Pään ja kaulan alueen sädehoidon jälkeisen vakavan säteilydermatiitin tehokas hoito
Pään ja kaulan alueen syöpä on yleisimpiä syöpiä kehittyvissä maissa.1 Suurimmalla osalla potilaista on paikallisesti pitkälle edennyt syöpä ja radikaali sädehoito, johon yhdistetään samanaikainen solunsalpaajahoito, on vakiohoito.1 Sädehoitoon liittyy säteilydermatiitti, joka aiheuttaa potilaalle vakavia oireita ja voi johtaa hoidon keskeytymiseen, taudin hallinnan vähenemiseen ja potilaan elämänlaadun heikkenemiseen.2 Pitkälle edenneen säteilydermatiitin hoito on vaikeaa, ja se voi aiheuttaa potilaille myöhäistä sairastavuutta.2 Raportoimme tässä harvinaisen tapauksen potilaasta, jolla oli paikallisesti pitkälle edennyt nielurisojen karsinooma ja jolle kehittyi radikaalin sytostaattisädehoidon aikana 3. asteen sädehoito dermatiitti. Potilaan säteilydermatiitti hoidettiin tehokkaasti käyttämällä hopeaa sisältävää antimikrobista sidosta, jolla saatiin merkittäviä tuloksia, joten potilas pystyi jatkamaan ja saattamaan sädehoidon loppuun.
Tapauksen esittely ja yhteenveto
Viisikymmentäviisikymmenvuotiaalla miehellä diagnosoitiin oikean nielurisaleen levyepiteelisyöpä, johon liittyi molemminpuolisia kaulan alueen solmukohtia (Stage T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7. painos). Koska tauti oli paikallisesti pitkälle edennyt, potilaalle suunniteltiin radikaalia sädehoitoa 70 Gy:n säteilyannoksella 35 fraktiossa 7 viikon aikana sekä viikoittaista kemoterapiaa (sisplatiini 40 mg/m2). Sädehoidon aikana potilasta seurattiin kahdesti viikossa, ja sädehoidon aiheuttamien toksisuuksien osalta tehtiin oireenmukaista hoitoa.
Potilaalla todettiin asteen 3 säteilydermatiitti sen jälkeen, kun hän oli saanut 58 Gy:tä 29 fraktiossa 5 viikon aikana (aste 0, ei muutosta; asteet 3 ja 4, vaikea muutos). Säteilydermatiitti koski kaulan etuosaa ja molemminpuolista kaulaa, ja iho hilseili kosteana (kuva 1).
Säteilydermatiittiin liittyi voimakasta kipua, nielemisvaikeuksia ja suun limakalvotulehdusta. Potilas otettiin tämän jälkeen sairaalaan; sädehoito lopetettiin ja aloitettiin hoito säteilydermatiitin vaikutusten lievittämiseksi. Kipuun annettiin kipulääkkeitä, ja riittävä nesteytys ja ravitsemus annettiin nenämahaletkun kautta. Potilaan pistemäärä haavan tilan seurantaan tarkoitetussa Bates-Jensenin haavanarviointityökalussa (Bates-Jensen Wound Assessment Tool, BWAT) oli 44, mikä kuuluu äärimmäiseen vaikeusasteeseen.
Säteilydermatiitin äärimmäisen vaikeusasteen vuoksi haava puhdistettiin steriilillä vedellä, minkä jälkeen se peitettiin hopeasuolaa sisältävällä antimikrobisella sidoksella (Bates-Jensen Wound Assesment Tool, Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Sidos vaihdettiin säännöllisesti 4 päivän välein. Säteilydermatiitti parani vähitellen (kuva 2).
10. päivään mennessä haava oli parantunut merkittävästi, ja 16. päivään mennessä se oli lähes täysin parantunut. Bates-Jensenin haavapisteet ja kipupisteet (visuaalinen analoginen asteikko) on esitetty taulukossa 1.
Sädehoitoa pidättäydyttiin 5 päivän ajan, ja sitä jatkettiin säteilydermatiitin parannuttua 5. päivänä (kuva 2), minkä jälkeen potilas suoritti suunnitellut sädehoitoannoksensa, jotka olivat 70 Gy:tä 35 fraktiossa seitsemässä viikossa viiden päivän tauolla.
Keskustelu
Pään ja kaulan alueen syövät ovat yleisimpiä syöpiä kehittyvissä maissa.1 Useimmilla potilailla on paikallisesti pitkälle edennyt tauti, joten kemosädehoito on näissä patenteissa standardihoito. Sädehoitoon liittyy akuutteja ja kroonisia toksisuuksia. Yleisimmät sädehoidon toksisuudet kohdistuvat ihoon ja limakalvoihin, mikä johtaa säteilydermatiittiin ja säteilymukosiittiin.2 Nämä toksisuudet luokitellaan Radiation Therapy Oncology Groupin (RTOG) kriteerien mukaan (taulukko 2).3
Akuutti säteilydermatiitti on sädehoitoannosriippuvainen, ja se ilmenee muutamasta päivästä viikkoihin ulkoisen sädehoidon aloittamisen jälkeen. Sen ilmenemismuoto vaihtelee vaikeusasteeltaan ja ilmenee vähitellen eryteemana, kuivana tai kosteana hilseilynä ja vaikeana haavaumana. Nämä voivat aiheuttaa potilaalle vakavia oireita, jotka johtavat useisiin hoitokatkoksiin, taudin hallinnan vähenemiseen ja potilaan elämänlaadun heikkenemiseen.2 RTOG-luokituksen lisäksi säteilydermatiitti voidaan pisteyttää myös BWAT:n avulla. Tämä työkalu on validoitu monissa tutkimuksissa haavan alkutilanteen pisteyttämiseksi ja myöhemmän tilan seuraamiseksi numeerisesti.4 Indeksitapauksen säteilydermatiitti pisteytettiin ja sitä seurattiin sekä RTOG- että BWAT-pisteytyksillä.Pitkälle edenneen säteilydermatiitin hoito on hankalaa, ja se aiheuttaa potilaille myöhäistä sairastuvuutta. Säteilydermatiitin hoitoon käytetään erilaisia paikallisia aineita ja sidoksia, mutta niiden käytöstä on vain vähän näyttöä.5 Multinational Association for Supportive Care in Cancer -järjestön säteilydermatiitin ehkäisyä ja hoitoa koskevissa hoito-ohjeissa on myös todettu, että kirjallisuudessa ei ole riittävästi näyttöä minkään tietyn toimenpiteen paremmuudesta.6 Säteilydermatiitin hoito vaihtelee eri lääkäreiden välillä, koska käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista ei ole yksiselitteistä näyttöä.
Kirjallisuudessa on raportoitu hopeapohjaisten mikrobilääkepohjaisten antimikrobisten sidosten käytöstä säteilydermatiitin ennaltaehkäisyssä ja hoidossa, mutta tulokset ovat vaihtelevia.7 Tällaiset sidokset imevät eksudaattia, ylläpitävät kosteaa ympäristöä, joka edistää haavan paranemista, torjuvat infektioita ja minimoivat maseraatioriskin tuoteselosteen mukaan.8 Kliinisten tutkimustulosten mukaan hopea on osoittautunut tehokkaaksi monien erityyppisten patogeenien torjunnassa, mukaan lukien metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus aureus -bakteeri ja muut lääkkeille vastustuskykyiset bakteerit.
Aquino-Parsons ja kollegansa tutkivat 196:aa potilasta, joilla oli todettu rintasyöpä ja jotka saivat koko rinnan kattavassa sädehoidossa olevaa säteilyhoidossa olevaa rintasyöpää.9 He osoittivat, että hopeaa sisältävistä vaahtosidoksista ei ollut hyötyä akuutin 3. asteen säteilydermatiitin ehkäisyssä verrattuna potilaisiin, jotka saivat tavanomaista ihonhoitoa (kosteusvoidetta, paikallisia steroideja, suolaliuospakkausta ja hopeasulfadiatsiinivoidetta). Kutinan esiintyvyys sädehoidon viimeisellä viikolla ja 1 viikko hoidon päättymisen jälkeen oli kuitenkin vähäisempää niillä potilailla, jotka käyttivät sidoksia.
Diggelmann ja kollegat tutkivat 24 rintasyöpäpotilasta, joille oli annettu sädehoitoa.10 Kukin erytematoottinen alue (n = 34) jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään; yhtä ryhmää hoidettiin Mepilex Lite -sidoksella ja toista tavallisella vesivoiteella. Akuutin säteilydermatiitin vaikeusaste väheni merkittävästi alueilla, joihin käytettiin Mepilex Lite -sidoksia, verrattuna alueisiin, joihin käytettiin tavallista vesipohjaista voidetta.
Potilaalla oli tässä tapauksessa vaikea 3. asteen akuutti säteilydermatiitti, jonka BWAT-pistemäärä osoitti äärimmäistä vaikeusastetta. Kun haava oli puhdistettu steriilillä vedellä, käytimme tavanomaisen vesivoiteen sijasta haavoihin Mepilex AG:tä, antimikrobista sidosta, joka sisältää hopeasuolaa. Tulokset olivat huomattavat (kuva 2 ja taulukko 2). Potilas pystyi aloittamaan sädehoidon uudelleen, ja hän suoritti suunnitellut annokset.
Tämä tapaus korostaa hopeapohjaisen antimikrobisen sidoksen tehokkuutta pitkälle edenneen ja vaikean säteilydermatiitin hoidossa. Tarvitaan lisää laajoja ja satunnaistettuja tutkimuksia, jotta voidaan testata sidoksen rutiinikäyttöä säteilydermatiitin hoidossa.