaisiin käyttöaiheisiin.
Psykologiset lähestymistavat. On käynyt yhä selvemmäksi, että psykologiset tekijät voivat vaikuttaa minkä tahansa fyysisen sairausprosessin kulkuun. Ryhmäpsykoterapia, tukiryhmät ja biofeedback auttavat parantamaan elämänlaatua erilaisissa ihosairauksissa, kuten atooppisessa ihottumassa, psoriaasissa ja kroonisessa kutinassa.
Synteettiset opioidiantagonistit. Naloksoni (Narcan®, DuPont) on spesifinen antipruriittilääke, josta voi olla hyötyä vaikeasti hoidettavan kutinan hoidossa. Yleisesti ottaen kontrolloiduissa tutkimuksissa on vaikea arvioida kutinan hoitoa, koska tämä vaiva on luonteeltaan subjektiivinen. Vaikka naloksoni saattaa vähentää tehokkaasti kutinaa, pitkäaikaiseen käyttöön liittyy kolme merkittävää rajoitusta. Naloksonin puoliintumisaika on lyhyt, minkä vuoksi sitä on annosteltava usein. Naloksonilla on myös merkittävä ensikierron metabolia, ja potilaiden on otettava se parenteraalisesti, koska se ei ole suun kautta biologisesti hyödynnettävissä. Mahdollinen takyfylaksia on mahdollinen pitkäaikaisessa hoidossa.
Miten potilaat voivat minimoida kutinaa?
-Rajoita aikaa suihkussa tai kylpyammeessa.
-Kylvetä mieluummin viileässä tai haaleassa vedessä kuin kuumassa vedessä, joka voi kuivattaa.
Käytä mietoja puhdistusaineita.
Käytä matalan pH:n puhdistusaineita ja kosteusvoidetta.
-Vältä alkoholia sisältäviä puhdistusaineita.
-Huuhdo saippuakalvo kokonaan pois ja taputtele iho kevyesti kuivaksi.
Välttele kosteusvoidetta heti kylvyn jälkeen, jotta suihkusta/kylvystä peräisin oleva kosteus säilyy.
Käytä kotona ilmankostutinta, erityisesti talvella.
-Pukeudu kevyisiin ja väljiin vaatteisiin.
Vältä villavaatteita tai tiukkoja vaatteita.
Pitäkää koti viileänä.
Käyttäkää tarvittaessa viileitä kosteita kääreitä tai jäätä.
Välttäkää ympäristön kosteuden nopeita vaihteluita.
Välttäkää kuumia tai mausteisia ruokia.
-Minimoi kofeiini ja alkoholijuomat.
Johtopäätökset
Pruritus on pikemminkin oirekokonaisuus kuin dermatologinen sairaus, ja se voi johtua mistä tahansa kuivasta ihosta pahanlaatuisuuteen. Näin ollen on tärkeää etsiä taustalla oleva ongelma ja hoitaa tämä tila aina kun mahdollista. Terveen ihon ylläpitäminen voi lievittää kutinaa, ja hyvään ihonhoitoon kuuluu riittävä ravitsemus ja päivittäinen nesteen saanti, suojautuminen ympäristöltä ja puhdistuskäytännöt, jotka eivät kuivata ihoa.
Ihonhoitotekijöiden lisäksi ajankohtaisten tai suun kautta otettavien lääkkeiden käyttö voi olla tarpeen kutinan hoidossa. Antibiootit tai sienilääkkeet voivat lievittää infektion aiheuttamaa kutinaa. Antihistamiinit, rauhoittavat lääkkeet, rauhoittavat lääkkeet ja masennuslääkkeet voivat olla hyödyllisiä joissakin kutinaa aiheuttavissa tapauksissa. Aspiriini näyttää vähentävän kutinaa joillakin potilailla, mutta lisää sitä toisilla potilailla. Aspiriinin ja simetidiinin yhdistäminen voi olla tehokasta potilailla, joilla on Hodgkinin tauti tai polycythemia vera.
Kutina-raapimis-ärsytys-ärsytys-syklin keskeyttäminen missä tahansa vaiheessa sykliä voi myös auttaa lievittämään kutinaa. Sykli voi katketa, kun levittää viileää pesulappua tai jäätä sairastuneen alueen päälle. Ihon hankaaminen hellävaraisesti ja akupainallus tai sähkövärähtely iholle voivat myös auttaa. Muita menetelmiä, joista voi olla hyötyä oireiden lievittämisessä, ovat häiriötekijät, musiikkiterapia, rentoutus- ja mielikuvatekniikat. Kuten muidenkin sairauksien kohdalla, joillakin potilailla voi tarvita useiden eri tekniikoiden yhdistelmää, jotta kutinaa voidaan hallita tehokkaasti.
Tohtori Dockery on American College of Foot and Ankle Surgeonsin jäsen. Hän on American Society of Podiatric Dermatologyn jäsen ja American College of Foot and Ankle Pediatricsin jäsen. Hänellä on American Board of Podiatric Surgery -lautakunnan hyväksyntä. Tohtori Dockery on kirjoittanut teoksen Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Hän on Seattlessa sijaitsevan Northwest Podiatric Foundation for Education and Researchin hallituksen puheenjohtaja ja tieteellisten asioiden johtaja.
Toimittajan huomautus: Aiheeseen liittyviä artikkeleita on ”How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes” (Miten tunnistaa ja hoitaa pruritic Conditions In Athletes) Podiatry Today -lehden huhtikuun 2005 numerossa tai arkistoissa osoitteessa www.podiatrytoday.com.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: märän pyjaman käyttö atooppisen dermatiitin märkäkääreissä. Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: Miten tunnistaa ja hoitaa urheilijoiden kutisevia tiloja. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Dermatologian vuotoseloste. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: Algoritminen lähestymistapa yleisten alaraajojen ihosairauksien diagnosointiin. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity, WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: How to Detect and Treat Granuloma Annulare. Podiatry Today. 17 (12):42-50, joulukuu 2004. 7. Dockery GL: Mitä sinun tulisi tietää atooppisesta ihottumasta. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: Joitakin kutinan neurofysiologisia näkökohtia. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: ”Wet-wrap”-sidokset ekseeman hoitoon: Tehokas hoito, mutta sitä ei pidä käyttää väärin. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: Kutinan hoito. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995 . 12. Hansen RC: Atooppinen ihottuma: ”Ihottumaa aiheuttavan kutinan” kesyttäminen. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: Kutinan neurofysiologia: kutinan ja kivun vuorovaikutus. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: Paikallisen ihoterapian sääntöjen rikkominen. SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus in the Podiatric Medical Patient, In, Levy LA, Hetherington VJ (eds): Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2. painos, Data Trace, Maryland, ch.7, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Jäykkäkouristustutkimuksen eturintamassa: raaputa aivoja, jotta kutinahoito olisi tehokkaampaa. J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. Paikallisen doksepiinin vaikutukset histamiinin, aine P:n ja prostaglandiini E2:n vasteisiin ihmisen iholla. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, 13. elokuuta 2002. Saatavilla verkossa: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruriitti: päivitys. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.
.