PMC
Keskustelu
Tänään sisäkorvaistutetutkimuksen tärkeimpänä ongelmana on ymmärtää ja selittää valtavaa variaatiota ja yksilöllisiä eroja puhe- ja kielitaitotuloksissa prelinguaalisesti kuuroilla lapsilla. Kuten johdannossa todettiin, yksi tärkeimmistä syistä siihen, että emme ole edistyneet merkittävästi tulosten vaihtelun ymmärtämisessä, on se, että nykyisin käytössä olevat tavanomaiset tulosten ja hyötyjen arviointimenetelmät ovat tukeutuneet pieneen määrään loppupiste- tai tuotepohjaisia kliinisiä mittauksia, jotka koskevat audiologista ja puhe- ja kielisuorituskykyä, eikä niissä ole kiinnitetty riittävästi huomiota perustavanlaatuisempiin taustalla vaikuttaviin keskeisiin neurokognitiivisiin prosesseihin, joihin kuulonäkövammaisuus niin ikään vaikuttaa ja joilla voi olla vaikutusta puhe- ja puhetapojen lopputuloksiin (Pisoni, 2000).
Tässä artikkelissa raportoimme useita uusia havaintoja välittömän muistin kapasiteetin ja verbaalisen harjoitusnopeuden kehityksestä 112:n prelinguaalisesti kuuron lapsen ryhmässä, joita testattiin St. Louis-projektissa 8 vuoden CI-käytön jälkeen. Osallistujat ilmoittautuivat vapaaehtoisesti tähän tutkimukseen, ja vaikka kaikki kelpoisuusehdot täyttäneet otettiin mukaan, heidän CI:n käyttönsä ja päätöksensä hakeutua tutkimukseen ei ollut sattumanvarainen. Siksi meidän on otettava huomioon otoksen valinnan harhan vaikutus näihin tuloksiin. Tähän tutkimukseen osallistunut otos poimittiin implanttiohjelmista ja koulutusympäristöistä eri puolilta Pohjois-Amerikkaa, ja sen ei-verbaalisen älykkyysosamäärän keskiarvo ja keskihajonta (103 ja 16) olivat lähellä kuulovammaisten ikätovereiden normatiiviselle otokselle määritettyjä arvoja (eli 100 ja 15). Joissakin suhteissa nämä lapset kuitenkin poikkesivat yleisestä väestöstä. Heidän perheissään puhuttiin kotona vain englantia, eikä otokseen kuulunut lapsia, joilla oli muita diagnosoituja vammoja. Lisäksi vanhempien keskimääräinen koulutus- ja tulotaso oli korkeampi kuin amerikkalaisessa väestössä keskimäärin. Otos valikoitui edelleen, koska 72 alkuperäisestä otoksesta ei palannut seurantatesteihin. Perheet, joiden mielestä heidän lapsensa suoriutuivat kohtuullisen hyvin, saattoivat todennäköisemmin palata seurantatesteihin. Vaikka 112 seurantatutkimukseen osallistunutta ei eronnut PIQ:n, CI-ikäisyyden tai perheen sosioekonomisen aseman suhteen niistä 72 oppilaasta, jotka eivät palanneet, palanneilla oppilailla oli huomattavasti korkeammat puhehavainnon, puheen ymmärrettävyyden ja kielen pistemäärät CI-E:ssä (ks. Geers ym., 2010 tässä numerossa). Osa perheistä, jotka kieltäytyivät osallistumasta seurantatutkimukseen, saattoi tehdä niin, koska heidän lapsensa ei enää käyttänyt sisäkorvaistutettaan tai koska he eivät saavuttaneet laitteella sellaisia tuloksia, joita perhe oli toivonut. Nämä otoksen valintaan liittyvät tekijät ovat saattaneet johtaa digit span -pisteiden yliarviointiin ja keskimääräisen lauseen keston aliarviointiin niiden nuorten kohdalla, joilla on pitkäaikainen kuulokojeiden käyttö. Otoksen suhteellinen valikoivuus saattoi myös johtaa siihen, että aliarvioimme verbaalisen harjoittelun nopeuden ja kielellisten tulosten välisiä suhteita. Nämä tulokset voisivat olla vieläkin vahvempia edustavammassa otoksessa, joka koostuisi syvästi kuuroista lapsista, joilla on CI:t.
Pisonin ja Clearyn (2003) CI-E-näytteessä suorittamien välittömän muistin kapasiteetin ja verbaalisen harjoituksen nopeuden aiempien analyysien perusteella oletimme, että nämä kaksi alkeellista keskeistä tiedonkäsittelyn keskeistä neurokognitiivista mittaria, välitön muistin kapasiteetti ja verbaalinen harjoitusnopeus, ovat osatekijöinä kaikissa konventionaalisissa puhe- ja puhetapaan liittyvissä lopputulosmittareissa. Analyysimme muutoksista eteen- ja taaksepäin suuntautuvissa numeroväleissä ja puhenopeudessa ajan kuluessa kahdeksan vuoden implantin lisäkäytön ja -kokemuksen jälkeen yhdistettynä korrelaatioanalyyseihin, joissa käytettiin keskeisten puheen ja kielen lopputulosmittareiden osajoukkoa, ovat antaneet useita uusia tietoja taustalla olevista neurokognitiivisista tiedonkäsittelyyn liittyvistä tekijöistä, jotka liittyvät vaihteleviin lopputuloksiin istutteen asettamisen jälkeen tässä kuurojen lasten ryhmässä.
Digitaalivälien alatestin tulokset osoittivat kompleksisen kehityskuvion puheeseen ja kieleen vaikuttaviin keskeisimpiin lopputulosmittareihin nähden. CI-ryhmässä havaittiin lähes identtinen viive Digit Span -kokonaispisteissä CI-E:ssä ja CI-HS:ssä, ja keskimääräinen Digit Span -kokonaispistemäärä oli yli 1 SD:n alle normatiivisen keskiarvon, mikä kuvastaa johdonmukaista viivettä ja kehitysviivettä suhteessa normaalisti kuuleviin ikätovereihin CI:n käytöstä saadusta hyödystä huolimatta. Yhdistetyn digit span -kokonaispistemäärän taakse kätkeytyy kuitenkin merkittäviä eroja testin Digits Forward- ja Digits Backward -osioiden taustalla olevien tietojenkäsittelyn perustaitojen kehityksessä (Rudel & Denckla, 1974, St Clair-Thompson, 2010). Lisäksi on olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että vaikka Digits Forward ja Digits Backward liittyvät toisiinsa, niillä on myös merkittäviä komponentteja, joilla on yksilöllistä varianssia (Alloway, 2007; Gathercole & Alloway, 2008). Näin ollen Digit Span -kokonaispistemäärään perustuvia tuloksia on tulkittava varoen ja ottaen huomioon Digits Forwardin ja Digits Backwardin erilliset pistemäärät.
Digits Forwardin (LDSF) osalta noin 75 prosenttia näytteestä sai CI-E:ssä selvästi keskimääräistä huonommat pistemäärät, mutta melkein puolet sijoittui CI-HS:ssä keskimääräiselle alueelle (pistemäärä oli 1 SD:n verran keskiarvon alapuolella tai sitä korkeampi). Tämä viittaa nopean fonologisen koodauksen ja lyhytkestoisen muistin taitojen (verbaalisen tiedon sekventiaalinen sarjamuisti ja järjestysmuisti, jossa ei vaadita mentaalista transformaatiota tai muiden kognitiivisten prosessointioperaatioiden samanaikaista hallintaa) paranemiseen suhteessa normeihin kahdeksan vuoden aikana. Huolimatta tästä parannuksesta merkittävässä osassa otosta, suuri osa lapsista joko ei kehittynyt lainkaan LDSF:ssä ja/tai oli edelleen merkittävästi jäljessä NH-ikäisistään. Tätä välittömän verbaalisen muistin kapasiteetin vaihtelua on tärkeää selittää ja käsitellä tulevissa tutkimuksissa.
Toisaalta vain 23 % otoksesta sai 1 SD:n tai enemmän alle normatiivisen keskiarvon Digits Backward (LDSB) -alatestissä CI-E:ssä, mutta tämä määrä kasvoi kahdeksan vuoden aikana, mikä osoittaa, että suuremmalla osalla lapsista oli hyvin spesifisiä heikkouksia ja viiveitä verbaalisissa työmuistitaidoissaan (verbaalisen muistin kapasiteetin kapasiteetin kehittyminen silloin, kun vaaditaan samanaikaista mentaalista käsittelyä). Lisänäyttöä fonologisen verbaalisen lyhytkestoisen muistin kehityksen ja verbaalisen työmuistin heikkenemisen erillisyydestä saatiin Digit Span -alaryhmän profiilianalyyseistä, joista kävi ilmi, että yli 75 prosentilla näytteestä oli havaittavissa parannusta LDSF:ssä kahdeksan vuoden aikana, kun taas vain noin 45 prosentilla näytteestä oli havaittavissa parannusta LDSB:ssä. Vertailun vuoksi mainittakoon, että WISC-III:n normatiivisessa otoksessa LDSF ja LDSB kasvoivat suunnilleen saman verran (noin 1,5 numeroa) 8 vuoden iän (LDSF = 5,3, LDSB = 3,3) ja 16 vuoden iän (LDSF = 6,7, LDSB = 4.) välillä.7), mikä kuvastaa noin 1 SD:n parannusta tuon ikäkauden aikana (Wechsler, 1991).
LDSF:n suurempi paraneminen LDSB:hen verrattuna LDSB:hen voi johtua useista oppimiseen, muistiin ja tarkkaavaisuuteen liittyvistä tekijöistä. Koska CI:n antamat syötteet ovat luonteeltaan sekventiaalisia ja ajallisia, mikä vastaa paremmin LDSF:n tehtävävaatimuksia, on hyvin todennäköistä, että parantuneet LDSF-pisteet heijastavat suoraa hyötyä uusista auditiivisista kokemuksista ja toiminnoista, jotka liittyvät altistumiseen ja pääsyyn äänille ja ajallisesti vaihteleville ajallisille kuvioille. Conway ja muut (2009) ovat hiljattain ehdottaneet, että kokemus ja toiminta auditiivisen syötteen kanssa kehittää laajaa joukkoa alaa koskevia yleisiä sekventiaalisia prosessointikapasiteetteja, joihin kuuluisivat myös fonologisen muistin muististrategiat (rote phonological memory strategies). Vaihtoehtoisesti osa LDSF:n paranemisesta voi olla seurausta keskiarvoon taantumisesta, sillä selvästi keskiarvon alapuolella olevissa tuloksissa on todennäköisempää, että ne paranevat uusintakokeessa (pelkän sattuman perusteella) kuin että niissä ei tapahdu muutosta tai ne heikkenevät. Pelkkä regressio keskiarvoon ei kuitenkaan todennäköisesti selitä täysin LDSF:n paranemista, koska LDSF:n paranemisen asteen havaittiin olevan yhteydessä myös puheen ja kielen tuloksiin (taulukko 2), mikä viittaa siihen, että LDSF:n paranemisella on merkitystä (esim,
Digit Span Backward, toisaalta, sitä pidetään laajalti toimeenpanokontrollin ja -käsittelyn, keskittymisen ja suunnittelun mittarina, johon sisältyy välittömässä muistissa olevien sanallisten tietojen aktiivinen käsittely tietyn kognitiivisen kuormituksen alaisena (Pickering & Gathercole, 2001). Tutkimukset viittaavat siihen, että Digits Backward -tehtävässä käytetään myös visuaalis-avaruudellisia muististrategioita ja toimeenpanotoiminnan taitoja, joita CI:n kanssa saadut kokemukset ja aktiviteetit eivät ehkä suoraan paranna (ks. Wilson & Emory, 1997).
Nämä tulokset osoittivat myös, että Digits Forward -tehtävässä saadut pisteet liittyivät vahvasti myös puhe- ja kielitaitotuloksiin CI-HS:ssä, kun taas Digits Backward -tehtävässä saadut pisteet liittyivät vain korkeamman tason kielenprosessointituloksiin CI-HS:ssä. Tämä eroavaisuus korrelaatiomallissa ajan myötä saattaa viitata siihen, että nopea fonologinen koodaus ja verbaalis-sekventiaalinen lyhytkestoinen fonologinen muisti, jota mitataan Digits Forward -tehtävällä, on välttämätön perusta vankan puhehavainnon ja puhe-kielitaitojen kehittymiselle. Verbaalis-sekventiaalista fonologista muistia käytetään laajasti kaikissa kielenkäsittelytehtävissä, joissa lapsen on koodattava, tallennettava ja ylläpidettävä puheäänten, puhuttujen sanojen ja lauseiden merkitysten representaatioita tietoisessa työmuistissa, kun pitkiä puhuttujen sanojen ja lauseiden sekvenssejä hahmotetaan ja koodataan nopeasti reaaliajassa. Kyky koodata, tallentaa ja ylläpitää nopeasti suuria määriä verbaalista tietoa lyhytkestoiseen fonologiseen muistiin tarjoaa vuosien kehityksen aikana merkittävää etua oppimisessa käyttämään verbaalisia välitysprosesseja monilla kielestä riippuvaisilla tiedonkäsittelyalueilla, kuten lukemisessa, kirjoittamisessa ja matemaattisessa kognitiossa. Tulokset, jotka osoittavat merkitseviä ajallisesti viivästyneitä yhteyksiä kahdeksan vuoden ajanjakson aikana Digits Forward -pisteiden (sekä CI-E:ssä että Digits Forward -pisteiden muutosten välillä CI-E:stä CI-HS:ään) ja puheen ja kielen tulosten välillä, osoittavat vahvan ennustussuhteen pitkällä ajanjaksolla, jonka aikana monet aivojen, käyttäytymisen ja kielen prosessointitaitojen osatekijät kehittyvät nopeasti.
Digits Backward -pisteet sen sijaan korreloivat merkitsevästi vain korkeamman asteen kielen mittareiden, kuten sanaston tuntemuksen, puhutun kielen ymmärryksen ja lukemisen taitojen, kanssa. Tämä havainto, joka on johdonmukainen useiden aiempien tutkimusten kanssa, viittaa siihen, että samanaikaisten mentaalisten operaatioiden aikana suoritettava verbaalinen työmuisti, jota mitataan Digits Backward Spanilla, on kriittisempi ymmärryksen, informaation integroinnin ja organisointitaitojen kuin perustavamman puhehavainnon ja fonologisen koodauksen kannalta. Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että Digits Backward Span on myös vahvasti yhteydessä monimutkaisiin toimeenpanevan toiminnan taitoihin (Baddeleyn ”Central Executive”), joihin liittyy aktiivinen mentaalinen kontrolli, suunnittelu ja päättely, sekä visuaalis-avaruudelliseen prosessointiin (Engle ym., 1999; Pickering & Gathercole, 2006). Visuaalis-spatiaalinen prosessointi, toimeenpaneva toiminta ja päättelytaidot tulevat todennäköisemmin käyttöön monimutkaisemmissa oppimistilanteissa, joihin liittyy reaaliaikaista on-line-kielen ymmärtämistä ja tuottamista, kuin yksinkertaisemmissa alemman tason fonologisen prosessoinnin tehtävissä, joissa arvioidaan sellaisia taitoja kuin puheen hahmottaminen, puhutun sanan tunnistaminen, puheen tuottaminen ja puheen ymmärrettävyys.
Vaihtoehtoinen selitys Digit Span -pistemäärien viiveelle ja Digit Span -pistemäärän ja puheeseen ja kieleen liittyvien tulostulosmittareiden väliselle yhteydelle voi olla puhehahmottamisen viiveen vaikutus sekä Digit Span -pistemäärään että muihin kielen tulostulosmittareihin. Puheen hahmottaminen voi vaikuttaa Digit Span -pisteisiin useilla keskeisillä tavoilla: (1) lisäämällä numeron hahmottamisen epäonnistumisprosenttia (eli epäonnistuminen numeron tunnistamisessa tai numeron tunnistaminen epätarkasti); (2) lisäämällä tehtävän kognitiivista kuormitusta (eli tarve kohdentaa enemmän huomioresursseja hahmottamiseen, mikä vähentää työmuistiin käytettävissä olevia kognitiivisia resursseja); ja (3) heikentämällä fonologisen tiedon sisäisen kognitiivisen edustuksen laatua ja spesifisyyttä STM:ssä. Kaksi jälkimmäistä vaikutusta (kognitiivinen kuormitus ja representaation spesifisyys) voivat selittää, miten heikentynyt auditiivinen tulo vaikuttaa työmuistitaitoihin. Esimerkiksi lyhytkestoisiin ja työmuistitehtäviin liittyy kaikissa jonkin verran keskushallintoa, jonka oletetaan hallinnoivan ja ohjaavan kognitiivisia resursseja muistitehtävien aikana (Baddeley, 2007). Lisääntynyt kognitiivinen kuormitus (puhehavainnon aiheuttama lisäponnistus) rasittaisi keskushallintoa entisestään ja vähentäisi työmuistin tehokkuutta. Vastaavasti fonologisen tiedon vähentynyt representaatiospesifisyys STM:ssä tekisi tallentamisesta ja hakemisesta verottavampaa ja vaikeampaa (Oberauer et al., 2000; Conlin et al., 2005; Francis & Nusbaum, 2009). Ensimmäinen vaikutus (kohteen tunnistamisen epäonnistuminen) saattoi vaikuttaa joihinkin numeroluetteloihin. Tästä tutkimuksesta saadut tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että pelkkä kohteiden tunnistamisen epäonnistumisprosentti ei todennäköisesti ole keskeinen tekijä, koska tämä tekijä vaikuttaisi oletettavasti suunnilleen yhtä paljon Digits Forward- ja Digits Backward -luetteloihin (koska molemmat esitetään identtisinä, peräkkäisinä numeroluetteloina, jotka tutkija lukee yhden sekunnin välein). Digits Forwardin ja Digits Backwardin tulokset olivat erilaisia, kun niitä verrattiin normeihin, ajan kuluessa tapahtuneeseen muutokseen ja yhteyksiin puheen ja kielen tuloksiin. Näin ollen puheen havaitsemisen erot vaikuttavat todennäköisesti Digit Span -tuloksiin tavalla, joka liittyy suoraan taustalla oleviin työmuistiprosesseihin (kognitiivinen kuormitus ja representaation spesifisyys), ja tavalla, joka liittyy enemmän havainto- kuin työmuistiprosesseihin (havaintohäiriöt). Tuleva tutkimus tällä alalla on tärkeää, jotta voimme lisätä ymmärrystämme verbaalisen työmuistin viiveistä lapsilla, joilla on CI.
Havainto siitä, että Digits Forward ja Digits Backward mittaavat erilaisia neurokognitiivisia prosesseja, on raportoitu ja siitä on keskusteltu muiden tutkijoiden toimesta, eikä se ole ainutlaatuinen tässä kliinisessä näytteessä (Gathercole & Alloway 2007; 2008). Havaitsimme kuitenkin lisäsuhteita Digits Forwardin ja Digits Backwardin välillä, jotka osoittivat odottamattomia yhteyksiä puheen ja kielen tuloksiin. Kun ryhmä jaettiin digit span -profiilien avulla Digits Forward- ja Digits Backward -pisteiden paranemisasteen perusteella, lähes puolet näytteestä osoitti parannusta molemmissa digit spansseissa (LDSF+/LDSB+) ja noin kolmasosa osoitti parannusta LDSF:ssä mutta ei parannusta LDSB:ssä (LDSF+/LDSB-). Molemmat näistä alaryhmistä osoittivat myös parhaat kokonaistulokset puhehavainnon ja puhekielen pistemäärissä, eivätkä ne eronneet toisistaan. Niissä kahdessa ryhmässä, joissa Digits Forward (LDSF-) ei parantunut, Digits Backward (LDSF-) liittyi kuitenkin huonompiin puhekieltä koskeviin tuloksiin, ja LDSF-/LDSB+-ryhmässä oli alhaisimmat tulokset kaikissa kahdeksassa tulosmittarissa. Tämä tulos oli odottamaton, sillä Digits Backward oli yhteydessä parempaan kielelliseen toimintakykyyn koko otoksessa, ja Digits Backwardilla mitattuja taitoja (verbaalinen keskitetty toimeenpaneva kontrolli ja työmuistin kapasiteetti) pidetään yleensä kriittisinä edellytyksinä kielen oppimiselle, ymmärtämiselle ja lukemiselle (Baddeley, Gathercole & Papagno, 1998; Gathercole & Alloway, 2007; 2008). Tätä odottamatonta tulosta on vaikea selittää, koska LDSF-/LDSB+-alaryhmän muiden ominaisuuksien tarkastelu (kuten SC- vs. OC-viestintästrategioiden käyttö koulussa tai erot verbaalisessa tai suorituskykyisessä älykkyysosamäärässä) ei paljastanut merkittäviä eroja LDSF-/LDSB- ja LDSF-/LDSB+-ryhmien välillä. Erityisesti molemmat LDSF- ryhmät saivat alhaisemmat pisteet kuin LDSF+ ryhmät verbaalisessa älykkyysosamäärässä, mutta ne eivät eronneet toisistaan. Lisäksi LDSF-/LSDB+-ryhmässä oli suuri (mutta ei tilastollisesti merkitsevä muihin ryhmiin verrattuna) niiden lasten osuus, jotka käyttivät koulussa SC-kommunikaatiotapaa (69 %) OC-kommunikaatiotavan sijasta. Tulevia tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan ymmärtää paremmin muistin keston muutoksia ajan myötä.
Toisin kuin Digit Span, joka parani joillakin lapsilla ja ei parantunut toisilla, verbaalinen harjoitusnopeus parani johdonmukaisesti lähes kaikilla koehenkilöillä CI-E:stä CI-HS:ään. Lisäksi McGarr-7 kestot korreloivat vahvasti keskenään CI-E:ssä ja CI-HS:ssä. Nämä tulokset osoittavat, että verbaalisen harjoitusnopeuden kasvu on yleistä lapsilla, joilla on sisäkorvaistute, ja että varhaisen verbaalisen harjoitusnopeuden mittaukset ennustavat vahvasti myöhempää verbaalista harjoitusnopeutta ja välittömän muistin kapasiteettia.
CI-E:ssä mitatut McGarr-7-kuvausajat ennustivat vahvasti myös puhe- ja kielitaitotuloksia CI-HS:ssä. Itse asiassa McGarr-7 Durationsin ja kaikkien puheen ja kielen tulosmittareiden korrelaatiot olivat kaikissa tapauksissa yli -0,45 ja yli -0,60 noin puolessa tulosmuuttujista. Nämä arvot ovat erittäin korkeita, kun yksittäinen käyttäytymismittari (McGarr-7 Duration) ennustaa tuloksia 8 vuotta myöhemmin. Lisäksi useimmissa tapauksissa ajallisesti viivästetyt korrelaatiot McGarr-7 Duration -pisteiden välillä CI-E:ssä ja puhetta koskevien tulosten välillä CI-HS:ssä olivat vahvempia kuin McGarr-7 Durations -pisteiden välillä CI-HS:ssä ja puhetta koskevien tulosten välillä CI-HS:ssä, vaikka jälkimmäisissä korrelaatioissa verrattiin samassa kehitysvaiheessa saatuja pisteitä. Nämä uudet havainnot viittaavat siihen, että verbaalisen harjoitusnopeuden mittaukset lähtötilanteessa ennustavat vahvemmin puhekielen tuloksia kuin verbaalisen harjoitusnopeuden mittaukset, jotka on saatu 8 vuoden CI-käytön jälkeen. Toisin sanoen verbaalisen harjoitusnopeuden varhainen vaikutus puheen ja kielen tuloksiin näyttää riippuvan enemmän siitä, mistä lapsi aloittaa (esim. 8 vuoden iässä) kuin siitä, mihin lapsi lopettaa (esim, 16-vuotiaana), ja se viittaa vahvasti siihen, että varhaisten sensoristen, neurokognitiivisten ja kielellisten kokemusten ja toimintojen luonteella välittömästi sisäkorvaistutteen istutuksen jälkeen voi olla jopa suurempi merkitys kehitykselle ja pitkän aikavälin puhe- ja kielituloksille kuin aiemmin on tunnustettu.
Nykymuotoiset havainnot viittaavat myös siihen, että verbaalinen harjoitusnopeus on keskeinen perustekijä, jonka taustalla on prosessi, joka kehittyy samanaikaisesti puhe- ja kielellisten taitojen kehittymisen kanssa lapsilla, joilla on sisäkorvaistute. Fonologisen koodauksen ja prosessoinnin tehokkuus, nopeus ja sujuvuus, jotka näkyvät McGarr-7 kestoissa, vaikuttavat todennäköisesti puheen ja kielen tuloksiin lisäämällä sen fonologisen informaation määrää ja ”läpimenoa”, joka voidaan nopeasti koodata, prosessoida ja tallentaa välittömään muistiin, mikä antaa lapselle mahdollisuuden hahmottaa, harjoitella ja hakea suurempia verbaalisen informaation kokonaisuuksia aikayksikköä kohden (Neufeld ym., 2007). Pitkän kehityksen aikana muutokset kapasiteetissa ja tiedonkulussa heijastaisivat todennäköisesti suuremman kokemuksen ja harjoittelun vaikutuksia verbaalisen tiedon koodaamiseen, harjoitteluun ja hakemiseen pitkäkestoisesta muistista (Hart & Risley, 1995; 1999).
Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että välitön verbaalinen lyhytkestoinen fonologinen muisti (jota arvioitiin tässä tutkimuksessa Digits Forward -menetelmällä), välitön verbaalinen työmuisti (jota arvioitiin tässä tutkimuksessa Digits Backward -menetelmällä) ja verbaalinen harjoitusnopeus (jota arvioitiin tässä tutkimuksessa McGarr-7-lauseiden kestoilla) ovat keskeisiä alkeellisia taustalla vaikuttavia neurokognitiivisia tekijöitä, jotka kehittyvät samanaikaisesti auditiivisen-, puhe- ja kielikokemuksen kehittyessä, ja joilla on vaikutusta laajaan spektriin erilaisia puhe- ja puhetapahtumien tuloksia lapsilla, joilla on sisäkorvaistute. Sen lisäksi, että nämä neurokognitiiviset ydintekijät korreloivat kahdeksan eri tavanomaisen puhe- ja kielitulosmittarin kanssa, ne korreloivat myös keskenään, erityisesti taulukossa 4 esitettyjen McGarr-7 Durations and Digits Forward span -pisteiden kanssa. Näiden kahden tehtävän yhteiset neurokognitiiviset osatekijät voidaan käsitteellistää ”edustuksellisena tehokkuutena” tai yleisemmin ”tiedonkäsittelykapasiteettina”, joka kuvastaa sitä, missä määrin yksilö pystyy nopeasti ja sujuvasti (”tehokkaasti”) koodaamaan, tallentamaan, ylläpitämään ja hakemaan fonologisia ja leksikaalisia representaatioita lyhytkestoisesta työmuistista.
Esityksellinen tehokkuus on edellytyksenä, jotta voidaan täyttää numeronumeroiden vaihteluväliä mittaavan tehtävän verbaalisen varastointikapasiteetin vaatimukset, samoin kuin McGarrin lauseen toistotehtävän nopean koodauksen ja välittömän vastauksen vaatimukset. Representaatiotehokkuus ja tiedonkäsittelykapasiteetti ovat myös keskeisiä neurokognitiivisia tekijöitä, jotka ovat fonologisten prosessointitaitojen kehittymisen taustalla lapsilla, jotka oppivat ja kehittävät puhutun kielen taitoja sisäkorvaistutteensa tarjoaman erittäin heikentyneen akustis-foneettisen syötteen perusteella lapsuusvuosien aikana. Ehdotamme, että se, missä määrin kuurot lapset pystyvät nopeasti ja tehokkaasti rakentamaan fonologisia ja leksikaalisia representaatioita ja koodaamaan, tallentamaan ja käsittelemään näitä representaatioita tietoisessa työmuistissa, on yhteydessä heidän pitkän aikavälin puhe- ja kielituloksiinsa.
Suhteiden ymmärtäminen näiden keskeisten taustalla olevien neurokognitiivisten prosessien, kuten representaation tehokkuuden, välittömän muistin kapasiteetin ja verbaalisen harjoitusnopeuden ja puhe-kielen tulosten välillä lapsilla, joilla on sisäkorvaistutteet, voi tarjota kliinisille tutkijoille uutta perustietoa ja teoreettisia oivalluksia, joita voidaan käyttää kehitettäessä uusia lähestymistapoja interventioihin ja hoitoon kuuroille lapsille, jotka saattavat suoriutua sisäkorvaistutteensa kanssa huonosti. Lisäksi uutta tietoa ja ymmärrystä taustalla olevista neurokognitiivisista tekijöistä, jotka ovat vastuussa puhe- ja kielitulosten vaihtelusta ja yksilöllisistä eroista, voidaan käyttää uusien menetelmien kehittämiseen, jotta voidaan tunnistaa jo varhaisessa iässä kuurot lapset, joilla on suuri riski saada huonoja puhe- ja kielituloksia sisäkorvaistutteen jälkeen. Tämä on kriittinen ajanjakso kielen ja neurokognitiivisessa kehityksessä, jolloin voidaan aloittaa uusia interventioita, joilla voidaan parantaa viivästyksiä ja puutteita valituilla tiedonkäsittelyn osa-alueilla, jotka liittyvät erityisiin ongelmiin puheen havaitsemisessa, puhutun sanan tunnistamisessa, sanaston tuntemuksessa, lauseiden tuottamisessa, puheen ymmärrettävyydessä, puhutun kielen ymmärtämisessä ja lukemisessa (Alloway & Gathercole, 2006). Ennen kuin mitään hoitoprotokollaa voidaan aloittaa, on kuitenkin tunnistettava taustalla olevat neurokognitiiviset prosessointialueet, joihin interventioiden tulisi kohdistua. Näiden osa-alueiden tulisi liittyä puheen ja kielen käsittelyyn tai muihin sopeutumistoimintojen tuloksiin, ja niiden tulisi olla viivästyneitä suhteessa normaalikuuloisille lapsille saatavilla oleviin normeihin.
Tässä tutkimuksessa esimerkiksi välittömän verbaalis-fonologisen lyhytkestoisen muistin, jota arvioitiin Digits Forward -menetelmällä, havaittiin olevan vahvasti yhteydessä puheen ja kielen tuloksiin, ja sen tulisi olla viivästynyttä normaalikuuloisiin ikätovereihin verrattuna. Tutkimusryhmämme on hiljattain saanut päätökseen pilottitoteutettavuustutkimuksen, jossa käytettiin Cogmed-työmuistiharjoitteluohjelmaa, jolla pyrittiin parantamaan tätä neurokognitiivisen toiminnan ydinaluetta pienessä otoksessa kuuroja lapsia, joilla on CI. Cogmed-työmuistiharjoittelu koostui 25 istunnosta tietokonepohjaisia muistiharjoituksia, jotka suoritettiin viiden viikon aikana ja joiden tarkoituksena oli parantaa työmuistia ja toimeenpanevaa toimintaa (Klingberg ym., 2005). Tulokset osoittivat parannusta paitsi välittömässä verbaalis-fonologisessa muistissa (Digit Span -menetelmällä arvioituna) myös lauseiden muistissa, tarkkaavaisuudessa, keskittymiskyvyssä ja toimeenpanovallan hallinnassa (Kronenberger ym., 2009). Neurokognitiivisen toiminnan ydinalueisiin kohdistuvien uusien interventioiden arvioinnin jatkaminen tarjoaa mahdollisuuden soveltaa tässä tutkimuksessa saatuja tuloksia niihin CI-lapsiryhmiin, joiden puhe- ja kielitulokset eivät ole optimaaliset.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä artikkelissa esitetyt tulokset osoittavat selvästi, että on hyödyllistä laajentaa huomattavasti tavanomaisia puhe- ja kielituloksia mittaavia mittareita, joita käytetään arvioitaessa sisäkorvaistutteiden hyötyjä kuuroilla lapsilla. Pitkän aikavälin tavoitteemme on tunnistaa ne keskeiset neurokognitiiviset prosessit, jotka ovat puhe- ja kielitoimintojen kehittymisen taustalla lapsilla, joilla on kuulokorvaistute, ja kehittää uusia tehokkaita, tieteellisesti perusteltuja interventioita niiden lasten tulosten parantamiseksi, joilla on heikkouksia näillä puheen ja kielen kehityksen osa-alueilla.