PMC

PMC

G&H Mitä endoskooppisia tekniikoita on tällä hetkellä saatavilla paksusuolen polyyppien poistoon?

PD Tällä hetkellä tärkeimmät paksusuolen polyyppien poistoon käytettävissä olevat endoskooppiset tekniikat ovat polypektomia, endoskooppinen limakalvoresektio (endoscopic mucosal resection, EMR) ja endoskooppinen submucosaalinen dissektio (endoscopic submucosal dissection, ESD).

G&H Miten EMR suoritetaan, ja milloin sitä tulisi käyttää?

PD EMR suoritetaan snarrin avulla, jolla kohdekudos vangitaan. Sen jälkeen sähkökirurgista virtaa käytetään tarttuneen kudoksen läpileikkaamiseen, vaikka viime aikoina on kuvattu myös kylmä snare-EMR. Injektio annetaan yleensä submucosaan vaurion kohottamiseksi, mutta se ei ole aina tarpeen; jotkin tekniikat, kuten vedenalainen EMR, eivät vaadi injektiota submucosaan. Jos vaurio on yli 15-20 millimetriä suuri, se on yleensä poistettava paloittain. EMR:n pääasiallinen käyttötarkoitus on yli 10 mm:n kokoisten dysplastisten polyyppien poistaminen.

G&H Miten ESD suoritetaan ja milloin sitä tulisi käyttää?

PD ESD suoritetaan ruiskuttamalla nestettä submukoosaan ja tekemällä viilto leesion ympärille, minkä jälkeen leesio irrotetaan varovasti syvemmistä kerroksista. Toimenpiteen suorittamiseen käytetään erilaisia erikoisvälineitä (ESD-veitsiä). ESD:n käyttö kehittyy jatkuvasti tekniikan parantuessa. Japanissa ja Euroopassa on laadittu ohjeita, joissa annetaan erityisiä suosituksia ESD:n asianmukaisesta käytöstä. Vaikka näiden kahden ohjeen välillä on hienoisia eroja, yleisesti ottaen ESD-menetelmää suositellaan vaurioille, joissa syövän tunkeutuminen pinnalliseen submucosaan on erittäin todennäköistä, ja vaurioille, joita ei voida poistaa EMR:llä submucosassa olevan fibroosin tai EMR:n jälkeisten uusiutumien vuoksi. Tällä hetkellä ESD:n käytöstä ei ole olemassa yhdysvaltakohtaisia ohjeita.

G&H Mitkä ovat kuhunkin tekniikkaan liittyvät edut ja haitat?

PD Kullakin tekniikalla on omat etunsa ja haittansa. EMR on suhteellisen yksinkertainen suorittaa, siinä käytetään rajoitettua määrää laitteita, ja sillä on pitkä kokemus siitä, että se on onnistunut suurimmassa osassa dysplastisia, syöpää edeltäviä leesioita. EMR:n suurin haittapuoli on se, että suurempien leesioiden kohdalla tarvitaan osittaista resektiota, mikä estää joissakin tapauksissa tarkan histopatologisen arvioinnin ja saattaa vaarantaa paranemisen. Tämän seurauksena jotkut EMR-hoidetut potilaat saattavat tarvita lisäkirurgiaa, vaikka jos heidät olisi hoidettu ESD:llä, he olisivat saattaneet parantua. EMR:n toinen merkittävä haittapuoli on se, että sen leesion uusiutumisprosentti on korkea, 15-20 prosenttia, mikä edellyttää lisähoitoa.

ESD:n tärkein etu on se, että se mahdollistaa minkä tahansa tyyppisen leesion en bloc -resektion koosta riippumatta. Koko leesion poistaminen yhtenä kappaleena on onkologinen perusperiaate, ja sen etuja ovat tarkka histologinen arviointi ja staging, kuratiivisen resektion määrittäminen ja erittäin alhainen, alle 1 prosentin uusiutumisaste. ESD on kuitenkin teknisesti vaativampi kuin EMR, ja se edellyttää kehittyneitä endoskopiataitoja. Lisäksi ESD on pidempi toimenpide, johon liittyy suurempi perforaatioprosentti kuin EMR:ään. Onneksi valtaosa ESD:n aiheuttamista perforaatioista voidaan hoitaa onnistuneesti endoskopialla ilman leikkaustarvetta.

G&H Millaisia haittatapahtumia näihin tekniikoihin liittyy?

PD Haittatapahtumat sekä EMR:ssä että ESD:ssä ovat keskenään samankaltaisia, vaikkakin ne esiintyvät eri suhteessa. Perforaation osuus on noin 0,5-1 % EMR:ssä ja noin 5 % ESD:ssä. Viivästyneitä verenvuotoja voi esiintyä, ja niiden määrä on suunnilleen sama molemmissa toimenpiteissä.

G&H Onko tutkimuksissa arvioitu näiden kahden tekniikan lyhyen ja pitkän aikavälin kustannustehokkuutta?

PD Tutkimuksissa on arvioitu EMR:n ja ESD:n kustannusvaikuttavuutta verrattuna leikkaukseen, ja nämä tulokset ovat osoittaneet, että endoskooppisilla lähestymistavoilla saavutetaan merkittäviä kustannussäästöjä.

G&H Millaista koulutusta EMR:n ja ESD:n suorittaminen edellyttää?

PD Molemmat toimenpiteet ovat pitkälle kehitettyjä endoskooppisia tekniikoita, ja niiden suorittamiseen tarvitaan erityistä koulutusta. Vaikka EMR:ää leimataan usein helpommaksi suorittaa, se on silti melko monimutkainen toimenpide. Tutkimukset ovat osoittaneet, että tarvitaan yli 100 EMR-toimenpidettä, ennen kuin oppimiskäyrän tasaisempi osa saavutetaan. ESD:n oppimiskäyrä on vieläkin jyrkempi, koska toimenpide vaatii paljon aikaa ja vaivaa. ESD:n koulutus on erityisen haastavaa Yhdysvalloissa, jossa mentorointia ei välttämättä ole helposti saatavilla. Siksi Yhdysvalloissa endoskopistit, jotka haluavat kouluttautua ESD:hen, kulkevat kehittyvää polkua kohti pätevyyttä. Tähän koulutukseen kuuluu yleensä osallistuminen käytännön työpajoihin, kuten American Society for Gastrointestinal Endoscopy -yhdistyksen järjestämiin työpajoihin, itseopiskelu eläinmalleilla ja asiantuntijoiden tarkkailu, mikä tällä hetkellä edellyttää vierailuja Kaakkois-Aasiassa sijaitsevaan suuren volyymin keskukseen. Näiden alkuvaiheiden jälkeen koulutettujen endoskopistien tulisi suorittaa ESD ensin helpommissa tapauksissa, kuten distaalisessa mahalaukussa ja peräsuolessa sijaitsevissa leesioissa.

G&H Miksi ESD on suositeltavin hoitomuoto Aasian maissa, kun taas läntisissä maissa suositaan EMR:ää?

PD ESD kehitettiin Japanissa, koska kyseisessä maassa on mahasyövän suurin esiintyvyys maailmassa. Japanilaiset endoskopistit poistivat varhaista mahasyöpää EMR:n avulla, ja tulokset olivat epätyydyttäviä, mikä johtui enimmäkseen alhaisesta paranemisasteesta ja korkeasta uusiutumisasteesta. Siksi he alkoivat tutkia minimaalisesti invasiivisia endoskooppisia vaihtoehtoja EMR:lle. ESD on mullistanut varhaisen mahasyövän hoidon, ja nykyään se on suosituin menetelmä kaikkialla maailmassa. Mahalaukun menestyksen jälkeen ESD:n käyttö on laajentunut ruokatorveen ja paksu- ja peräsuoleen, ja Japanissa tätä toimenpidettä tehdään rutiininomaisesti näillä alueilla. Länsimaissa on suhtauduttu vastahakoisesti ESD:n käyttöönottoon mahasyövän vähäisemmän esiintyvyyden vuoksi; endoskopistit ovat kuitenkin ymmärtäneet, että ESD voi olla erittäin hyödyllinen tekniikka koko ruoansulatuskanavassa. Viime vuosina Yhdysvalloissa on vallinnut suuri innostus ESD:n käyttöönottoon, mikä on lisännyt koulutusmahdollisuuksia, lisännyt uusien laitteiden saatavuutta ja lisännyt harjoittavien gastroenterologien tunnustusta ESD:n arvosta.

Tässä vaiheessa endoskooppiset resektiotekniikat ovat ensisijainen menetelmä dysplastisten ja varhaisten syöpämuutosten hoidossa koko ruoansulatuskanavassa. Sekä ESD että EMR edistävät näiden leesioiden onnistunutta hoitoa, ja kutakin potilasta on hoidettava hänen tapauksessaan sopivimmalla tekniikalla. Siksi molemmat tekniikat olisi otettava käyttöön ja oltava potilaidemme käytettävissä.

G&H Mitkä ovat tämän alan tutkimuksen painopisteet?

PD Yksi tärkeimmistä painopisteistä on osoittaa ESD:n tehokkuus ja turvallisuus länsimaisessa väestössä. Lisäksi saatavilla on yhä enemmän ja uudempia laitteita, ja olisi hyödyllistä dokumentoida näillä parannetuilla laitteilla saadut tulokset. Lopuksi on tutkittava ESD:n kustannustehokkuutta verrattuna leikkaukseen tai EMR:ään.

.