PMC
Lääkkeisiin liittyvät komplikaatiot
Happi on erittäin tärkeä kaasu. Me kaikki tiedämme, että ilman sitä elämä on mahdotonta, mutta meidän on samalla muistettava, että happi on lääkekaasu, lääke, ja sillä on omat haittavaikutuksensa. Niinpä samalla kun teemme kaikkemme hypoksian estämiseksi, meidän on pidettävä anestesiakoneessa hengitettävän kaasun happipitoisuus mahdollisimman alhaisena, jotta se pysyy yhteensopivana hyvän hemoglobiinikyllästeisyyden kanssa. Korkeat happipitoisuudet voivat laimentaa keuhkoalueiden typpipitoisuutta ja edistää imeytymisatelektaasia;1,2 suuret kuivahappivirtaukset voivat kuivattaa ja ärsyttää hengitysteiden limakalvopintoja sekä heikentää limakalvokuljetusta ja eritteiden puhdistumista.2 Liiallinen happi aiheuttaa lisääntynyttä vetyperoksidin, superoksidi-anionin, singlettihapen ja hydroksyyliradikaalien tuotantoa, jotka ovat myrkyllisiä biologisten membraanien lipideille ja proteiineille. Ennenaikaisilla vauvoilla liiallinen happi voi aiheuttaa silmävammoja, kuten retrolentaalista fibroplasiaa. Lopuksi, mikä tahansa hapella rikastettu ilmakehä muodostaa palovaaran.2
Inhalaatioanesteetit voivat masentaa sydänlihasta, joten lisäämme aina opioideja syventämään anestesiasuunnitelmaa ilman, että turvaudumme vain haihtuviin anesteetteihin. Alueelliset tekniikat, kuten kaudaaliblokki ja inguinaaliblokki, voivat myös olla arvokkaita tässä suhteessa. On tärkeää muistaa, että inhalaatioanesteeteilla on suojaavia vaikutuksia iskemia-reperfuusio-vaurioilta, ja viimeaikaiset kirjoittajat viittaavat siihen, että nämä vaikutukset voivat johtaa myös kliinisesti merkitykselliseen elintoimintojen paranemiseen.3 Tämä suojaava kyky on liitetty prekonditioning-vaikutukseen, postkonditioning-vaikutukseen ja myös apoptoosivaikutukseen. Nykyisin käytetyillä haihtuvilla aineilla (sevofluraani, desfluraani) anestesiahepatotoksisuus ei ole enää merkittävä kliininen ongelma.3 Sevofluraani ja desfluraani ovat vasta-aiheisia vain hyvin harvoissa tapauksissa, joissa on alttius maligniin hypertermiaan. Sevofluraani on ihanteellinen aine inhalaatioanestesian induktioon lapsilla, koska se ei ärsytä hengitysteitä.4 Käytämme induktiossa enintään 8 % sevofluraania ja pienennämme nopeasti valittua pitoisuutta heti, kun lapsi menettää tajuntansa. Sevofluraani voi reagoida kuivuneen CO2-absorbentin kanssa (eli absorbaattorin kanssa, jossa on kulkenut pitkäaikainen kaasuvirtaus) ja siinä voi tapahtua eksoterminen reaktio, joka vahingoittaa hengitysteitä.4 Sevofluraani on erittäin tehokas keuhkoputkia laajentava aine, ja huolimatta varhaisista kiistanalaisista raporteista, joiden mukaan sevofluraani ja CO2-absorbentti soodakalkki muodostavat yhdiste A:ta, joka on sevofluraanin ja CO2-absorbentin vuorovaikutuksessa syntyvä hajoamistuote, sevofluraani ei itse asiassa ole lainkaan myrkyllistä munuaisille, kunhan tuoreen kaasun virtaus säilyy vähintään 2 litrassa minuutissa.4 Desfluraani ei sovellu inhalaatioinduktioon sen hengitysteitä ärsyttävän vaikutuksen vuoksi, mutta käytämme sitä anestesian ylläpitoon (trakeaalisen intubaation jälkeen) jopa vastasyntyneillä. Desfluraani on keuhkoputkia laajentava aine, ja sillä on kohtalainen negatiivinen inotrooppinen vaikutus; sillä ei ole nefrotoksisia vaikutuksia. Typpioksidi voi inaktivoida B12-vitamiinia, mikä aiheuttaa neurologisia häiriöitä sekä potilailla että leikkaussalin henkilökunnalla. Emme koskaan käytä ilokaasua. Myrkylliset vaikutukset ovat mahdollisia erityisesti henkilöillä, joilla on subkliininen, jo olemassa oleva B12-vitamiinin puute, mutta ei ole mahdollista tietää etukäteen, mitkä potilaat ovat B12-vitamiinin puutteessa. Dityppioksidilla on myös tunnettu vaikutus, joka laajentaa mitä tahansa ilmatäytteistä onteloa.
Neuromuskulaariset salpaajat ovat farmakologisen aseistuksemme hyödyllisimpiä lääkkeitä, mutta neuromuskulaaristen salpaajien epätäydelliseen kumoamiseen liittyvä anestesianjälkeinen sairastuvuus on edelleen yleinen ilmiö. Sugammadeksi, suhteellisen uusi lääke, on syklodekstriini, joka voi muodostaa hyvin tiiviin kompleksin rokuroniumin kanssa (vähemmän vekuroniumin ja pankuroniumin kanssa), mikä mahdollistaa peruutuksen jopa syvän neuromuskulaarisen salpauksen aikana.5. Kysteiini voi kumota gantakuriumin, uuden relaksanttilääkkeen, joka on epäsymmetrinen sekoitettu oniumklorofumaraatti, ja AV002:n, tutkitun ei-depolarisoivan neuromuskulaarisen salpaajalääkkeen, vaikutukset5 , mutta eksogeenisen kysteiinin antamisen turvallisuudesta on edelleen epäilyjä. Suksametoniumilla, ainoalla depolarisoivalla lihasrelaksanttilääkkeellä, on useita haittavaikutuksia: se voi aiheuttaa pahanlaatuista hypertermiaa, hyperkalemiaa, rabdomyolyysiä ja lihasjännityskouristuksia, ja sen vaikutus voi olla hyvin pitkäkestoinen henkilöillä, joiden veren koliiniesteraasipitoisuus on alhainen. Emme koskaan käytä suksametoniumia: tapauksissa, joissa halutaan nopeasti alkava halvaus, ruiskutetaan suuri annos rokuroniumia (1 mg/kg), jonka suurena etuna on sugammadeksin mahdollinen antagonismi, jos intubaatio on vaikeaa. Kansainvälisessä kirjallisuudessa käydään jatkuvasti keskustelua suksametoniumin turvallisuudesta.6 Rawiczin ja muiden julkaisemassa katsauksessa, Martin Rawiczin mielestä suksametoniumin käytön jatkamisen syyt ovat seuraavat: i) millään muulla lääkkeellä ei saada aikaan sekä nopeaa että erittäin lyhyttä lihasrelaksaatiota; ii) suksametoniumin aiheuttama neuromuskulaarinen blokki ei vaadi kumoamista; iii) suksametoniumin aineenvaihdunta on elimistöstä riippumatonta; iv) suksametonium voi olla hengenpelastava lääke vaikean laryngospasmin yhteydessä; v) suurimmalla osalla potilaista ei koskaan havaita suksametoniumiin liittyviä sivuvaikutuksia tai niiden kliininen merkitys on vähäinen.
Barbara Brandom esittää seuraavat syyt tämän relaksantin injektion lopettamiseksi kokonaan: i) suksametonium lisää lihasjäykkyyttä; ii) ei-depolarisoivat neuromuskulaariset salpaajat voivat tuottaa paremmat intubointiolosuhteet; iii) suksametonium aiheuttaa lihaskipua; iv) suksametonium voi aiheuttaa myoglobinuriaa, joka voi olla uhka munuaisten toiminnalle; v) myoglobinurian syiden arviointi voi olla kallista; vi) okkultoituneen myopatian diagnosointi voi olla vaikeaa; vii) suksametonium on aiheuttanut kuolemaan johtaneita hyperkaleemisia sydänpysähdyksiä imeväisillä ja lapsilla; viii) suksametonium voi nostaa kallonsisäistä painetta.
Joka tapauksessa olemme sitä mieltä, että sugammadeksin varmistama antagonismi on lisäturvallisuustekijä yhdessä rokuroniumin käytön kanssa, ja näiden lääkkeiden laajempaa käyttöä olisi suositeltava.
Totaalinen laskimonsisäinen anestesia (TIVA) on toinen tehokas ja turvallinen tekniikka anestesian hallintaan monissa kirurgisissa toimenpiteissä, ja sitä voidaan soveltaa myös lapsipotilaisiin, joilta on poistettu hengitysteiden vierasesineitä ja joilla TIVA:lla pystytään varmistamaan spontaanit ventilaatiot. Propofoli ja remifentanli ovat yleisimmin käytettyjä lääkkeitä. Myopatiasta kärsivillä potilailla TIVA on varteenotettava vaihtoehto, jolla voidaan välttää halogenoitujen anesteettien aiheuttaman pahanlaatuisen hypertermian riski.
Regionaalinen anestesia edustaa laajaa alaa, joka kehittyy pediatrisessa väestössä erityisesti ultraäänitekniikoiden osalta. Epiduraalinen kaudaalilohko on yksi yleisimmistä alueellisista lohkoista. Se on yksinkertainen toimenpide, ja uusimpien paikallispuudutteiden (ropivakaiini ja levobupivakaiini) käyttö vähentää kardiotoksisuuden ja neurotoksisuuden riskiä. Ultraäänellä tehtävästä transversus abdominis plane (TAP) -blokista on viime aikoina tullut erittäin mielenkiintoinen tekniikka myös lapsipotilailla yhdessä ultraäänellä tehtävien perifeeristen hermojen blokkien kanssa, sekä kerta-annoksina että jatkuvana infuusiona annettavien paikallispuudutteiden kanssa.7,8
Allergiset reaktiot ovat nykyään hyvin harvinaisia leikkaussaleissamme. Lateksiallergioita voi esiintyä ja niitä voidaan myös ehkäistä käyttämällä vähemmän lateksia sisältäviä esineitä sekä tiedustelemalla tästä ongelmasta anestesiaa edeltävän tutkimuksen yhteydessä. Lateksittomien välineiden käyttö on erityisen suositeltavaa, kun anestesiaa annetaan potilaille, jotka leikataan tulevaisuudessa uudelleen. Anestesiassa käytettävistä lääkkeistä eniten allergisia reaktioita aiheuttavat antibiootit ja, joskin hyvin harvoin, lihasrelaksantit. Jos potilas on saanut selittämättömän sokin aikaisemman anestesian induktion aikana, on suositeltavaa käyttää toista lihasrelaksanttia. Anafylaksian kliiniset ilmenemismuodot ovat seurausta siitä, että syöttösoluista ja basofiileistä vapautuu välittömästi ja jatkuvasti valmiiksi muodostuneita välittäjäaineita.9 Dewatcherin ym. siteeraamassa Ringin ja Messmerin kliinisen vakavuuden asteikossa erotetaan seuraavat reaktiotasot: Aste 1. Ihon limakalvo-oireet: eryteema, urtikaria angioedeeman kanssa tai ilman sitä; aste 2. Kohtalaiset moniviskeraaliset oireet: ihon limakalvo-oireet ± hypotensio ± takykardia ± hengenahdistus ± ruoansulatuskanavan häiriöt; aste 3. Hengenvaaralliset mono- tai multiviskeraaliset oireet: kardiovaskulaarinen kollapsi, takykardia tai bradykardia ± sydämen rytmihäiriö ± bronkospasmi ± ihon limakalvojen oireet ± ruoansulatuskanavan häiriöt; aste 4. Sydänpysähdys.
Perioperatiivisen anafylaksian kokonaisesiintyvyydeksi on arvioitu 1 10-20 000 anestesiatoimenpiteestä. On huomattava, että joissakin tapauksissa bradykardia voi olla henkeä suojaava adaptiivinen mekanismi, joka mahdollistaa kammion täyttymisen hypovolemiasta huolimatta.9 Tällöin atropiinihoidon on oltava samanaikaista epinefriinin ja nesteytyksen kanssa; muutoin pelkän atropiinin antaminen voi johtaa sydänpysähdykseen. Itse asiassa adrenaliini ja verisuonensisäisen tilavuuden lisääminen ovat anafylaksian perioperatiivisen hoidon avainkohtia.9 Asteen 1 reaktioissa ei ole indikaatiota adrenaliinin antamiseen (näissä tapauksissa vain tarkkaillaan potilasta, ilmoitetaan reaktio anestesiapöytäkirjaan eikä anneta mitään hoitoa, sillä suuri osa näistä reaktioista on itsestään rajoittuvia). Luokan 2 reaktioissa epinefriiniä on tarpeen antaa annosteltuina boluksina (10-20 mcg), kun taas luokan 3 reaktioissa tarvitaan 100-200 mcg:n boluksia; vain luokan 4 reaktioissa on tarpeen antaa 1-3 mg suonensisäisesti. On tärkeää erottaa nopeasti toisistaan 1., 2., 3. tai 4. asteen reaktiot, koska tarpeettoman suuret adrenaliiniannokset voivat häiritä sydämen mikrovaskulaatiota ja johtaa sydänlihaksen toimintahäiriöön. Stressin aiheuttamaa kardiomyopatiaa eli takotsubo-kardiomyopatiaa on kuvattu anafylaktisen sokin jälkeen, ja on epäselvää, johtuuko sydänongelma anafylaktisesta sokista (anafylaktisten välittäjäaineiden aiheuttamat sepelvaltimoiden kouristukset) vai liian innokkaasta adrenaliinin annostelusta.10,11 On harvinaisia tapauksia, joissa anafylaktinen sokki ei reagoi katekoliamiineihin: näissä tilanteissa arginiinivasopressiini voi olla vaihtoehto, koska sen verisuonia supistavat vaikutukset välittyvät ei-adrenergisten verisuonten V1-reseptoreiden välityksellä.9 Toinen innovatiivinen hoitomuoto on metyleenisininen, koska se häiritsee typpioksidin välittämää verisuonten sileän lihaksen relaksaatiota. Adrenaliinin käyttö voi aiheuttaa komplikaatioita. Vakioannos on 0,01-0,02 mg/Kg laskimoon. Joskus lääkärit ovat yli-innokkaita ja käyttävät suurta annosta kärsimättömyytensä vuoksi akuutin tilan hoidossa. Viimeaikaisten katsausten mukaan suuret annokset voivat huonontaa potilaan elvytyksen jälkeistä hemodynaamista tilaa aiheuttamalla sydänlihaksen lisääntynyttä hapentarvetta, kammioektopiaa, hypertensiota ja sydänlihaksen nekroosia. Suuret annokset eivät paranna eloonjäämistä, ja ne voivat olla yhteydessä huonompaan neurologiseen lopputulokseen.12 Mielestämme ei erityisesti ole viisasta käyttää suuria annoksia adrenaliinia hypovolemisen sokin kaltaisissa tiloissa, joissa esikuormituksen optimointi on ensisijainen hoito. Katekoliamiinit voivat myös tilapäisesti häiritä sydämen mikrovaskulaatiota, mikä johtaa sydänlihaksen toimintahäiriöön.10
Mekaaninen ventilaatio voi aiheuttaa komplikaatioita, ennen kaikkea keuhkojen barotrauman ja volutrauman. Yleensä mekaaninen ventilaatio aloitetaan hyvin pienellä hengitystilavuudella; sitten sitä lisätään hitaasti, kunnes havaitaan rintakehän liikkuvan ja kuullaan stetoskoopilla kaasun kulkeutuvan keuhkoihin. Tarkistamme myös monitorista, että kapnografiakäyrä on hyväksyttävä ja että hengitysteiden sisäänhengityksen huippupaine on enintään 15-20 cm H2O. Pelkäämme volutrauma-barotraumaa enemmän kuin kohtalaista hyperkapniaa, joten emme yritä saada aikaan normokapniaa, jos se merkitsee vaarallista sisäänhengityksen huippupaineen nousua. Curleyn ym. viimeaikaisten tutkimusten mukaan13 mekaaninen ventilaatio jopa kliinisesti merkityksellisen pienillä hengitystilavuuksilla ja suhteellisen lyhyitä aikoja voi aktivoida tulehdusreaktion keuhkoissa. Jos siis matalan kireyden mekaaninen ventilaatio käynnistää tulehdusreaktion, on pakko välttää kaikenlaista keuhkojen baro- tai volutraumaa erityisesti vastasyntyneillä ja lapsilla.
Nestehoito on osa anestesiologin työtä. Neuvomme pyrkiä aina välttämään hypovolemiaa, joten vastasyntyneen iän ylittäneillä lapsilla ja jos ei ole erityisiä ongelmia, kuten sydänsairauksia, joihin liittyy nesteen kertymistä, kannatamme runsasta suolaliuoksen antamista. Lapsi pystyy virtsaamaan ylimääräisen annostelun, mutta hän ei pysty tuottamaan vettä, jos annostelemme liian vähän nestettä. Jos lapsi saapuu leikkaussaliin hyperalimentaatioinfuusion kanssa, sitä ei kannata keskeyttää, koska on olemassa vaara, että aineenvaihdunta häiriintyy äkillisen lopettamisen seurauksena. Kun nukutetaan lasta, jolla on toimiva suonensisäinen infuusio, on hyvä muistaa Poiseuillen laki: hyvin kapeat ja hyvin pitkät katetrit voivat soveltua osastolla parenteraaliseen ravitsemukseen ja lääkehoitoon, mutta ne eivät ole leikkaussalissa luotettavia lääkkeiden, nesteiden ja veren nopeaan antamiseen. Siksi mielestämme on parempi laittaa normaali laskimokanyyli, vaikka lapsella olisi jo katetri parenteraalista ravitsemusta varten. Infuusiopumput voivat olla komplikaatioiden lähde: pumppu jatkaa nesteen työntämistä, vaikka kanyyli olisi suonen ulkopuolella, joten kanyylin sijoituskohtaa on tarkastettava jatkuvasti.
Huolellinen hemodynaaminen seuranta on tarpeen, ja invasiivisten tai vähemmän invasiivisten tekniikoiden käytöstä keskustellaan. Yleensä suosimme vähemmän invasiivisia tai ei-invasiivisia tekniikoita. Olemme hiljattain julkaisseet mielenkiintoisen alkuperäisartikkelin levobupivakaiinin hemodynaamisista vaikutuksista pediatrisen kaudaalipuudutuksen jälkeen transesofageaalisella dopplerilla arvioituna (Pediatric CardioQ). Osoitimme, että hemodynaamisissa parametreissa ei voitu havaita eroja tasapainoisen yleisanestesian välillä joko kaudaalisella levobupivakaiinilla tai remifentaniili-infuusiolla pediatrisilla potilailla, joille tehtiin virtsa- ja sukupuolielinten leikkaus. Hemodynaaminen seuranta transesofageaalisen dopplerin avulla on helppo toteuttaa ja täysin noninvasiivinen. Monia hemodynaamisia parametreja (sydämen minuuttitilavuus, indeksoitu sydämen minuuttitilavuus, huippunopeus, virtausaikakorjattu (FTc), aivohalvaustilavuus, indeksoitu aivohalvaustilavuus jne.) voidaan arvioida erityisesti suurten kirurgisten toimenpiteiden aikana tapahtuvan nestehukan osalta. Tämän menetelmän avulla voimme arvioida verenhukkaa asianmukaisesti ja vähentää invasiivisten tekniikoiden riskiä. Pediatrista CardioQ:ta voidaan käyttää myös vastasyntyneillä ja imeväisillä.14