Pivot Shift Test
Ensimmäinen ristiside sijaitsee polven etuosassa. Etummaisen ristisiteen (ACL) repeämä on urheilussa yleisesti esiintyvä tila, joka johtuu yleensä kontaktittomasta kääntymisvammasta. Pivot Shift -testi on erityinen testi ACL-puutteisen polven (ACL-vamma) varalta. Pivot shift on patognomoninen merkki ACL-repeämästä, ja se voidaan osoittaa parhaiten kroonisessa tilanteessa. Lachmanin testi on ACL-vamman herkin tutkimustesti. Sääriluu estää sääriluuta liukumasta ulos reisiluun edestä ja antaa polvelle kiertovakauden. Vasen- ja lähentäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa anterolateraalisen rotaatioinstabiliteetin. Sääriluu liikkuu anterolateraalisesti ojennuksessa, mutta kun polvea taivutetaan, IT-nauhasta tulee polven taivuttaja. IT-nauha vetää taaksepäin ja supistaa sääriluuta. Pivot shift -testissä siirrytään ekstensiosta (sääriluu subluksoituneena) fleksioon, jolloin sääriluu supistuu iliotibiaalisen nauhan avulla. Sekä Lachmanin testit että Pivot shift -testi liittyvät 20-30 asteen polven fleksioon. Lachmanin testi alkaa 20-30 asteen fleksiosta. Pivot shift -testin yhteydessä tunnet kolahduksen 20-30 asteen fleksiossa. 20-30 asteen fleksio on tärkeä ACL:n tutkimisen kannalta. Lachmanin testiä varten reisiluu vakautetaan toisella kädellä ja toinen käsi vetää sääriluuta anteriorisesti ja posteriorisesti reisiluuta vasten. Sääriluuta voidaan vetää normaalia enemmän eteenpäin (anteriorinen translaatio). Tutkija aistii lisääntyneen liikkeen ja kiinteän loppupisteen puuttumisen. Pivot shift -testiä varten potilaan on oltava selinmakuulla ja täysin rentona. Pivot shift -testissä polvi on subluksoituneessa asennossa, kun polvi on täydessä ojennuksessa. Pivot shift alkaa polven ojentuessa, ja 20-30 asteen fleksiossa voidaan tuntea ”kolahdus”. Suorittaminen tapahtuu pitämällä polvi täydessä ojennuksessa ja lisäämällä sitten valgusvoimaa ja sääriluun sisäistä rotaatiota polven rotaatioinstabiliteetin lisäämiseksi. Vie sitten polvi fleksioon. Tuntuva kolahdus on hyvin erityinen merkki ACL-repeämästä. Kiertäjäkalvosin supistaa sääriluuta ja synnyttää kolahduksen polven ulkosivulle. Vertaa aina toiseen kylkeen. ACL estää sääriluun anteriorisen siirtymisen. Se on toissijainen este sääriluun rotaatiolle ja varus- ja valgus-rasitukselle. ACL koostuu kahdesta nipusta: posterolateraalisesta nipusta ja anteromediaalisesta nipusta. Posterolateraalinen nippu estää nivelvaiheen siirtymisen, edistää rotaatiovakautta, estää sääriluun sisäistä rotaatiota polven ollessa lähes ojennuksessa ja lisää anteriorista translaatiota ja sääriluun rotaatiota 30o:n fleksiossa. Anteromediaalinen nippu on kireä fleksiossa, ja se lisää anteriorista translaatiota 90o:n fleksiossa. Lachmanin testi on herkin testi erityisesti akuuteissa tilanteissa, eikä tutkija löydä loppupistettä sääriluun anteriorisella translaatiolla. Akuutissa tilanteessa fyysinen tutkimus voi olla vaikeaa tai rajoitettua kivun vuoksi. Pivot shift -testissä potilaan on oltava täysin rentoutunut, ja testi on hyödyllinen kroonisissa tilanteissa erityisesti, jos potilas valittaa polven antavan periksi. Pivot shift -testissä polvi subluksoituu ojennuksessa ja supistuu 20-30 asteen fleksiossa. Pivot shift -testi korreloi läheisesti potilaan tyytyväisyyden kanssa korjattuun polveen. Se on ACL-rekonstruktion jälkeisen toiminnallisen epävakauden mittari. Pystysuora reisiluutunnelin sijoittaminen aiheuttaa rotaatioinstabiliteetin, joka näkyy positiivisena pivot shiftinä, ja luutunnelin virheasento näkyy polven AP-kuvassa otetussa röntgenkuvassa. Kello 9:n tai 10:n asento on parempi kuin kello 12:n asento; pystysuora asento on huono. Potilaalla, jolla on ACL-vamma, on yleensä kontaktin ulkopuolinen nivelvammatapahtuma, johon liittyy hankala laskeutuminen, ”pop”-tuntemus tai välitön turvotus. Aspiraatiossa näkyy yleensä verta polvessa, mikä todistaa 75 prosentin todennäköisyyden ACL-repeämästä, kun polvesta imetään verta. Potilailla on myös positiivinen Lachmanin testi, jota voi olla vaikea tutkia kivun vuoksi. Polven aspiraatio voi helpottaa tutkimusta. Polvinivelen magneettikuvauksessa nähdään hematooma, ja siinä voi näkyä luuvaurioita tai mustelmia tyypillisessä paikassa, joka on ominaista ACL-repeämille. Nämä vammat sijaitsevat tyypillisesti reisiluun kondyylin keskellä ja sääriluun takaosassa sivusuunnassa. Magneettikuvasta voi löytyä kolmoisvamma (O’Donoghue’s Unhappy Triad). O’Donoghue’s Unhappy Triad sisältää ACL-vamman (anterior cruciate ligament), MCL-vamman (medial cruciate ligament) ja lateraalisen meniskivamman. Kroonisissa ristisiteen repeämissä mediaalisen meniskin takasarvi on yleisin vaurioitunut rakenne. Jos kyseessä on akuutti ristisiteen repeämä, potilas lähetetään liikehoitoon, potilas tuetaan ja annetaan ristisiteen parantua, ja ristiside rekonstruoidaan tarvittaessa myöhemmin. Potilaiden tulisi tehdä rasituskinkkuhoitoa ACL-repeämässä. Potilas todennäköisesti valittaa instabiliteettia heti tai myöhemmin.
Nabil Ebraheim, MD