PMC
4. Keskustelu
Kiveksen kasvaimia on kahta pääluokkaa, nimittäin GCT ja stroomakasvaimet. GCT, jotka muodostavat 95 % kaikista kiveskasvaimista, jaetaan edelleen seminoomaan ja NSGCT:hen. Tämä jaottelu on tärkeää hoidon kannalta, sillä seminoma on erittäin sädeherkkä, ja NSGCT:t reagoivat paremmin multimodaaliseen lähestymistapaan, johon kuuluu leikkaus ja kemoterapia. MGCT:t, jotka sisältävät seminomatoottisia osia, hoidetaan NSGCT:nä. NSGCT:iin kuuluvat alkionkarsinooma, lymfooma, koriokarsinooma, teratooma, keltarauhaskasvaimet ja muut kasvaimet. Kiveskasvainten histologia on iästä riippuvainen: keltarauhaskasvaimia esiintyy 0-10-vuotiailla henkilöillä, koriokarsinoomaa esiintyy 20-30-vuotiailla henkilöillä, alkiokarsinoomaa ja teratoomaa esiintyy 25-30-vuotiailla henkilöillä ja seminoomaa esiintyy 30-40-vuotiailla henkilöillä. Leydigin solukasvain on yleisin stroomakasvain, ja diffuusi suurisoluinen B-solutyyppinen lymfooma on yleisin primaarinen kivesten lymfooma (≥50-vuotiailla).
US:lla on tärkeä rooli kivespussin sairauksien arvioinnissa. Magneettikuvaus ei ole tällä hetkellä etulinjan kuvantamismenetelmä potilailla, joilla on akuutti kivespussitauti, vaikka se mahdollistaa tarkan anatomisen tiedon hankkimisen, tyydyttävän kudoskontrastin ja kuvantamisen eri tasoilla. Magneettikuvaus on hyödyllinen erotusdiagnostiikassa, kasvaimen preoperatiivisessa vaiheistuksessa ja voi auttaa kliinisessä päätöksenteossa. Erityisesti magneettikuvauksella on arvoa eri etiologian omaavien kivespussin sairauksien diagnosoinnissa ja hyvänlaatuisten kasvainten, kuten TEC:n, tunnistamisessa tarpeettoman radikaalin orkiektomian välttämiseksi.
Kiveksen kasvainten diagnosointi magneettikuvauksella edellyttää kattavaa analyysia morfologiasta, kapselin olemassaolosta tai puuttumisesta, signaalista verrattuna normaaliin kontralateraaliseen kivespussin kivespussin kivespussin kivespussin kivespussin kivespussin kivespussin kivespussin signaaliin, tehostumisesta, septa-arvoista ja verenvuotomuutoksesta tai rakkulamuutoksesta. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että kasvaimen morfologia magneettikuvauksessa helpottaa seminoomien erottamista NSGCT:stä. Useimmat seminoomat koostuivat useista kyhmyistä, kun taas NSGCT:t olivat morfologialtaan pyöreitä tai soikeita. Seminoomien ja NSGCT:iden välillä oli merkittäviä eroja kapselin läsnäolossa/poissaolossa ja septojen läsnäolossa. Seminoomien ja NSGCT:iden massa, halkaisija ja tilavuus mitattuna ja laskettuna magneettikuvauksen poikittaisesta, sagittaalisesta tasosta eivät olleet vertailukelpoisia. Ehdotamme, että seminoomien morfologiset ominaisuudet liittyvät kasvainten monikeskuksiseen kehitykseen. Kasvaimen sisällä olevat septit saattavat olla kiveksen jäännöskudosta, sillä niiden signaali ja tehostuminen muistuttavat normaalia kiveskudosta.
Potilaillamme seminoomat näyttäytyivät homogeenisempina kuin NSGCT, isointensiivisinä verrattuna normaaliin kivesten parenkyymiin T1WI:ssä ja hypointensiivisinä verrattuna spermatogeenisiin soluihin T2WI:ssä. NSGCT:hen verrattuna seminoomissa ei ollut hemorragisia tai kystisiä muutoksia. T1WI-signaalin voimakkuudessa, T2WI-signaalin voimakkuudessa ja hemorragisessa tai kystisessä rappeutumisessa oli merkittäviä eroja seminoomien ja NSGCT:n välillä. T2WI:n hypointensiivinen signaali saattaa heijastaa seminooman solujen tiheyttä ja alhaisempaa vesipitoisuutta verrattuna normaaleihin spermatogeenisiin soluihin. Erityisesti on huomattava, että T2WI:n hypointensiivisyys ei ole riittävän spesifinen seminooman tarkan diagnoosin tekemiseksi. Pikemminkin seminoomille voi olla ominaista, että T2WI:ssä esiintyy hypointensiivisiä kaistamaisia rakenteita, jotka ovat selvästi tehostuneita, mikä edustaa fibrovaskulaaristen septojen verkostoa.
Tässä tutkimuksessa hemorraginen ja kystinen degeneraatio olivat NSGCT:n yleisiä magneettikuvausmanifestaatioita, jotka aiheuttivat heterogeenisesti sekoittuneita signaaleja T1WI:ssä ja T2WI:ssä. Hemorraginen ja kystinen degeneraatio voivat heijastaa kasvaimen pahanlaatuisuusastetta. NSGCT:t koostuivat TEC:istä, MGCT:istä, lymfoomista, keltarauhaskasvaimesta, Leydigin solukasvaimesta, kypsästä teratoomasta, alkiokarsinoomasta ja epäkypsästä teratoomasta. Kolme lymfoomaa olivat isointensiivisiä T1WI:ssä ja hypointensiivisiä T2WI:ssä, ja niissä oli lievää tehostumista, mikä vastaa aiempia raportteja. T2WI:n hypointensiivinen signaali saattaa heijastaa lymfoomasolujen vähentynyttä sytoplasmaa ja vähäistä vesipitoisuutta verrattuna normaaleihin spermatogeenisiin soluihin. Morfologisesti lymfooma voidaan jakaa diffuusiin ja nodulaariseen tyyppiin. Potilaistamme yhdessä suuressa B-solulymfoomassa kasvaimen sisällä ei ollut fibroosiseptojen vahvistumista ja kystinen rappeutuminen oli ilmeistä. Toinen suurisoluinen B-solulymfooma oli mielenkiintoinen, koska kasvain kattoi vasemman kiveksen sekä vasemman ja oikean lisäkiveksen. Kiveksen lymfooma on yleinen yli 50-vuotiailla potilailla, joten potilaan ikä voi auttaa erotusdiagnostiikassa.
Keltarauhaskasvain on erittäin pahanlaatuinen kasvain, joka saa alkunsa endodermistä. Kasvaimilla on T1WI- ja T2WI-kuvauksessa sekasignaalit, sillä ne koostuvat lukuisista morfologisista kuvioista, mukaan lukien mikrokystinen, rauhasmainen, endodermiaalinen sinusmainen ja myksomaalinen, joihin liittyy hemorragista ja kystistä rappeutumista. Septa on T2WI:ssä hypointensiivinen, ja se vahvistuu merkittävästi kontrastin antamisen jälkeen. Keltarauhaskasvaimet voidaan erottaa seminoomista magneettikuvauksessa, koska septat näyttävät epäsäännöllisiltä ja niiden paksuus vaihtelee.
Tutkimuksessamme Leydigin solukasvain näkyi sekasignaalina T1WI:ssä ja hypointensiivisenä signaalina T2WI:ssä, mikä todennäköisesti johtui kasvaimen verenvuodosta. Tässä tapauksessa havaittiin merkittävää ja jatkuvaa tehostumista kontrastin antamisen jälkeen, mikä on yhdenmukaista julkaistun kirjallisuuden kanssa.
MRI-löydösten lisäksi raportoimme tässä tutkimuksessa mukana olleiden kiveskasvainten immunohistokemialliset ominaisuudet. NSGCT:ssä alfafetoproteiinin (AFP) kohoamista havaittiin keltarauhaskasvaimessa ja MGCT:ssä, mutta vain hyvin harvoissa teratoomissa, ja lisääntynyttä ihmisen koriongonadotropiinia (β-HCG) havaittiin koriokarsinoomissa. Seminoomissa AFP-pitoisuudet olivat kaikissa tapauksissa normaalialueella (normaali 0- ng/ml), ja β-HCG oli koholla yhdessä tapauksessa. Nämä tiedot viittaavat siihen, että AFP:n ja β-HCG:n kohoaminen keltarauhaskasvaimessa, MGCT:ssä ja alkiokarsinoomassa voi olla hyödyllistä seminooman erotusdiagnostiikassa ennen leikkausta.
Tässä tutkimuksessa kahdelle seminoomatapaukselle ja kolmelle NSGCT-tapaukselle kehittyi nivustaipeen imusolmuke- ja vatsakalvon takaosan imusolmukemetastaaseja. Aiemmat raportit viittaavat siihen, että kaikissa NSGCT:ssä paitsi koriokarsinoomassa esiintyy varhaisia etäpesäkkeitä retroperitoneaalisiin imusolmukkeisiin, ja arviolta 30 %:lla I-vaiheen NSGCT:stä on diagnoosihetkellä retroperitoneaalisiin imusolmukkeisiin liittyviä mikrometastaaseja. Nämä tiedot osoittavat, että koko vatsan tietokonetomografia (CT) olisi tehtävä, kun kivesten pahanlaatuisuus havaitaan magneettikuvauksessa. CT:n tarkkuus kiveskasvaimiin liittyvien imusolmukemetastaasien diagnosoinnissa on 89 %, joten koko vatsan alueen CT-kuvauksella on tärkeä merkitys kiveskasvainten diagnosoinnissa, ennusteessa ja seurannassa.
Tässä tutkimuksessa esiintyneiden kiveskasvainten preoperatiivisen MRI-kuvauksen mukaan seminooman erityiset diagnoosikriteerit ovat isointensiivinen signaali T1WI:ssä, hypointensiivinen signaali T2WI:ssä ja ilmeisen voimistuneiden fibrovaskulaaristen septaaliepäkkäin T2WI:ssä. Preoperatiivisen magneettikuvauksen tarkkuus seminooman diagnosoinnissa näiden kriteerien perusteella oli 95,00 % (19/20). Preoperatiivinen magneettikuvaus ei välttämättä tunnista tarkasti MGCT:tä, keltarauhaskasvaimia tai alkiokarsinoomia, joissa on hemorragista ja kystistä rappeutumista mutta ei erityisiä kudoskomponentteja, kuten rasvaa tai kuituja. Hyvänlaatuista TEC:tä ei voitu selvästi erottaa hyvänlaatuisesta kystisesta teratoomasta, koska magneettikuvauksessa ei ollut tyypillistä sipulinahka-merkkiä tai napakymppimerkkiä.
Tutkimukseen liittyi useita jäljitelmiä. Ensinnäkin kiveskasvain on harvinainen sairaus, ja näytteiden pieni määrä tässä tutkimuksessa voi johtaa puolueellisiin tuloksiin. Toiseksi T2WI:n hypointensiivisen signaalin patologista perustaa kivestautiin liittyvänä piirteenä on tutkittava tarkemmin, sillä se voi liittyä veren ja kiveksen väliseen esteeseen tai olla seurausta kiveksessä esiintyvästä infektiivisestä leesiosta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä kiveskasvainten MRI-ilmiöitä koskeva tutkimus viittaa siihen, että preoperatiivisella MRI-kuvauksella voidaan erottaa seminooma NSGCT:stä. Ehdotamme, että kivespussin preoperatiivinen magneettikuvaus on tehokas tekniikka, joka olisi otettava laajasti käyttöön kivespussin sairauksien hoidossa.