Perforoitunut pohjukaissuolihaava raskauden aikana – harvinainen syy akuuttiin vatsakipuun raskauden aikana: A Case Report and Literature Review
Abstract
Raskauden lääketieteelliset ja kirurgiset häiriöt voivat olla synnytyslääkärille ja gynekologille varsin haastavia jopa resurssirikkaissa maissa. Tarkan diagnoosin saaminen ja asianmukaisen hoidon antaminen voi olla vaikeaa meneillään olevan raskauden aikana. Muiden erikoisalojen asiantuntijoiden osallistumisen merkitystä (moniammatillinen hoito) ei voi korostaa liikaa. Esittelemme mielenkiintoisen tapauksen, jossa raskaana olevalla potilaalla oli perforoitunut pohjukaissuolihaava, tarkastelemme kirjallisuutta, keskustelemme erotusdiagnoosista ja arvioimme tämän harvinaisen sairauden hoitoperiaatteita.
1. Johdanto
Peptinen haavaumatauti (PUD) on harvinainen raskauden ja pureperiumin aikana. Raskaus aiheuttaa useita vaikeuksia mahahaavan diagnostiikassa ja hoidossa. Ensinnäkin PUD:n oireet (pahoinvointi, oksentelu, epigastrinen epämukavuus) ovat melko yleisiä myös raskauden aikana, toiseksi PUD:n diagnostisia testejä (ylemmän ruoansulatuskanavan röntgensäteilyä ja esofagogastroduodenoskopiaa EGD:tä) tehdään raskauden aikana vain suurella epäröintihalukkuudella ja kolmanneksi jotkin PUD:n hoidossa yleisväestössä käytetyt lääkeaineet (esimerkiksi misoprostoli) ovat vasta-aiheisia raskauden aikana. PUD:n nopea diagnosointi ja oikea-aikainen hoito raskauden aikana ovat kuitenkin olennaisen tärkeitä, koska komplikaatiot voivat aiheuttaa potilaalle melko merkittävää sairastuvuutta tai jopa kuolleisuutta. Esittelemme mielenkiintoisen tapauksen perforoituneesta pohjukaissuolihaavasta lapsivuodeaikana.
2. Tapaus
27-vuotias primiparous-potilas saapui yksikköömme ollessaan 38. raskausviikolla valittaen toistuvista oksentelujaksoista, yleisestä huonovointisuudesta, selkäkivusta ja epämääräisistä alavatsavaivoista. Raskaus oli siihen asti sujunut rauhallisesti. Hän oli käynyt synnytyspoliklinikalla 10 raskausviikon ikäisenä ajanvarauksessa. Hänellä ei ollut merkittävää sairaushistoriaa eikä hän käyttänyt lääkkeitä. Varausverikokeet ja ultraäänitutkimukset (sekä varaus- että 20. raskausviikolla) olivat normaalit. Tämä 38. raskausviikolla tapahtunut sairaalahoito oli hänen ensimmäinen sairaalahoitonsa raskauden aikana. Sisäänoton yhteydessä tehdyssä fyysisessä tutkimuksessa hän näytti melko huonovointiselta. Hänen ruumiinlämpönsä oli 36 °C. Verenpaine ja pulssi olivat normaalit. Hänen vatsansa oli pehmeä eikä arka. Kohdunpohjan korkeus vastasi raskausikää. Kardiotokografia (CTG) osoitti rauhoittavaa sikiön sydänkuviota. Oletusdiagnoosi oli virtsatieinfektio. Verinäytteestä otettiin kokonaisverenkuva (FBC), seerumin urea ja elektrolyytit (U&E), maksan toimintakokeet (LFT) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP). Keskivirtsanäyte lähetettiin viljelyä ja herkkyyttä varten, ja hänelle aloitettiin antiemeettiset lääkkeet ja antibiootit. Verikokeissa seerumin kalium oli 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) ja CRP 25 mg/l (1-10 mg/l). Säännöllisestä antiemeettisestä hoidosta huolimatta potilaan oksentelu paheni, sitä esiintyi useammin ja se muuttui yhä sappivärjäytyneemmäksi. Myös vatsakipu paikallistui enemmän ylävatsalle. Kohdun supistukset seurasivat samana päivänä, ja hänelle tehtiin kammiosynnytys varhain seuraavana aamuna sikiön sykkeen jatkuvan hidastumisen vuoksi CTG:ssä (kardiotokografia) täydessä kohdunkaulan laajentumassa. synnytyksen jälkeen potilaan ylävatsakipu ja oksentelu jatkuivat. Hänelle kehittyi myös melko merkittävä arkuus epigastriumissa. Yleiskirurgia pyydettiin tapaamaan potilasta. Verikokeet uusittiin, ja potilaalle pyydettiin vatsan ja lantion alueen ultraäänitutkimus ja rintakehän röntgenkuvaus. Ultraäänitutkimuksessa todettiin nestekertymä vatsan oikeassa yläneljänneksessä (kooltaan noin 8,5 × 3 cm). Neste näytti ympäröivän maksaa ja sappirakkoa. Maksa, sappirakko ja munuaiset näyttivät normaaleilta. Kohtu ja munasarjat näyttivät normaaleilta. Rintakehän röntgenkuva oli normaali. Lukuun ottamatta CRP:n nousua 131 mg/l:aan kaikki verikokeet (FBC, U&E, LFT) olivat normaalit. Kliinisen tilan heikkenemisen ja näiden tutkimusten perusteella tehtiin diagnostinen laparoskopia. Laparoskopiassa havaittiin runsaasti märkää ja laajoja kiinnikkeitä mahalaukun ympärillä. Laparotomia (keskiviivaviilto) tehtiin. Tämä paljasti pohjukaissuolen 2. osan etupuolen rei’ityksen. Perforaatio korjattiin. Luotiin omentaalinen laastari (Grahamin laastari). Nenämahaletku jätettiin paikoilleen leikkauksen jälkeen, ja potilasta pidettiin suun kautta nilkkana 24 tunnin ajan. Potilaan toipuminen leikkauksen jälkeen sujui ongelmitta, ja hänet kotiutettiin 7. postoperatiivisena päivänä. Hänet kotiutettiin omepratsolilla kuukauden ajan ja klaritromysiinillä/metronidatsolilla viikon ajan.
3. Keskustelu ja katsaus
Monet epidemiologiset tutkimukset tukevat PUD:n (mahahaavataudin) vähentynyttä ilmaantuvuutta raskauden ja pueperiumin aikana .
Monet teoriat selittävät PUD:n esiintyvyyden näennäistä vähenemistä raskauden aikana. Vuonna 1945 Horwich selitti peptisen haavauman harvinaisuuden raskauden aikana korreloimalla hypokloorihydrian lisääntyneeseen aivolisäkkeen kaltaisten hormonien lisääntyneeseen erittymiseen virtsaan . On myös esitetty, että naisten raskaushormonit (erityisesti progesteroni) vähentävät mahahaavan muodostumista lisäämällä mahan liman synteesiä. Raskauden aikainen plasman hitasamiinin lisääntyminen (joka johtuu istukan histaminaasisynteesistä) lisää äidin histamiinin metaboliaa, mikä vähentää mahahapon eritystä raskauden aikana . Haavaumia aiheuttavien tekijöiden, kuten tupakoinnin, alkoholin ja NSAIDien (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet) välttäminen, vähentävät todennäköisesti osaltaan PUD:n esiintyvyyttä raskauden aikana.
Kaikista näistä syistä huolimatta PUD:ta esiintyy raskauden ja lapsivuodon aikana. Diagnoosi tehdään usein raskauden loppuvaiheessa, millä on varsin tuhoisia seurauksia. Kirjallisuuskatsauksessaan vuonna 1962 Paul ym. kuvaavat 14 tapausta perforoituneesta pohjukaissuolihaavasta raskauden aikana, joissa kaikki 14 naista menettivät henkensä.
PUD:n oireita jäljittelevät muut yleiset ruoansulatuskanavan ongelmat raskauden aikana (esim. gastroesofageaalinen refluksitauti, raskauden pahoinvointi ja oksentelu, Hyperemesis gravidarum ja kolekystiitti). PUD:n keskeisiä oireita ovat kipu, pahoinvointi ja oksentelu. Kipu on usein epigastrista ja pahenee öisin. Kun kohdussa on gravidinen kohtu (ja erityisesti synnytyksen yhteydessä), potilaiden voi olla melko vaikeaa paikallistaa kipua. Potilaallamme kipu paikallistettiin aluksi alavatsalle! Toisin kuin refluksitauti, kipu ei pahene makuuasennossa eikä siihen liity regurgitaatiota. Vaikka pahoinvointia ja oksentelua esiintyy 50-80 prosentissa normaaleista raskauksista, on harvinaista, että nämä oireet jatkuvat yli 20 raskausviikon. Raskauden pahoinvointi ja oksentelu ovat tyypillisesti voimakkaimpia aamuisin, kun taas PUD-oireet pahenevat yöllä ja päivällä ruokailun jälkeen. PUD-oireet myös pahenevat raskauden edetessä, joten ne ovat yleensä vaikeimmillaan kolmannella raskauskolmanneksella. Toisinaan PUD-oireisiin voi liittyä hematemesis. Komplisoitumaton PUD aiheuttaa vain vähän fyysisiä oireita. Komplisoituneessa PUD:ssa esiintyy usein fyysisiä oireita, kuten vatsan arkuutta (tai jopa varovaisuutta), rebound-arkuutta ja ulosteen okkultoitunutta verta.
Hoidon tulisi aina olla moniammatillista, johon osallistuu synnytyslääkäreitä, gastroenterologeja ja kirurgeja.
PERUSTUTKIMUKSIIN tulisi kuulua täydellinen verenkuva, seerumin urea ja elektrolyytit, maksan toimintakokeet ja seerumin amylaasi. Vatsan ultraääniarviointi on hyödyllinen sappikivitautien ja sappikivipankreatiitin poissulkemiseksi. Vaikka vatsan röntgenkuvaus on yleensä vasta-aiheinen raskauden aikana, se on tehtävä, kun epäillään ruoansulatuskanavan perforaatiota, jotta voidaan arvioida pneumoperitoneumin esiintyminen. Nopean diagnoosin ja hoidon edut äidille ja sikiölle ovat huomattavasti suuremmat kuin teratogeenisuuden tai lapsuusiän syövän riskit sikiölle. Useat tutkimukset viittaavat siihen, että silloin kun se on aiheellista (esim. potilailla, joilla on ruoansulatuskanavan verenvuoto tai mahalaukun ulostulotukos), esofagogastroduodenoskopia (EGD) on turvallinen sekä sikiölle että äidille. Kun epäillään ruoansulatuskanavan perforaatiota, EGD on vasta-aiheinen. Tämä johtuu siitä, että endoskooppinen intubaatio voi muuttaa suljetun perforaation vapaaksi intraperitoneaaliseksi perforaatioksi ja siten edistää kontaminoituneen suolen sisällön vuotamista intraperitoneaalisesti.
Potilaille, joilla on lieviä PUD-oireita, voidaan käyttää elintapojen muuttamista (rasvaisen ruoan, kofeiinin, tupakanpolton, alkoholin ja NSAID:ien välttäminen) tai lääkkeitä, kuten antasideja tai histamiinireseptoriantagonisteja, esimerkiksi ranitidiinia. Leikkaus on pakollinen, kun epäillään perforaatiota. Varhainen leikkaus parantaa äidin ja sikiön ennustetta. Nestehoito ja elektrolyyttitasapainon korjaaminen on aloitettava ennen leikkausta. Pohjukaissuolen perforaation leikkaukseen kuuluu yleensä Grahamin laastarisulku (primaarinen sulkeminen omentaalisen laastarin tuella). Potilaille, jotka ovat ennenaikaisia diagnoosin tekohetkellä, laparotomia voi johtaa ennenaikaiseen synnytykseen, ja siksi on harkittava lihaksensisäistä steroidien antamista sikiön keuhkojen kypsymistä varten.
Postoperatiivista antibioottikuuria on jatkettava vähintään viikon ajan. PUD:n lääkehoito on aloitettava ja sitä on jatkettava, kunnes potilas nähdään seurantaklinikalla. Potilaallemme aloitettiin omepratsoli PPI (protonipumpun estäjä). Nämä aineet ovat erittäin tehokkaita pohjukaissuolihaavan hoidossa, ja niitä voidaan käyttää, kun potilas on synnyttänyt. Niiden turvallisuutta raskauden aikana ei kuitenkaan ole tällä hetkellä osoitettu, koska kliinisiä tietoja on niukasti. Selkeät seurantaohjeet on annettava ennen kotiutusta.
4. Johtopäätökset
Mahahaavataudin komplikaatioita esiintyy raskauden aikana (joskin hyvin harvoin). Usein, kun niitä esiintyy, diagnoosi tehdään hyvin myöhään, mistä seuraa vakava sairastuvuus. Yllä olevassa tapauksessa olemme pyrkineet korostamaan tärkeimpiä piirteitä, joita on etsittävä diagnosoitaessa komplisoitunutta mahahaavaoireyhtymää raskauden aikana. Kerromme myös, miten perforoitunutta pohjukaissuolihaavaa hoidetaan raskauden aikana. Toivomme, että tämä lisää terveydenhuollon ammattilaisten tietoisuutta tästä harvinaisesta pohjukaissuolihaavan komplikaatiosta raskauden aikana.