Muun kuin opioidianalgeettien rooli kivunhoidossa
Muun kuin opioidianalgeettien rooli kivunhoidossa
Muun kuin opioidianalgeettien rooli kivunhoidossa
on kipua lievittäviä lääkkeitä. Niitä on korostettu yhä enemmän erilaisissa kliinisissä tilanteissa ensisijaisena, turvallisena ja tehokkaana ensilinjan hoitovaihtoehtona opioidilääkkeille lievässä tai keskivaikeassa akuutissa ja kroonisessa kivussa. Yleisimpiä ei-opioidisia kipulääkkeitä ovat parasetamoli, aspiriini ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet).
Esimerkkejä ei-opioidisista kipulääkkeistä
Eiopioidisiin kipulääkkeisiin kuuluu erilaisia aineita, jotka on tarkoitettu useisiin kiputiloihin ja joihin liittyy niihin liittyviä mahdollisia haittavaikutuksia ja riskejä (ks. kuva 1). Yleisimmin käytettyjä aineita ovat mm:
- Asetaminofeeni (parasetamoli)
- Kipulääkkeet (mukaan lukien gabapentiini ja pregabaliini)
- Masennuslääkkeet (mukaan lukien amitriptyliini ja duloksetiini)
- Aspiriini (asetyylisalisyylihappo)
- Muut tulehduskipulääkkeet (NSAID:t) (mukaan lukien ibuprofeeni, diklofenaakki, naprokseeni ja COX-2:n estäjät)
- Topikaaliset aineet (mukaan lukien lidokaiini ja kapsaisiini)
”Muiden kuin opioidien analgeettisten lääkkeiden annostelu, käyttöaiheet ja haittavaikutukset”
Eroja muiden kuin opioidien analgeettisten lääkkeiden joukossa
Asetaminofeeni. Parasetamolin analgeettiset ja kuumetta alentavat vaikutukset ovat tunnettuja, mutta sen vaikutusmekanismi ei ole. Sitä pidetään kuitenkin yleisesti turvallisimpana saatavilla olevana kipulääkkeenä, vaikka maksavaurio on huolenaihe yliannostuksen yhteydessä.
Aspiriini ja muut NSAID-lääkkeet. Aspiriini ja muut NSAID-lääkkeet lievittävät kipua ja vähentävät kuumetta ja tulehdusta vähentämällä prostaglandiinien, jotka ovat tulehdusta edistäviä molekyylejä, synteesiä ja vapautumista. Syklooksygenaasi-2:n (COX-2) estäjät estävät myös prostaglandiinien synteesiä ja vapautumista, mutta toisin kuin aspiriini ja ei-selektiiviset tulehduskipulääkkeet, COX-2:n estäjät eivät estä verihiutaleiden aggregaatiota.
Antidepressantit. Trisyklisten masennuslääkkeiden (amitriptyliini) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI-lääkkeet, esim. duloksetiini) kipua lievittävien ominaisuuksien mekanismit ovat tuntemattomia. Tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että niiden analgeettiset vaikutukset voivat osittain liittyä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton presynaptiseen estoon kipua estävissä reiteissä sekä perifeeriseen mekanismiin, johon liittyy β2-adrenergisiä reseptoreita.
Kipulääkkeet. Antikonvulsiiviset lääkkeet (mukaan lukien gabapentiini ja pregabaliini) tuottavat kipua lievittäviä ominaisuuksia alentamalla välittäjäaineiden vapautumista tai vähentämällä hermosolujen laukeamista.
Topikaaliset hoidot. Paikalliset ei-opioidilääkkeet, kuten lidokaiini ja kapsaisiini, levitetään iholle ja vaikuttavat siten paikallisesti. Lidokaiini toimii estämällä hermosignaaleja, jotka lähettävät kivun tunnetta vammakohdasta aivoihin. Se aiheuttaa tilapäisen tuntohäiriön alueella, johon sitä levitetään. Kapsaisiini näyttää poistavan paikallisista neuroneista aine P:tä, jota tarvitaan nokiseptivisen syötteen välittämiseen.
Ovatko ei-opioidipitoiset kipulääkkeet sopivia vaikeaan kipuun?
Lyhytaikainen matala-annoksisten opioidien käyttö voi olla tarpeen keskivaikean tai vaikean akuutin kivun hoidossa, jota esiintyy kirurgisen toimenpiteen tai traumaattisen vamman jälkeen. Opioidien käyttöön liittyvät riskit, mukaan lukien riippuvuuden ja yliannostuksen mahdollisuus, ovat kuitenkin saaneet määrääjät harkitsemaan muita kuin opioidipohjaisia kipulääkkeitä – sekä muita kuin farmakologisia vaihtoehtoja, kuten kognitiivista käyttäytymisterapiaa, liikuntaterapiaa ja täydentävää lääketiedettä – lievän tai keskivaikean akuutin ja kroonisen kivun hoitoon. CDC:n ohjeet tukevat tätä käytäntöä ja toteavat, että ei-opioidilääkkeillä ei yleensä ole yhteyttä päihdehäiriön kehittymiseen, ja suosittelevat ”ei-opioidilääkkeitä ja ei-farmakologisia hoitomuotoja ensisijaisiksi hoitomuodoiksi kroonisen kivun hoidossa aktiivisen syövän ja palliatiivisen hoidon tai saattohoidon ulkopuolella.”
Myös kliiniset tutkimukset tukevat tätä strategiaa. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli keskivaikeaa tai vaikeaa kroonista selkäkipua tai lonkan tai polven nivelrikkokipua, todettiin, että opioidien ja muiden kuin opioidien lääkehoito ei johtanut merkittävästi parempaan kipuun liittyvään toimintakykyyn 12 kuukauden aikana. Lisäksi opioideja tutkimuksen aikana saaneilla oli 12 kuukauden aikana huomattavasti enemmän lääkitykseen liittyviä oireita kuin ei-opioidivalmisteita saaneilla.
Eiopioidianalgeetit kliinisissä tilanteissa
Eiopioidianalgeeteilla voi olla tärkeä rooli päivystysosastolla ja teho-osastolla (ICU). Esimerkiksi kliinisessä kaksoissokkotutkimuksessa todettiin, että akuuttia raajakipua sairastavilla päivystyspoliklinikan potilailla ei-opioidisten analgeettien yhdistelmät voivat vähentää kipua yhtä tehokkaasti kuin opioidit. Lisäksi 12 satunnaistetun kliinisen tutkimuksen meta-analyysi osoitti, että opioideja täydentävinä lääkkeinä käytetyt ei-opioidiset kipulääkkeet vähensivät opioidien kulutusta ja sivuvaikutuksia teho-osastopotilailla, joilla oli Guillain-Barrén oireyhtymä, ja samalla potilaan kipupisteet laskivat.
Tutkijat ehdottavat myös, että ei-opioidisista tulehduskipulääkkeistä olisi tultava leikkauspotilaiden vakiohoito, jotta voidaan minimoida perioperatiivisten opioidien käyttö ja vähentää postoperatiivisia opioidien aiheuttamia haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, sedaatiota, ileusta, pruritusta ja hengityslamaa. Tämä havainto on yhdenmukainen ERAS-strategian (Enhanced Recovery After Surgery Pathway) kanssa, joka edellyttää monimodaalista kivunhoitoa. Tutkimuksen kirjoittajat toteavat, että ”multimodaalinen analgesia perustuu siihen, että ensisijaisesti muiden kuin opioidien samanaikaisella käytöllä on additiivisia tai jopa synergistisiä vaikutuksia, jotka tuottavat parempaa analgesiaa ja vähentävät samalla opioidien käyttöä ja opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia”. He kuitenkin kehottivat myös lääkäreitä hakeutumaan lääketieteelliseen täydennyskoulutukseen multimodaalisen analgesian lääkeaineiden ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista ja haittavaikutuksista, jotta voidaan rajoittaa käytännöstä aiheutuvia odottamattomia seurauksia.
Kivunhoitostrategiat
Tänään lääkäreillä on käytössään erilaisia farmakologisia ja ei-farmakologisia vaihtoehtoja kivun hoitoon. Joillekin potilaille, joilla on akuuttia voimakasta kipua, lyhyt opioidikuuri auttaa paranemisessa ja toipumisessa. Toisille potilaille, joilla on kroonista voimakasta kipua, opioidit helpottavat kipua ja antavat potilaille mahdollisuuden toimia jokapäiväisessä elämässään.
Kun lääketieteellinen yhteisö keskittyy entistä enemmän opioidien turvallisempaan ja harkitumpaan määräämiseen ja opioidien väärinkäytön vähentämiseen, terveydenhuollon tarjoajat arvioivat huolellisesti kaikkia saatavilla olevia vaihtoehtoja – opioideista ja muista kipulääkkeistä mielenterveyshoitoihin – ja punnitsevat niiden potentiaalisia hyötyjä riskejä vastaan. Kun uusia tutkimuksia ja kokeita ei-opioidipohjaisista kipulääkkeistä tehdään, lääkärit saavat lisää näyttöä niiden tehokkaasta käytöstä.
Learn more about how to assess, treat and monitor patients with pain with the NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids free online CME module.