PMC
OHJELMATUTKIMUKSET
Monissa persoonallisuushäiriöiden psykoterapiaa koskevissa tutkimuksissa ei ole käytetty satunnaistamista ja kontrolliryhmiä, osittain siksi, että tällaisille tutkimuksille on vaikea saada rahoitusta, ja osittain siksi, että monien terapioiden laaja-alainen luonne johtaa pelottaviin suunnitteluun liittyviin ongelmiin (esimerkiksi vaikeus löytää sopivia kontrollointihenkilöitä, merkittävät keskeyttämisprosentit ja kliinisen kokeen aikana tapahtuneiden elämäntapahtumien vaikutus). Kirjallisuudessa on kuitenkin raportoitu useista kontrolloiduista tutkimuksista.
Linehan ym.6 määrittivät satunnaisesti 44 potilasta, joilla oli rajatilapersoonallisuushäiriö (BPD), dialektiseen käyttäytymisterapiaan (DBT, dialectical behavior therapy) tai ”tavanomaiseen hoitoon”, joka koostui ”hit-or-miss”-hoidosta yhteisössä. DBT:tä saaneet potilaat saivat kerran viikossa ryhmäterapiaa ja kerran viikossa yksilöterapiaa. Yksilöterapiassa keskityttiin kognitioiden korjaamiseen; ryhmätapaamisissa opetettiin potilaille käyttäytymiseen liittyviä selviytymistaitoja. Yhden vuoden kuluttua DBT-hoitoa saaneessa ryhmässä oli 12 kuukauden aikana tapahtunut keskimäärin 1,5 itsensä silpomista, kun kontrolliryhmässä vastaava luku oli 9. Myös itsensä silpomisen episodit olivat vähemmän vakavia kuin kontrolliryhmässä. Sairaalahoitopäivät vähenivät dramaattisesti DBT:n seurauksena, sillä hoitoryhmä tarvitsi vain 8,46 sairaalahoitopäivää koko vuoden aikana verrattuna 38,86 päivään kontrolliryhmässä. Myöhemmässä raportissa7 tutkijat totesivat myös, että DBT-henkilöiden viha-arvot olivat alhaisemmat ja että heidän sosiaalinen sopeutumisensa oli parantunut.
Kontrolloidut tutkimukset psykodynaamisesta terapiasta rajatylittävän persoonallisuushäiriön hoidossa ovat myös alkaneet ilmestyä. Australialaisessa tutkimuksessa käytettiin alun perin ”pre/post”-asetelmaa seurattaessa prospektiivisesti 30 potilasta, joilla oli DSM-III-R-luokituksen mukainen rajatilapersoonallisuushäiriö.8 Potilaat tunnistettiin ensin ja heitä seurattiin 12 kuukauden ajan ennen hoidon aloittamista. Samat potilaat saivat sen jälkeen kahdesti viikossa psykodynaamista terapiaa, johon vaikuttivat Winnicottin ja Kohutin ajatukset vielä 12 kuukauden ajan. Vaikka terapiaa ei manuaalistettu, koulutusterapeutteja ohjattiin intensiivisesti. Terapian päättymisen jälkeen samoja potilaita seurattiin vielä 12 kuukauden ajan. Merkittäviä ja pysyviä parannuksia havaittiin. Tilastollisesti merkitseviä muutoksia olivat muun muassa seuraavat:
-
1. Ennen terapiaa potilaat olivat poissa töistä keskimäärin 4,7 kuukautta vuodessa; terapian jälkeen keskiarvo oli laskenut 1,37 kuukauteen vuodessa.
-
2. Itsensä vahingoittamisjaksojen määrä oli terapian jälkeen neljäsosa hoitoa edeltäneestä tasosta.
-
3. Lääkärikäyntien määrä laski psykoterapian jälkeen seitsemäsosaan hoitoa edeltävistä määristä.
-
4. Keskimääräinen sairaalahoitona vietetty aika väheni puoleen.
-
5. Psykoterapian jälkeen lääkärikäyntien määrä laski seitsemäsosaan hoitoa edeltävistä määristä. Sairaalahoitojaksojen määrä väheni 59 % terapian jälkeen.
Näiden muutosten pysyvyys vahvistettiin viiden vuoden seuranta-arvioinnissa.9 Useimmissa lopputulosmittareissa havaittiin edelleen laskua hoitoa edeltäviin lukuihin verrattuna. Ainoa poikkeus oli se, että työstä poissaoloaika alkoi lisääntyä viiden vuoden seurantajakson aikana, mutta tutkijat eivät kyenneet määrittelemään, kuinka suuri osa tästä työllistymisvaikeudesta liittyi Sydneyssä tuona aikana esiintyneeseen taantumaan.
Samat tutkijat10 julkaisivat sittemmin 30 BPD-potilaansa vertailun odotuslistan kontrolliryhmään. Vertailuryhmän muodostivat 30 ensimmäistä odotuslistalla olevaa potilasta, jotka olivat odottaneet 12 kuukautta tai kauemmin. Nämä potilaat saivat odotusaikana tavanomaisia hoitojaan, joihin kuului tukihoitoa, kriisiinterventiota ja kognitiivista terapiaa. Tämän jälkeen tutkijat vertasivat hoidettujen potilaiden tuloksia odotuslistalla olleiden vertailuhenkilöiden tuloksiin. Hoidetuista 30 potilaasta 30 prosenttia ei enää täyttänyt BPD:n kriteerejä 12 kuukauden psykoterapian jälkeen. Odotuslistalla vähintään vuoden ajan olleiden 30 potilaan diagnoosi ei muuttunut. Hoitoryhmässä myös oireiden tarkistuslistan pistemäärät vähenivät merkittävästi, kun taas odotuslistan ryhmässä ei tapahtunut merkittävää muutosta näissä mittareissa. Tästä tutkimuksesta ei voida tehdä lopullisia johtopäätöksiä, koska satunnaistamista ei käytetty, seurantatietojen keräämiseen kulunut aika vaihteli odotuslistaryhmässä, ja oireiden paranemista mitattiin eri välineillä näissä kahdessa ryhmässä. Tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että tarjotusta dynaamisesta terapiasta saatiin huomattavia hyötyjä.
Lupaavia tuloksia saatiin myös Batemanin ja Fonagyn tekemässä Halliwickin päiväyksikkötutkimuksessa.11 He vertasivat 38:aa borderline-potilasta, jotka osallistuivat psykoanalyyttisesti suuntautuneeseen osittaissairaalahoito-ohjelmaan, ja niitä, jotka osallistuivat kontrollointitilanteeseen. Osasairaalassa toteutettiin kerran viikossa yksilöllistä psykoanalyyttista psykoterapiaa, kolme kertaa viikossa psykoanalyyttista ryhmäterapiaa, kerran viikossa ekspressiivistä terapiaa, jossa käytettiin psykodraamatekniikoita, viikoittaisia yhteisöllisiä tapaamisia, tapaamisia tapauskoordinaattorin kanssa ja psykiatrian erikoislääkärin suorittamaa lääkityksen tarkistusta. Kontrollihoito koostui säännöllisestä psykiatrisesta tarkastuksesta keskimäärin kaksi kertaa kuukaudessa vanhemman psykiatrin kanssa, sairaalahoitoon ottamisesta tarvittaessa, avohoito- ja yhteisöseurannasta, ei psykoterapiaa ja samanlaisesta lääkityksestä kuin hoitoryhmässä.
Tutkijat havaitsivat, että hoitoryhmässä itsemurhayrityksiä edeltävien kuuden kuukauden aikana yrittäneiden osuus näytteestä väheni selvästi, 95 prosentista 95 prosenttiin sairaalaan ottaessa hoitoon, 5,3 prosenttiin 18 kuukauden kuluttua. Kontrolliryhmän keskimääräinen sairaalahoidon pituus tutkimuksen viimeisten 6 kuukauden aikana kasvoi dramaattisesti; hoitoryhmässä se pysyi vakaana noin 4 päivässä 6 kuukauden aikana. Sekä itse raportoitu ahdistuneisuus että ahdistuneisuuden ominaispiirteet vähenivät huomattavasti hoitoryhmässä, mutta pysyivät ennallaan kontrolliryhmässä. Myös Beckin masennusinventaarion pistemäärät laskivat merkittävästi hoitoryhmässä. Oireiden vakavuus Symptom Checklist-90 -mittarilla mitattuna väheni tilastollisesti merkitsevästi 18 kuukauden kohdalla.
Tutkijat päättelivät, että psykiatristen oireiden ja itsemurhatekojen paraneminen tapahtui ensimmäisen kuuden kuukauden mittauksen jälkeen, mutta sairaalahoitoon hakeutumisen tiheyden ja sairaalahoitojakson pituuden väheneminen oli selvää vasta viimeisten kuuden kuukauden aikana, mikä viittaa pidempiaikaisen hoidon tarpeeseen. He päättelivät myös, että osittainen sairaalahoito psykoanalyyttisen terapian avulla vaikuttaa lupaavalta ja edullisemmalta vaihtoehdolta erikoissairaanhoidon ja yleispsykiatrisen hoidon rinnalla.
Winston ym.12 jakoivat satunnaisotannalla 81 psykoanalyyttistä mielenterveysongelmaa sairastavaa potilasta johonkin kolmesta ryhmästä: lyhyt adaptiivinen psykoterapia, lyhytkestoinen dynaaminen psykoterapia tai terapian odotuslistalle asettaminen. Terapiat kestivät 40 viikkoa, ja niitä verrattiin niiden henkilöiden tuloksiin, jotka olivat odotuslistalla 15 viikkoa. Neljäkymmentäneljällä prosentilla potilaista diagnosoitiin C-klusterin PD, ja 23 prosentilla diagnosoitiin muulla tavoin määrittelemätön PD, johon liittyi C-klusterin piirteitä. 22 prosentilla diagnosoitiin B-klusterin PD (antisosiaalinen, borderline, histriooninen, narsistinen), ja 4 prosenttia kuului A-klusteriin (paranoidinen, skitsoidinen, skitsotyyppinen). Kahdessa terapiaolosuhteessa olevat potilaat paranivat merkittävästi enemmän kuin odotuslistalla olevat potilaat kohdevalitusten, oireiden mittausten ja sosiaalisen sopeutumisen osalta. Seurannassa (keskimäärin 1,5 vuotta) parannukset säilyivät. Kirjoittajat päättelivät, että useimmat potilaat, joilla on C-klusterin PD-oireyhtymä, sekä jotkut potilaat, joilla on B-klusterin häiriöitä, pääasiassa histrioniset potilaat, reagoivat jompaankumpaan terapiamuotoon. Tämän tutkimuksen poissulkukriteerit olivat kuitenkin laajat, ja siksi monet potilaat, joilla oli huono ennuste, eivät päässeet mukaan.
Erillisissä välttelevää persoonallisuushäiriötä koskevissa tutkimuksissa13-15 on käytetty lyhyitä käyttäytymishoitoja, mukaan lukien systemaattista desensitisaatiota, asteittaista altistumista ja sosiaalisten taitojen harjoittelua. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa hoitoryhmissä havaittiin huomattavasti enemmän parannusta kuin odotuslistan kontrolliryhmissä. Stravynski ja muut16 antoivat 22 potilaalle 14 istuntoa pelkkää sosiaalisten taitojen harjoittelua tai sosiaalisten taitojen harjoittelua, johon lisättiin kognitiivisia tekniikoita, joilla kyseenalaistettiin sopeutumattomia uskomuksia. Molemmissa ryhmissä havaittiin yhtä suuria ja merkittäviä parannuksia. Yksi syy siihen, että välttelevää persoonallisuushäiriötä, joka on akselin II sairaus, jolla on vain vähän psykodynaamista perinnettä, on tutkittu niin paljon, on sen laaja päällekkäisyys sosiaalisen fobian kanssa. Monet väittävätkin, että yleistyneen sosiaalisen fobian ja välttelevän persoonallisuushäiriön erottaminen toisistaan ei ole kovin perusteltua.17 Ainakin kahdessa tutkimuksessa17,18 esitetään, että sosiaalista fobiaa ja välttelevää persoonallisuushäiriötä sairastavat potilaat pärjäävät käyttäytymishoidoilla yhtä hyvin kuin sosiaalista fobiaa sairastavat potilaat, joilla ei ole persoonallisuushäiriötä. Eräässä toisessa tutkimuksessa19 todettiin, että sosiaalista fobiaa ja välttelevää persoonallisuushäiriötä sairastavien potilaiden tilanne parani merkittävästi hoidon myötä, mutta he raportoivat edelleen vakavampia haittoja kaikissa tulosmittareissa kuin sosiaalista fobiaa sairastavat potilaat, joilla ei ollut välttelevää persoonallisuushäiriötä.
Antisosiaalista persoonallisuushäiriötä sairastavien potilaiden osalta lupaavia tuloksia opiaattiriippuvaisia koskevasta tutkimuksesta20 , jossa 110 miespuolista potilasta, joilla oli opiaattiriippuvuus, satunnaistettiin joko pelkkään paraprofessionaaliseen lääkeneuvontaan tai neuvontaan, johon lisättiin ammattimaista psykoterapiaa (joko tukevaa-ekspressiivistä tai kognitiivisbehavioraalista). Ne, joilla oli epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö, paranivat merkittävästi oireidensa ja työllisyytensä suhteen ja vähensivät huumeidenkäyttöä ja laitonta toimintaa – mutta vain, jos heillä oli myös masennusdiagnoosi akselilla I. Epäsosiaalista persoonallisuushäiriötä sairastavilla potilailla, joilla ei ollut masennusta, psykoterapia hyödytti heitä vain vähän.